鄧鉑鋆：兒科不是“小兒科”，靠誰來救？

近日，央視新聞頻道連續多天推出的《新春走基層：小兒科無小事》節目，持續關注了兒科掛號難、住院難、兒科醫生工作強度大的現狀。節目播出後不僅引起了廣泛的社會共鳴，也引發了衞生計生部門的高度關注，衞計委隨後印發了《關於做好季節性疾病高發期兒科醫療服務工作的通知》。

藏不住的危機

兒科的季節性疾病高發，早已年復一年的存在。城鄉三級醫療服務體系的基層部分，基層的兒科專業大批的功能性滅絕，大量得益於社會發展，終於有了點錢的中下層民眾只得帶着孩子進城看病，讓一家家城市大醫院的兒科爆滿。

以某省為例，2009年，該省因為壯勞力普遍進城打工、長期漠視農村環境，以及留守老人正常的腦力退化、忽視兒童身體狀況的現象，造成了大規模的手足口病疫情爆發，大量兒童患病和死亡。該省當機立斷，除了層級落實責任，讓村支書領着留守人員打掃環境衞生，還規定縣以下的醫療機構和醫生不得收治、留觀五歲以下發熱兒童，否則吊銷執照。這個手段從客觀上憑藉上級醫院的規範化治療，挽救了大量兒童的生命。但是，也讓鄉親們多少感受到“基層醫生不靠譜，看不了兒童”的官方背書。同時，嚴格的執照吊銷規定加劇了基層兒科的畏難情緒，促使基層兒科萎縮。

於是，農村兒童不管大病小病，統統去縣城，縣城看不了，去地級市、省城。同樣由於缺乏投入和信任，類似模式的基層兒科萎縮蔓延到縣城、地級市，普遍存在於全國各省。遠離某省的南京，一位家長自嘲説自家的孩子就是在南京市兒童醫院看病時學會了安徽話。顯然，跟生於斯、長於斯、熟悉各種情況，逼急了還能託關係、走後門的市民相比，那些不遠百里、千里，由家長陪診的基層患兒，家庭經濟負擔和各種周折更深重。

當季節性兒科危機被大城市的居民經年在微博、朋友圈熱議，終於進入中央媒體新聞採編人員的視野，引起早已深受其苦的大城市兒童家長一片嗚呼哀哉的時候，此時大城市的頂級兒科已經不堪重負進入失代償期。大醫院憑藉自身努力調配資源，難以應對如此之多的患兒。

兒科門診看病難，不僅是家長的痛，也是醫院的痛

衞計委的挖潛增效

中國每千名兒童僅擁有0.43名醫生，是成人的五分之一，比發達國家不知道少多少。近五年來，中國兒科醫生人數不增反降，流失了5%。由於兒科醫生的硬性缺口，每一個兒童季節性疾病高發期，都是中國兒科體系的壓力測試。進入2015年下半年，衞計委開始了行動。

1. 降分錄取

2015年7月28日，衞計委頒發文件，為執業醫師考試考取院前急救、兒科崗位的考生設置加分考試。如果考生未通過全國統一考試，但通過加分才達到了合格線，那麼其執業資格將僅限定在院前急救、兒科崗位。實質上，對急救和兒科兩個專業進行降分錄取。

兒科面臨人才流失，相當數量的醫學生進入兒科，僅是因為調劑。在此情況下，很多兒科醫生都面臨着職業自豪感和尊嚴的尷尬。衞計委的降分措施，又為兒科醫生貼上了一紙歧視標籤。同時，為了應對高校擴招帶來的醫學生素質下降，執業醫師考試高達8成的淘汰率，本身有一定的把關作用。衞計委的本意可能是發掘一些“補天無用”的人才投身兒科，但是降分錄取既影響了兒科醫生的名聲，降低了高分考生的報考意願，又影響了兒科醫生的素質，無疑飲鴆止渴。

2. “兒科不夠，內科湊”

降分搬來的救兵還沒到位，新一輪兒童季節性疾病高峯已經來了。這一次，兒科危機暴露無遺。歲末年初，中山大學第三醫院、廣中醫附二院、上海九院……一所所地處經濟發達的大城市，承擔了人才培養任務，理應不缺少人手的馳名高校附屬醫院，由於醫生流失，紛紛關停和計劃關停兒科急診。於是，衞計委《關於做好季節性疾病高發期兒科醫療服務工作的通知》在強調兒科不得停診的同時，提出：“兒科醫務人員不足時，可以對高年資內科醫務人員進行專業培訓，充實兒科醫療力量。”

對此，醫療界也是一片譁然，反對的聲音為主。

有搬出法律做擋箭牌的：《中華人民共和國執業醫師法》第十四條：“醫師經註冊後，可以在醫療、預防、保健機構中按照註冊的執業地點、執業類別、執業範圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師註冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。”超範圍行醫是非法行醫，為避免法律漏洞，衞計委須報請全國人大常委會，修訂並審議通過新的《執業醫師法》。

有提出技術不可行的：兒童不等於“小”大人。高年資內科醫生畢業多年，兒科知識淡忘，臨牀思維固化。面對病理、化驗指標和用藥規範及禁忌千差萬別，跟成人相比幾乎是另一種生物的兒童，有心無力。

“非典”時期，國家有大批調動不對口專業的醫生救治“非典”病人的安排。一名對口專業醫生帶領兩個不對口醫生負責一名病人，出了問題有國家撐腰。火車、飛機等長途交通工具上出現急病病人，非對口專業醫生可以在執業地點之外出手相助，這是繼續醫學教育考試《醫學倫理學》考題的標準答案。但是，從一年一度演變為“新常態”的兒科危機，用百年不遇的突發事件處理方式湊合，可行麼？

兒科危機的系統性原因

一位老工程師指出，對待問題，應該“看它是偶然出現的問題呢，還是由於疏忽或是生產線上的系統性錯誤而造成的問題”，分門別類進行處理。兒科危機的系統性問題有三：

1. 醫護人員經濟回報少

説實話，有關部門高度重視兒科事業，至少高度重視以大城市兒科爆滿為表現的兒科危機。北京兒童醫院爆滿，新院區完工規模擴大一倍。北京兒研所爆滿，新院區完工規模擴大兩倍。北大醫院婦兒中心爆滿，新院區完工兒科規模擴大兩倍。兒童腫瘤病人暴增，當年温家寶總理就火車站救濟白血病患兒接受記者採訪時説，他一直在推進的北京市兒童醫院腫瘤中心，從2003年開始推進，終於在他卸任後動工了。新聞聯播“兒科無小事”報道提到兒科危機重災區——上海新華醫院，小兒外科中心大樓加緊推進。各地醫院蓋大樓，項目書跟兒科沾邊就好批准。缺醫院蓋醫院，缺醫生降低兒科醫生資格考試分數線，怎麼能説不重視呢？

但是，醫療行為的主體——兒科專業人士，卻沒有得到“財政補貼到磚頭，鼓勵蓋大樓”那樣的重視。衞生部原部長曾經在卸任後的一次講話中提到，現在的政府醫療投入，注重的是建設醫院的創收能力，結果政府越投入，醫院越會創收。（原衞生部部長吐槽醫改 句句都在槽點上）

兒科是一個創收能力有限的窮專業。根據中國主流的政府醫療定價形成的經營模式，中國多數醫院賺的不是診療費這樣的專業知識和勞務報酬，而是銷售提成。兒科病人根據公斤體重決定的用藥量少，可以賣的檢查和化驗少，所以收入也少。綜合性三甲醫院日均住院費2000元左右，兒內科如果沒有NICU、PICU和血液、神經、先天性心臟病等專業，也就是400-600元上下，直接影響醫護人員收入。本地小兒外科因為政府限價多年不變，住院費一萬元以上的大手術普遍虧損，多做多賠，只有包皮和疝氣之類有收入。儘管多數綜合性醫院出於行政命令或是追求社會效益的公益心，都給予兒科適度的傾斜政策，但兒科醫生的收入還是偏低。更多數量的醫療機構，因為兒科的效益差，乾脆把兒科關了，或是故意搞得技術薄弱、半死不活，以此追求“少做少賠、不做不賠”。

2. 社會待遇傷心。

家長恣睢矯情，醫護人員的執業環境差。現在不僅僅是家長素質的問題，是一代代家長從小嬌生慣養長大極度自我中心的人生了孩子，於是出現一家子怪獸家長的問題。筆者小時候打針，家長鼓勵我“要勇敢”。我要是哭，家長就衝我發火。現在，小孩打針的時候哭鬧，有的家長鼓勵“護士把你弄痛的，你扯她的頭髮。”一針不見血，護士就有可能捱罵、捱打，更別説時刻準備為對治療效果的不理想承擔無限責任的醫生，醫護人員不逃離是不可能的。家長矯情，為了自家孩子正常的病情發展和醫療行為固有的侷限性不體諒醫護人員；個別人作惡的時候家屬們無人勸阻，袖手旁觀；整個社會是非不分的認可“孩子有病我想怎麼樣都行你們都該體諒我”……少數加害者和龐大沉默人羣，讓所有人都成為了兒科危機的受害者。

家長自我中心的社會危害不僅於此。怕耽誤孩子學習圓不了家長的中產階級夢，小孩生病白天不去醫院，放學去，佔用夜班急診的資源。這類家長疼孩子多數是“長工疼孩子”的那種疼法，落腳點在“長工”上。小孩發燒，威逼利誘幼兒園，不顧晨檢制度堅決入托，因為窮於奔命沒法照看孩子。然後一人感冒，傳染全班發燒，一起來夜班急診報到……

3. 高風險。

兒科是“啞科”，看病沒法問診患者，要從經常急的所問非所答、關心重點往往對不上醫生思路的家長那裏側面問。小兒病情來得快，病情發展迅速。在兒科，打針打不好都捱揍，病情向着大家不希望的方向發展會怎麼樣？

1991-2012年，我國5歲以下兒童死亡率逐年下降。2012年我國5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率分別為13.2‰和10.3‰，較1991年下降了78.4％和79.4％；其中2012年城市5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率分別為5.9‰和5.2‰，較1991年下降了71.8％和70.0％，2012年農村5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率分別為16.2‰和12.4‰，較1991年下降了77.2％和78.6％。兒科工作者的努力，讓家長更加不能接受不理想的治療結果，兒科訴訟和傷醫事件頻發，兒科工作日益艱難。缺少優秀人才的加盟，使得各地兒科紛紛萎縮。

一些勉力支撐的大醫院兒科，由於人才瓶頸和疲於應付就診壓力，醫護人員無力對疾病進行更深的認識、深入系統性問題，搶救危重患兒，主要依靠呼吸機等先進設備和使用免疫球蛋白、輸血等方式提供的支持手段，幫助孩子一秒又一秒的續命，試圖度過難關，正如當前的兒科。

用管理手段消滅疾病？

回到2016年1月30日衞計委《關於做好季節性疾病高發期兒科醫療服務工作的通知》。文件首先強調了通過增加兒科醫師規範化培訓規模和加大各類兒科機構的舉辦，確保增量。但是，兒科人才缺口，是因為經濟和社會待遇造成的。培養量少，是兒科無人問津的反饋。

醫學生不願意投身兒科，至少是1982年上映的電影《人到中年》裏就藉由女主角“陸文婷”的同事之口説出了，這句台詞的時代背景在60年代。1999年，因為招生萎靡，國家取消了兒科的招生代碼，各地兒科系停招。

近期，赫赫有名的上海交通大學醫學院，計劃響應羣眾呼聲，擔當社會責任，重建輝煌一時的兒科系。經調研發現，在學校資源充裕，尤其不缺人才的情況下，重建兒科系的資金缺口仍有一億左右，比多年來白養着兒科系空轉都貴，人才斷層代價昂貴。人才培養和兒科機構的增加，需要資金和時間的投入。

於是，衞計委手中只剩下管理手段了：

用二級以下醫療機構來分流患者，鼓勵在基層首診，要求大醫院把兒科病人往基層轉；各地區的衞生部門把一些分散兒科資源集中起來；大醫院去培訓基層機構，提高其兒科水平；鼓勵大醫院派員支持基層，提高羣眾信任；兒科不夠內科湊；拉社會資本為國接盤；加強對季節性疾病的宣傳，希望以此降低發病率。

不知道為何，筆者眼前浮現出似曾相識的一幕：

1. 把一地的兒科資源集中在兒童醫院。

2. 綜合性醫院的兒科順勢劣化為“小”兒科。

3. “小”兒科規模小、業務水平低。人手有缺口，也是小缺口。再大的綜合性醫院，“小”兒科只要六名小醫生分兩組輪班，就能24小時開放。不全天開放的“小”兒科，有一兩個醫生就行了。

4. 其他醫院的兒科治不了的統統轉到兒童醫院，小孩摔破頭皮需要逢針都必須轉院。到了兒童醫院，家長經歷了“我們這裏治不好，轉院吧”，怎麼忽悠都聽話，所有內科病人都打吊針都沒問題，兒科經濟效益差的問題就緩解了。

收治兒童不經濟，可以指望大醫院形成規模效益勉強維持，但不能指望小醫院發展出“麻雀雖小五臟俱全”的業務能力。北京兒童醫院的領導在接受媒體採訪時承認，目前北京兒童醫院能維持下去，主要靠業務量大。大醫院權威帶動各級醫療機構的發展，想法很好，但是不強化基層兒科，只是指望大醫院的光輝照在上邊，既失去了基層指向，又讓基層兒科成為了無根之木。形成壟斷之後的大醫院，加劇了病人的就診距離和“看病難”；醫院的巍峨大廈掩蓋了兒科資源不足的問題。但是，大醫院面對資源缺口終有撐不住的那天，正如現在我們看到的。

衞計委面對兒科危機，再次祭出“挖潛增效”的管理手段，確屬無奈。職工在大會上鬧待遇，領導最好的手段就是強調愛崗敬業、不求回報的道德經，因為這樣最省錢、最省事。當羣眾的不滿和中央的意圖通過CCTV連續播出的《新春走基層：小兒科無小事》不斷敲邊鼓，衞計委手中卻只剩下“管理手段”這張牌可打，純屬我國人均醫療投入偏低、經濟大環境導致財政增支空間有限，大的深化醫改動作牽扯太多、一時無法冒進的無奈之舉。可惜，管理手段不能消除疾病。

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