國務院發文：整合城鄉居民醫保 適當提高個人繳費比例

隨着醫療費用上漲和保障水平提高，我國醫保基金中長期支出壓力加大，居民醫療保險的鉅額財政補貼風險正逐步顯現。據媒體此前報道，2016年城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例或將上升。今天，國務院發佈的文件證實了這一説法。

據中國政府網，國務院今日發佈《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，意見提出提出整合城鎮居民醫保和新農合，農民工和靈活就業人員將參加職工基本醫療保險。

意見提出“在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。”

意見提出，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。逐步統一保障範圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。

出於對參保積極性等因素的考慮，多年來居民醫保的個人籌資標準一直以很小的幅度上升，居民醫保籌資的增長主要通過財政補貼的增加來實現，財政補貼與個人籌資的比重從最初的1∶1變成了目前的約4∶1。相對於職工醫保，目前城鎮居民醫保無論從基金收入規模看，還是從個人繳費水平角度看，“個人繳費比例不高”是一個基本事實。如2015年，城鎮居民醫保個人繳費僅為“人均不低於120元”，不僅明顯低於同期“每人380元”的政府補助標準，更遠低於按工資10%計算的職工醫保繳費水平。

有專家認為，財政補助已經佔到醫保籌資總額的四分之三左右，居民醫保存在“泛福利化”傾向，未來應逐步改變目前個人與財政籌資責任失衡的局面，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制，既符合精算平衡的原則，也有利於健全多繳多得激勵機制。

不過，提高個人繳費比例其實不是“將來進行時”，而“現在進行時”。2015年2月人社部發布《關於做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，明確逐步提高個人繳費佔整體籌資的比重，2015年居民個人繳費在2014年人均不低於90元基礎上提高30元，各級財政補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。這意味着，去年居民醫保財政補貼的增幅，已明顯低於個人繳費的增幅，兩者的差距正在縮小。

另一方面，目前我國政府財政對於社保的保障投入和支出比例遠非充足到位。數據顯示，目前整個社會保障支出僅佔我國財政支出12%，遠低於發達國家30%至50%的比例。而此前社保“十二五”規劃提出的目標是，將社保支出佔財政支出的10%提高到25%左右。據統計，2014年我國城鎮居民醫保參保人數為31451萬人，這意味着，按每人380元標準，3億多人的全部補貼也不到1200億，也不到2014年我國一般公共財政收入14萬多億的1%。

而且，我國城鎮居民醫保所保障的，主要是社會上相對弱勢的羣體（針對農村居民的新農合也是如此）。從保障對象上看，相對於職工醫保，居民醫保原本就應當更具“福利化”色彩，不能簡單説居民醫保存在“泛福利化”傾向。有鑑於此，有學者建議，即便提高居民醫保個人繳費比例具有一定的必要性，也不能簡單操切。

國務院文件全文如下：

國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見

國發〔2016〕3號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以 下簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，是推進醫藥衞生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權 益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地 方探索實踐經驗的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見。

一、總體要求與基本原則

（一）總體要求。

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和習近平總書記系列重要講話精神，落實 黨中央、國務院關於深化醫藥衞生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易後難、循序漸進的原則，從 完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國範圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更 加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

（二）基本原則。

1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保羣眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。

4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

二、整合基本制度政策

（一）統一覆蓋範圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈 活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重複參保。

（二）統一籌資政策。

堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大 病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利 用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。

完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障範圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統一醫保目錄。

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付範圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨 牀必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控 有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

（五）統一定點管理。

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的准入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點 管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的准入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的准入原則和管理辦法，並重點加強對統籌區域外的省、 市級定點醫療機構的指導與監督。

（六）統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專户，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專户管理，任何單位和個人不得擠佔挪用。

結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結餘率和累計結餘率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

三、理順管理體制

（一）整合經辦機構。

鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規範經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

（二）創新經辦管理。

完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制， 在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

四、提升服務效能

（一）提高統籌層次。

城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關係轉移 接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市、區）的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性 和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

（二）完善信息系統。

整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉 居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。

系統推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

（四）加強醫療服務監管。

完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衞生計生行政部門要加強醫療服務監管，規範醫療服務行為。

五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

（一）加強組織領導。

整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關係城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略佈局要求，充分認 識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

（二）明確工作進度和責任分工。

各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保 各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出台具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作 的統籌協調，加快推進。

各地人力資源社會保障、衞生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前後的銜接；財政部門要完善基金財 務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作；保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管；發展改革部門要將 城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃；編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用；醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗 總結和推廣工作。

（三）做好宣傳工作。

要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

國務院

2016年1月3日

（此件公開發布）