田吉順：王牌科室中罕見病孕產婦不幸身亡，醫生責任有多大？
【14日，網上傳出中科院理化所發表的一則公函，要求北京大學第三醫院對該所青年科技骨幹楊冰離世原因作出調查。據傳，楊冰離世是因為長時間沒有醫生到場救治，不過，也有説法指出是因為高危重症產婦不聽醫院建議，釀成悲劇。婦科醫生田吉順撰文解釋，醫生在這個事件中責任有多大。本文原載於知乎日報，經作者授權觀察者網發佈。】
1月14日，網上傳出中科院理化所發表的一則公函，要求北京大學第三醫院對該所青年科技骨幹楊冰離世原因作出調查。又是一個孕產婦死亡，我從頭到尾看了家屬的“申訴書”以及北醫三院的聲明。就現有資料來看，給整個事件定性還為時尚早，整個醫療處置過程只有家屬“申訴書”的相關內容，而沒有原始資料。所以，事件定性，應該有待第三方醫療鑑定機構判斷。所以我現在的判斷，只能是就現有資料基礎上的。
從現有資料來看，這起孕產婦死亡原因，應該是慢性高血壓合併重度子癇前期的基礎上，同時合併有主動脈夾層破裂，導致死亡的直接原因應該是主動脈夾層破裂。
先解釋一下這都是些什麼疾病。
慢性高血壓合併重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病中的一類。妊娠期高血壓疾病，顧名思義，就是懷孕的時候血壓高，這是一個疾病羣，包含很多種疾病。這個疾病羣的特點是，發病率高，結果嚴重。包括中國在內，不少國家和地區導致孕產婦死亡病因排序中，妊娠期高血壓疾病都是在前五位的。
慢性高血壓合併重度子癇前期，就是孕婦在懷孕之前就已經有高血壓疾病了，然後這次懷孕過程中，高血壓疾病進一步進展，到達重度子癇前期的程度。
那麼本來就有高血壓的女性，是不是就不能懷孕了呢？當然不是。雖然風險升高，但是在當高血壓情況控制理想，孕期進行監測和干預的情況下，是可以懷孕的。所以，有評論説這個孕婦就不該懷孕的説法，屬馬後炮或誅心之論。如果孕期血壓控制良好，沒有靶臟器受損的話，是可以懷孕的——當然，這個懷孕是有代價的，需要冒一定風險，如果選擇懷孕，就相當於是選擇了這個風險。
那麼什麼是重度子癇前期呢？根據最新版疾病指南，會有下面的任意一種症狀：
（1）血壓持續升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；
（2）持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現；
（3）持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；
（4）肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平升高；
（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；
（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；
（7）血液系統異常：血小板計數呈持續性下降並低於100×109/L；微血管內溶血[表現有貧血、黃疸或血乳酸脱氫酶（LDH）水平升高]；
（8）心功能衰竭；
（9）肺水腫；
（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等。
簡單來説，就是高血壓疾病同時累及到身體其他重要臟器的損傷了，比如心、肝、肺、腎、神經。所以，既然這個孕婦診斷了重度子癇前期，那麼她的病情一定至少有上面的一種情況了。所以在家屬“申訴書”中所説的“住院時一直狀況都很好”，這裏是存疑的。
可以説，慢性高血壓合併重度子癇前期，這絕對是重症疾病。對於這種疾病的治療方法，要想徹底好起來，只有終止妊娠一條路。但考慮到這位孕婦懷孕不易，孩子特別珍貴，從26周開始住院監測治療延長孕周，應該也是符合醫療原則的——當然，這同樣也要冒風險。
關於家屬質疑的“硫酸鎂”問題。這是重度子癇前期解除血管痙攣的一線用藥，全世界所有產科指南和教科書均是如此。而且從家屬描述的硫酸鎂用法來看，也是符合醫療原則的。所以，家屬質疑醫生用了副作用這麼大的藥，這個質疑應該是不成立的。可以説，如果不用硫酸鎂，估計患者更早就出事情了。
再説主動脈夾層。這個毛病和妊娠期高血壓疾病是兩個獨立的毛病，就是説，在妊娠期高血壓疾病的患者身上，並不是都要出現主動脈夾層；主動脈夾層的高危因素，更多的是馬凡氏綜合徵這樣的遺傳疾病。另外還有重要的一點，主動脈夾層合併妊娠的發病率非常低。
根據2015年英國的數據，它的發病率在0.74/10萬到1.52/10萬——不要説萬分之一了，恐怕連十萬分之一都不到呢。同樣是2015年統計的2003年到2011年全英格蘭的數據，主動脈夾層住院期間致死率7.2%，出院後42天內致死率17.4%，1年內致死率17.4%，加起來差不多40%多的致死率。而像這位孕婦這樣的夾層破裂的情況，致死率更高，雖然沒有直接數據，但是荷蘭曾經統計全國動脈夾層破裂死亡率，是0.74/10萬，再結合發病率看一下……雖然統計樣本不同，但是高致死率是肯定的。
對於妊娠合併主動脈夾層破裂，還有一個重要問題，就是高漏診率。荷蘭的統計數據是，56%的病例漏診或處置不當，這裏的處置不當，包括沒有做必要的檢查和治療。
那麼問題就來了，這次事件當中，北醫三院的醫生存在“處置不當”嗎？我認為存在，因為我是事後諸葛亮，我已經知道答案了，返回頭來審視整個事件，確實沒有做最關鍵的檢查——血管造影，這確實應該算是“處置不當”。但是，我認為這種“處置不當”，是任何一個醫生都逃不掉的。
且不説國外56%的統計數據，超過一半的情況下，醫生都是會漏診或者處置不當的；就這個孕婦來看，她除了這個十萬分之一發病率的罕見疾病之外，還有一個常見的嚴重併發症——重度子癇前期——作為一個重要的干擾因素。
醫生診斷時有個原則，叫做“一元論”原則。也就是説患者的各種臨牀表現，應該儘可能的用一種疾病去解釋，而不是簡單的“頭痛醫頭腳痛醫腳”。所以，醫生的注意力已經被重度子癇前期這個要命的併發症吸引過去了，哪裏想到她同時還有另一個發病率只有十萬分之一的致命疾病呢？而最終奪取她生命的，恰恰就是這個疾病。這確實是一個遺憾。而要讓醫生在如此情況下，要想“處置得當”，實在是神一級的要求了。
即便醫療條件再完善，懷孕仍然是一件有風險的事
比如從“申訴書”的內容來看，這位患者的表現，其實只是在使用硫酸鎂的過程中，發生了胸悶不適。這其實是比較多見的表現，醫生的常規思路應該是排除鎂中毒、心衰肺水腫、肺栓塞、胎盤早剝等嚴重致命的併發症。所以在北醫三院聲明中説的“系列檢查”，我想應該就是針對這些致命情況的。但是很遺憾，這位患者出現的是一種極罕見的情況（十萬分之一），估計那些系列檢查的結果，並不能支持當時診斷，所以醫生沒有進一步處理的依據，也就只好等待觀察了。
但是在患者和家屬看來，這就是醫生的不作為了，醫生並沒有表現出努力對症處理的“姿態”來。而在醫生看來，雖然患者有症狀不適，但是當時的檢查結果，並沒有證據顯示有致命威脅，那醫生能做的，也只能是靜觀其變——直到情況急轉直下，主動脈夾層突發破裂。這種事情一旦發生，肯定是措手不及，回天乏術了。
所以，如果問這個事件醫生的處理完全沒問題嗎？確實是有問題的，患者的疾病沒有診斷出來，漏診了啊。但是這個漏診，我認為是不可避免的，也就是説再換另外的醫生來，在不知道結局的情況下，這個事情再來一次的話，結局不會有什麼改變。因為這位患者同時有兩種嚴重併發症，而且其中一種極其罕見，發病急遽，所以醫生在判斷的時候，很容易被迷惑，只能坐等觀察疾病進展，而等到出現問題也就來不及了。
至於家屬後續的反應，在痛失至親的情況下，心情可以理解，也很值得同情，但是對於醫院的醫鬧行為，應該給與嚴厲打擊。
懷孕生孩子從來就不是一件絕對安全的事。中國的孕產婦死亡率23.2/10萬，這個死亡率是客觀存在的，就算再努力，每年也總會有女性因為懷孕生孩子而死去。總不能每有一個孕產婦死亡，醫院就要經歷一次打砸，醫生就要經歷一次暴力襲擊吧。醫生的醫療行為需要規範，醫生應該為孕產婦的健康盡責，但同時，這個孕產婦死亡的風險，不應該讓醫生去承擔，醫院的秩序、醫生的人身安全應該得到保護。
所以，如果發生孕產婦死亡怎麼辦？其實各個地區對於這種事件都非常重視，每個地區定期都有相關的第三方鑑定討論，釐清時間脈絡，明確醫生責任。而且，醫學上也都有一種傳統，就是如果發生了出乎意料的不良結局，醫生會把這次的病例整理清楚，發表出來，以供同行借鑑。
醫學的發展，也確實是通過這樣一個個患者鮮活的生命換來的，雖然慘重了些，但也無可奈何；但是如果還要再加上醫生的身心傷害，這恐怕就要讓人寒心了。至於中科院理化技術研究所的那份公函，我覺得是在搞笑：他們的意思是，如果一個人工作努力成績出色的話，那麼她的健康問題就必須由醫生來承擔後果嗎？
針對評論有幾點有必要解釋一下：
1. 血壓控制有沒有問題？發生夾層，收縮壓奔200+去了，這也是讓醫生難以判斷的地方，因為產科如果收縮壓持續200以上，肯定是要終止妊娠了。收縮壓160以上要用降壓藥，包括靜脈用藥，如果控制不理想，儘早終止妊娠。從患者住院時間來看，治療了這麼久，而且家屬“申訴書”也沒有質疑血壓太高，還説“狀況很好”，所以我認為血壓應該控制良好的。這也更難讓醫生去考慮如此罕見的動脈夾層。
2. 關於血管造影。動脈夾層可以做B超或者磁共振，但是最理想的檢查還是血管造影。懷孕不是血管造影的絕對禁忌，在有必要的情況下，權衡利弊，詳盡告知的情況下，也可以做。這點造影劑的影響，遠沒有你想象的那麼大。至於患者和家屬會不會同意，這是另外一件事。發現問題、採取措施，這是醫生要做的，所以醫生要建議患者做這項檢查，這是醫生的義務，患者不同意，那是患者的事，不能因為患者可能不同意，醫生就不去建議了。所以説，這裏是屬於醫生的“處置不當”，只不過如前所述，這個“處置不當”實在是無法避免。