鄧鉑鋆：今天的掛號難，正是曾經你要的就診自由

“全國病人上北京”、“全國病人擠協和”的俗語，在我國醫療界由來已久。這一俗語，形象地表現了在優質醫療資源稀缺的我國，廣大人民羣眾對優質醫療資源的渴求。近日，一位青年病人家屬在中國中醫科學院廣安門醫院怒罵“號販子”的視頻在媒體上熱播，激起了人們對大醫院由來已久的“看病難”問題的關注。

女子怒斥號販子，引發全國討論

眾説“號販子”治理

對於解決“號販子”犯罪團伙的禍害，社會各界眾説紛紜。

有人提出市場經濟萬能：均衡價格理論下，自由的價格調整可以帶來供求平衡。任何商品定價太便宜，便宜到低於成本，肯定供不應求；漲價，需要的人就少了。就像感冒這種小病，如果也要找專家，就會造成“小病大治”。300元一個的專家號一號難求，以至於“號販子”能把價格炒到4500元，説明這個專家號本來就該值4500元，專家也可以真正服務需要他的重病人。與其讓現在的定價便宜了“號販子”，不如直接把官方價格漲到4500元，回報專家的辛苦。

有人提出加強管制：“號販子”肆虐，肯定是醫院管理不嚴。應該加強管理，把治理“號販子”跟領導的帽子、保安的飯碗掛鈎。現在“號販子”被抓，按照擾亂公共秩序罪，才拘留5天，罰款500元。跟一個專家號價格暴增15倍的利潤相比，根本沒有威懾力。應該判處“號販子”擾亂市場罪，增加犯罪成本，讓他們知難而退。

有人提出挖潛增效：物以稀為貴，專家號被熱炒，還不是因為號源太少，太多病人無法及時看病，這才催生了“號販子”的醜惡行徑。應該讓醫生們加班加點滿足病人需求。病人來到醫院，醫院就有責任滿足他們的求醫需要。人命關天，容不得半點懈怠？！至於怎麼具體挖潛增效，那是醫院自己的事情。反正是人命關天，容不得半點懈怠！

那麼，根治“號販子”，真的那麼容易麼？

重返叢林時代的醫療現場

中國優質醫療本身就存在剛性缺口。“全國病人上北京”的俗語，背後是北京市一年7000萬人次的外地病人就診量。外地病人目前佔據了全市總就診人數的三分之一，並且主要集中在幾家知名醫院。北京優質醫療資源的缺口是剛性缺口，不管你排排隊分果果怎麼分，總會有人分不到。人都覺得自己和自己親人的生命是最重要的。病情如何？幾時能得到醫治？治療效果如何？在異鄉的一切都是未知數。幾天下來，焦慮心情可以戰勝禮法道德，戰勝同病相憐的含情脈脈，很多人重新拾起了蠻荒時代的叢林法則。

醫院就是這樣一個藉由求生欲的宣泄口，充分暴露人性自私的地方。為了稀缺的醫療資源，有人會拼出老命用時間排隊，有人會尋找竅門用錢排隊，有人會任性用刷臉排隊。人的自私性會讓插隊手段層出不窮，有關部門憑藉道義責任的軟性約束採取措施，只能增加插隊的成本，不會杜絕插隊。從進入醫院的第一天起，為了讓自己的生命享受更高的優先級，各種插隊層出不窮。末了，治療效果不理想，叢林法則繼續做主，誰家兒子生的多誰有理，當一回醫鬧，改善一下未來生活條件。別的國家用“白色巨塔”象徵頂級醫院的權威和孤高，我們國家頂級醫院卻是實施叢林法則，眾人努力爭搶來一絲利益的白色叢林。和在叢林中一樣，一切為了生存。

為了生存而鬥爭，掛號就是這樣的激烈。

“號販子”，白色叢林特殊的物種

“號販子”為掛號鬥爭而生，跟“白色叢林”這個生態系統密切相關。它本身不創造價值，只是依附在“叢林”中其他物種身上竊取營養。近年來，醫療環境加大了對“號販子”的打擊，它的生存空間是趨小的，但是犯罪的手段卻進化地更加刁鑽了。

北京各大醫院經過多年的實名就診和信息化預約的建設，多數知名醫院正常放號，“號販子”已經很難插手了。現在找“號販子”，主要是買專家“加號”，對正常的掛號影響不大。“加號”是計劃外生產，取決於醫生有限的“計劃外”精力。但是，“號販子”通過裏應外合，卻有手段利用醫生的善良，獲取“加號”：

有老者出馬給醫生磕頭，説是給小孫子看病，加號到手，轉眼進來一個老太太。專家面有愠色，病人家屬倒是誠實，説大廳裏一個大爺3000元賣她的。有拉着拉桿箱闖入診室，説自己遠道慕名而來，懇請專家照顧。專家觀察入微，發現這個拉桿箱其實是空的。有勾結醫院工作人員，讓工作人員前往專家面前“刷臉”，請專家照顧子虛烏有的老家親戚……難怪涉及的專家們怨聲在道，“老子看病勞神費心還被人玩弄感情，錢還讓狗賺了。”

一方面“號販子”褻瀆專家的人性，另一方面，“號販子”利用患者的無知。以北京市為例，通過銀聯、網絡、114電話預約平台、醫院APP等等方式，很多熱門專家號都能預約，雖然有時等候時間較長。但是這種有計劃的等，比起全家沒着沒落的等在人生地不熟的北京，境遇要好上許多。“號販子”就是利用外地病人對預約渠道的無知，進行犯罪。

醫院管理制度對打擊“號販子”至關重要。一位熟悉北京各大醫院運作的罕見病病人家屬這樣説：此次事件涉及的廣安門醫院，有一系列中藥驗方，專門針對別的醫院判了“死刑”的病人，效果如何不評價。這類病人，本身就是最盲目的一批，看病一分鐘、一秒鐘也不願意等。然後廣安門醫院的預約系統，據他的體驗，比不上協和、同仁等醫院。所以廣安門醫院能發生這樣的事件，他並不意外。

排他性的稀缺資源，是黃牛黨們的天然土壤。“號販子”有利可圖到一定程度，甚至會像廣安門醫院視頻中的女青年控訴的那樣，暴力左右供應，形成黑市，真正讓掛號變成戰鬥。只要稀缺性存在，“號販子”就一直會有生存空間。那麼，我們能否給予“白色叢林”秩序，通過分配手段，調節優勢醫療資源的稀缺？

盲目就醫，裹脅在洪流中的水滴

很難。

“去北京”對於全國各地的重病患者來説，就好像生命狂瀾中的燈塔，令人為之拼盡全力。然而，相當數量病人寄託着的生命希望，更多像是一場被感情和盲從綁架的隨波逐流。這一無序的洪流，變本加厲的重擊着不堪重負的知名醫院，加劇了優質醫療資源的稀缺性。

病人的盲目性是顯見的：北京一年7000萬人次的外地就診病人，再加上陪同家屬，是一個規模數億的龐大人羣。但是，我們卻並沒有強烈感受到他們的存在。這是由於許多進京就醫人員，到了北京也不知道該去哪家醫院、找哪位醫生，於是盲目地輾轉多家醫院。因為流程問題，在一家醫院要看多次門診，才能完善相應的檢查，一個病人就創造了多次就診記錄。這樣一來，每年7000萬就診人次相對的病人羣體規模就縮小了，現實中才不會出現一座西客站都運不完的病號。

這一現象的背後，是全國各地知名大醫院的外地就診病人，相當數量是盲目就醫。相當數量的病人，都是本地可以處理的。腫瘤放化療等受益於治療規範化水平的提高，在省一級醫院都一個治法的惡性疾病診療在這方面尤其明顯。相當數量的病人，在進入終末期後在哪裏都是治不好的。但是因為病人及家屬的心理脆弱，非要在當地能治療的病人去北京追求更高水平的醫療；非要看看大醫院有沒有救命仙丹，名專家會不會吐還魂仙氣。若世上沒有奇蹟，那便有更深的傷痛。

信任危機

越來越多的病人湧向北京，根源並不是基層醫療水平的持續渙散，而是廣大羣眾出於各種理由，失衡的配比對不同醫療機構的信任。

眾望難堪的協和醫院：

微博名人“急診女超人於鶯”就曾經多次指出，北京協和醫院急診科收治的病人當中，有身患協和醫院無法收治的傳染病卻硬要“賴”在協和，因為迷信協和的權威性，覺得協和可以包攬一切；有的晚期腫瘤病人已經沒有積極治療的可能，全家人卻對此一無所知，還是要進京碰運氣。還有終末期的病人，因為我國相關事業的不足，沒有收容機構，被老家的多家醫院踢皮球，最後病人家屬心一橫，帶着病人千里奔赴協和，尋求最後一線希望。結果進了急診室，病人認出前來迎接他的醫生正是在協和醫院進修學習的老家醫生，當場號啕大哭。

醫患還是那個醫患，信任卻不再是當年的信任：

本地有一位執業多年的外科醫生，醫德、醫術一流。他回憶到，他在舊的診療體系沒有動搖，進京看病需要轉診手續，否則連號都掛不上的時候，他一共為三位病人開具了正規的進京治療轉院手續。至今他仍然對這三位病人的特殊病情記憶猶新。當時他還是一個水平不成熟的小醫生。現在，院長和科主任都喊他老師了，他的病人輾轉到北京的反而多了，而且都是自作主張。由於醫鬧橫行，醫療環境持續惡化，醫患雙方的信任降到冰點。去北京既是病人對基層醫療缺乏信任的行動，把病人推諉到北京也成為基層醫療機構常見的避險方案。

“進京看病，專治不服”。北京成為了考驗病人和家屬心性的煉獄。

北京抓捕號販子

“就診自由”邊界

小病找專家，全國病人一擁進京，是我國“就診自由”毫無約束的表現。根據國家深化醫改的部署，今後強制基層首診、分級診療會重出江湖。想要社保報銷，想獲得相對較好的就診優先級，想支付相對實惠的醫療價格，就要聽專業醫生為病人選擇是否要到外地大醫院看病，去了以後找哪位醫生。這樣做的好處是可以避免盲目就醫，壞處是增加權力尋租，在醫患關係緊張的情況下加劇醫患矛盾。

這樣的安排，並不是創新，而是“王政復古”。舊的劃區醫療體系，民眾看病是要受到轉診制度、分級分區醫療限制的，大醫院不能説去就去。三年自然災害，某縣的普通民警，得了肺結核要死了，藉着家人去世的刺激，給中央寫信反應當地的饑荒問題。各級領導來了解情況，一來二去，他順便提提個人要求，打破了劃區醫療的規矩，把他接到大城市青島的結核病院治療。多年後，他病癒見到縣醫院的人，對方還以為見了鬼，因為那一批病人都死了。

北京協和醫院的老門診樓，70年代設計的時候，按照日門診量2000人次設計，就是沒有想到協和醫院今天要面臨一萬人次的日門診量。四十年過去了，中國的人口漲了三成，北京協和醫院的日門診量漲了五倍，其中有相當數量的病人，按照當初的醫療制度，是沒有機會去協和醫院就診的。當年國家負擔醫療成本的大頭，百姓就沒有就診自由。去哪裏看病，什麼治療強度，都是有規矩的。

上次舊的醫療制度瓦解的時候，當時羣眾反響不大，因為是拿免費換了就診自由，終於可以自由的選擇好醫院了。

自由不免費，自由終有限

説來可笑，全國人民詬病的“看病難”，重要成因是不限制民眾湧入大醫院的就診自由。不加限制的就診自由，則是20世紀80年代末以來，醫改工作採取的部分市場化手段。各級醫院出於趨利性，廢除轉診制度，爭相搶客。大醫院水平高，自然就把市場都搶走了，客觀上讓相當數量的民眾獲得了高水平的醫療，人們形成了人人都可以追求最好醫療的意識。但是大醫院的運轉成本也高，小病也要大治，小病也要花許多錢，加劇了醫療成本的攀升。重建分級診療，本質是限制病人盲目追求最好的醫療條件，避免資源浪費。

無限的就診自由曾經帶來了美好的情景。只要付出努力，99%的中國人口可以享受同質的醫療。新農合病人跟中央部委的司局級幹部一起擠在北京某所市屬醫院的走廊上排隊，這種醫療公平可謂我們這個時代的“中國夢”。既然高水平醫療人人都有資格取得的必須品，那麼人們就會為了享受這種“天經地義”想出各種辦法，有合法的辦法，也有非法的辦法。有完全靠自己的辦法，也有依靠社會獻愛心的辦法。之前，北京一個低保户偽造票據在衞生部北京醫院透析。衞生部北京醫院，這正是當年偉人怒斥“城市老爺醫院”的地方。國家最高領導層和沒錢治療的窮人在同一家醫院看病，中國的醫療公平性可見一斑。

但是，這樣的公平與自由是不可持續的。國家舉辦並給予社保支持的非盈利性公立醫療體系，根據經濟學原理，無法應付它的廉價招致的濫用。越來越多盲目湧入的病人已經導致頂級醫療機構進入優化自身資源配置也難以克服的失代償期，就在筆者完稿期間，央視新聞聯播報道了上海頂級醫院兒科的排隊長龍。稀缺的進一步擴大，必將讓號販子戰勝技術手段帶來的高成本，捲土重來，掛號鬥爭也面臨着軍備競賽。

“號販子”永生？

由於優質醫療資源剛性缺口的存在，處理了黃牛，還會有其他的插隊方式。如何儘量解決這個問題？

筆者認為，應該實行雙向轉診，基層首診，所有病人都應該在基層醫院首診，根據醫生判斷的病情，進行處理或轉院安排。或許有一天，大醫院會取消現場掛號，所有病人都是憑轉診書預約來的電腦排號。不管等幾天，在家等到臨近再去醫院，病人家庭不用長時間漂泊在外，方便不少。病人要是真覺得自己的命比其他病人值錢，那就別耗在政府供應的基本醫療機構了。花錢看特需，市場化運作，用錢排隊，錢直接給醫院。

分級診療最大的難題是機構和地域間的醫療差距。提高基層的醫療水平，自然能減少病人跨省長距離轉診的人數。通過建立結果互認的第三方檢驗、病理、影像中心，讓長距離轉診病人不必在目標醫院再重新做檢查，可以減少麻煩。但是，我國各級醫療機構之間的水平差距太大，彌合差距的路很漫長。有的名醫要求CT室利用CT的某個小功能拍一張特殊的片子，在他供職的醫院可以輕鬆做到。但是基層醫院買了同一款CT，卻因為經驗問題，根本沒法理解名醫是什麼意思。中國各級醫院在臨牀經驗和臨牀思維的差距是全方位的，醫、護、藥、檢、放，將來都需要規範化培訓。但是這樣做的成本，受制於我國的經濟基礎。

於是，還要靠已經進入失代償的大醫院繼續挖潛增效。川大華西醫院的做法就很好，儘量讓盲目就診的外地病人，或者是目的性明顯，就是為了做某項當地做不了的檢查然後請某專家看結果的病人，先讓小醫生們首診，完善相關檢查，再去找那個要排隊等的大醫生。這樣做，大醫生的隊，病人們至少能少排一次。

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