田孟：帶着腳鐐跳舞——一個村醫的故事
一、從18歲到38歲，村醫把大好青春獻給了家鄉
梁利英是蘭村鄉人，現在是蘭村鄉大池村的一名村醫，今年38歲。丈夫是大橋江鄉的，現在在縣安監局上班。公公已經去世，婆婆還在。梁利英結婚後生有兩個孩子，一個6歲，現在在縣裏的錦江小學讀書，由婆婆照顧。小的在讀幼兒園，梁醫生每天接送他上學。
梁利英的父親以前是大隊書記。1993年父親讓她去學醫。那時梁利英的興趣是學畫畫，但父親認為醫生比較吃香，不管在什麼年代，醫術都是能夠有比較穩定的保障的，所以就讓她去了漵浦縣衞校讀書。在那裏學習了3年時間以後，梁利英畢業回到了村裏衞生室行醫。由於那時還沒有結婚，本村又有一位醫生，所以她被分配到了附近的一個村，即桐古壠村衞生室上班。當時這個村人口很多，但交通不方便，醫生和老師都很缺。於是她一邊當醫生，一邊還當老師。
3年以後，她去了蘭村村衞生室。蘭村村衞生室此前是一個衞生專幹在那裏上班，姓肖。後來肖醫生不知道什麼原因出去了，於是梁醫生就去了蘭村村衞生室。兩年後，梁醫生去了通靈溪村衞生室。後來，由於大池村衞生室的劉醫生患癌症去世，村裏沒有醫生，農民看病不方便。於是大池村的村書記就找到了梁利英醫生，希望她能夠到大池村衞生室上班。由於村書記幾次來請，説自己村裏沒有醫生了，希望她能夠到村裏去，她因為抹不開面子最終答應了。2013年梁醫生來到了大池村行醫。臨行前，通靈溪村的部分老人見到梁醫生的時候都哭起來了，説“你走了我們這些老人家以後要看病可怎麼辦呢？”
從18歲到38歲，梁醫生把美好的青春獻給了家鄉的老百姓
大池村書記當時承諾儘快在村裏建設衞生室。但是一直到現在三年多都過去了，還是沒有見到動靜。梁醫生自己的辦公地點是租私人的老屋，一年的租金是2200元，全部由她自己出錢。目前，全縣有很多村都沒有村醫，成為了空白村。以蘭村鄉為例，目前正兒八經有能力行醫的只有3個人，另外還有1位是老醫生，能力上十分不足，尤其是不會操作電腦。也就是説，全鄉14個村裏面，有村衞生室的充其量只有4個村，其他的村都是空白村。
大池村有6個村民小組，共900多人。農民居住比較分散，是一種小聚居的模式。由於靠近縣城，這個村的農民到縣裏看病的情況比較普遍，所以衞生室存在病源外流。但與此同時，由於蘭村鄉的很多村都沒有衞生室，周邊幾個村的農民也有到梁醫生這裏看病，因此也有比較多的病源流入。這樣一綜合起來，梁醫生衞生室的門診量總體上還是不錯的。一般來説，每天的門診量平均是7到8人，過年過節人多的時候能夠達到20人次，這時候梁醫生就很忙很忙了。每年的門診量大概在3000-4000人次左右。平日裏，她除了接送孩子上學以外，基本上都是在衞生室裏坐診。吃住也都是在衞生室裏。雖然她在縣城也有自己的房子，但是很少回去住。她跟自己的丈夫也總是不能夠經常在一起。
二、村醫在處理農民危急重症中的作用不可忽視
之前，筆者以為村醫處理危急重症的機會應該比較小，他們處理的都是一些感冒發燒等常見的小病小痛，碰到比較緊急的情況，一般都是轉診到了上級醫療機構，所以他們在面對危急重症方面應該沒有什麼作用。但梁醫生卻告訴筆者，這種觀點是不正確的，而且也是很危險的。因為村醫其實也會經常面臨緊急情況需要處理，而且也有自己的獨特優勢。
【案例一】
早在桐古壠村工作的時候，梁醫生遇到過一個病人。他長期患病，梁醫生曾經建議過他不要喝酒。但是這個病人沒當回事，就是不聽，有一次喝酒之後不幸病發了，而且發作的厲害。當時交通不便，直接弄到縣城醫院去是沒有時間了，梁醫生只能自己先穩住病情，做一下緊急處理的工作。當時她自己也是沒有確定的療法，也因為剛剛畢業，沒有什麼工作經驗，所以就什麼法子都用上了。輸液、中醫等等療法都用，只為了能夠保住他的性命。好在最終穩定住了病人的病情。這個病人30多歲，而梁醫生自己當時也才20來歲小姑娘。但當病情穩定之後，病人去廁所的時候又不小心掉到了茅坑裏面。梁醫生又千辛萬苦把他從茅坑裏弄上來，也顧不上什麼髒和男女授受不親的閒言碎語了，直接就讓病人躺在了自己的牀上。那個時候她還沒有結婚，衞生室裏沒有病牀，只有醫生自己睡覺的那一副牀。後來病情大體穩定之後，這個病人被轉移到了中醫院，最終康復了。中醫院醫生説，要是沒有梁醫生提前穩住了病人病情，估計這個病人就沒命了。這件事讓梁醫生得到了病人家屬的衷心感謝，也讓她得到了當地老百姓的認可和信任。
村醫在處理農村危急重症中的作用不容小覷
【案例二】
村醫也有遇到風險很大的情況。有一年，一個貴州的外地人在這裏工作，生病了，來到梁醫生的衞生室。他的血壓下降很快，梁醫生覺得他可能是重症。於是就給他做了緊急處理之後，立馬讓他去了中醫院治療。因為中醫院治療他的這個病比縣人民醫院還要專業。在這裏，梁醫生主要起到了兩個十分關鍵的作用。首先是緊急處理，穩住病情，給病人爭取時間。二是幫助病人進行就醫途徑的篩選，讓他們花最少的時間、金錢和精力尋找到最合適的醫療機構進行治療，這裏面梁醫生起到的是諮詢和引導的作用，這個作用其實也是不容小視的。在很多時候。梁醫生還會親自送病人去醫院，在送去的路上對病人進行基本的護理和治療工作。這一點也是很難能可貴的。因為這個過程很有可能造成醫療糾紛。比如，遇到病人在路上去世等，但是梁醫生往往都是不顧這些了。
【案例三】
有一個婦女得了胃出血。半夜三更地到梁醫生的衞生室裏求醫。這個病其實村衞生室是很難治療的。但是由於村衞生室離農民最近，所以農民一旦得了什麼病，首先就是去衞生室裏求醫。即使自己沒有能力治療，梁醫生也還是不會拒絕他們。往往都是先進行緊急處理，等病情穩定了，就送病人去合適的醫療機構進行治療。這個婦女在梁醫生這裏住了2天才最終穩定下來，最後被送到了縣級醫院治療。
【案例四】
除了這些疾病以外，還有另外一種緊急事情也需要村醫注意。去年，大池村有一個病人得了腹瀉。他有70多歲了，患有高血壓和心臟病。他的兒子一起送到衞生室裏治療。由於是剛剛走進來，病人體徵還沒有平復，所以梁醫生就讓他坐下來休息一會兒在檢查身體。這個病人一開始還在説話，但是不到十分鐘之後就突然沒有了聲音。梁醫生一看，他已經昏過去了。於是她趕緊讓病人的兒子幫她進行搶救工作。把什麼辦法都使用上了，最終終於穩住了病情。她同時打了120電話，縣醫院在他病情穩定之後把他接走了。實際上，這個病人經常昏厥。有一次是在紅十字醫院昏倒了，還有一次是在坐三輪車的時候昏倒了。
其實，遇到這種情況，梁醫生的內心裏是比較矛盾的。一方面她比較害怕擔風險，一旦出事了，就會很麻煩。但是，在另一方面，她又覺得自己不能夠見死不救。梁醫生説，救不救是一回事，救不救得過來那是另外一回事。這兩個事情的性質是不一樣的。所以，在衞生室的時候，尤其是在病人輸液的時候，要有很高的警惕性，時刻注意病人的反應和情況，防止出現問題。比如，農村裏面還有可能因為過敏導致的突發問題。但是這個主要是跟醫生的細心程度有關係。梁醫生説她自己是比較慎重的，每次打針什麼的，都要做皮試。然後時刻注意和觀察病人在輸液和打針時候的反應，跟病人講話，讓病人講話，隨時詢問病人的感覺等等。這樣的精細化服務在大醫院是根本不可能的。但這樣卻能夠避免出現過敏等突發情況。她覺得村醫首先要學會保護自己，不要出事。
【案例五】
當然也會有疏忽的時候，主要是醫生考慮的還不夠周全導致的。比如，去年有一個老人在梁醫生這裏打針。第一天打針的時候，做了皮試，沒有什麼問題。但是在第二天打同樣的針劑時，老人突然暈倒了。梁醫生想了很久也沒有想清楚是怎麼回事。後來她才意識到，由於這個老人是坐着輸液的，體力消耗比較大，所以輸液的時候體力不支導致暈倒。
村衞生室條件不好，梁醫生只能給病人坐着輸液，因此存在隱患
這主要是因為衞生室的條件不好，沒有輸液牀，病人不能夠躺着輸液。而這個老人年紀又大了，還有高血壓，所以在輸液的時候就體力不支昏倒了。要是年輕人的話，一般都不會出現這樣的問題。於是，梁醫生對老人進行了搶救。由於事先知道老人有高血壓，所以搶救藥裏特別有了降壓藥，這樣才比較快地把病人搶救過來。要是由不知道這個病史的醫生來搶救，有可能就沒有用降壓藥，這對於老人來説，可能就會有生命危險。所以這裏不僅反映出村醫需要考慮周全的問題，還體現了村醫充分了解病人病史在搶救工作中的優越性。
三、繁瑣的公衞和壓倒一切的醫療：村醫的日常工作
村醫的工作內容主要分為兩塊，一個是公共衞生服務，還有一個是基本診療。
（1）公共衞生服務
首先看公共衞生服務工作。在湖南省，這個工作一共包括了11項具體細目。其中，①農村居民健康檔案的建立、②精神病人、③糖尿病人、④高血壓病人的隨訪這是比較常見的事務，也是很繁瑣的事務。在大池村，實際上一共有2個精神病人，2個糖尿病人，還有29個高血壓病人。但是在上報的時候，高血壓目前只上報了26個，數據還沒有更新。
基本公共衞生服務包含了11項具體內容（圖為蘭村鄉壠田村張桂蓮醫生的公衞宣傳欄）
公共衞生服務以行政村為單位進行。平時村民到村衞生室裏來看病，醫生就會順便給他們量血壓等，順帶就把公共衞生服務的事情做掉了。也有些病人會主動到衞生室裏來，請求醫生給他量一下血壓什麼的。另外，對於附近幾個村的村民，凡是到梁醫生這裏來看病的，梁醫生總是也會有意識地給他量血壓，算是對他的身體狀況進行一個瞭解。所以，其實即使沒有公共衞生服務的要求，村醫為了治病的需要也會給病人檢查身體。尤其是那些醫生本來就比較熟悉而且需要重點關注的病人，只要他來，醫生都會有意識地掌握一下他的情況。梁醫生説，醫療和預防其實是一體的，沒有必要也不可能分得那麼開。正所謂“醫中有防，防中有醫，醫防結合，預防為主”，這是基層醫務人員需要面對的現實，也是獨特優勢。
村醫看病前一般都會首先習慣性地量血壓，這樣就很容易地把公衞服務做好了
對於公共衞生服務中幾類特殊人羣的隨訪，上面要求的是每個季度搞一次，但是其實平均下來，梁醫生基本上是每個月都搞了一次。在登記的時候，一般都是登記有問題的，或者比如打了針的；對於沒有問題的，她既覺得不需要登記，也因為事情多而沒有時間登記。所以，翻看登記表裏體現出來的測量數據，其實遠遠小於她實際上給病人測量的次數。
除此之外，梁醫生還需要統計全村每年度的⑤死亡和⑥出生情況，進行登記和上報。另外，⑦還要對孕婦進行身體檢查。比如量血壓、詢問病情等。村醫做這些事情很容易。比如有一個孕婦，在家沒事就天天到村衞生室玩。大家年齡相仿，比較有話説，因此可以隨時給她檢查身體。村醫的公衞責任還有一項是要⑧通知打預防針。以前由村裏打預防針的時候，由於老百姓白天都在外幹活，沒有時間打針。所以當時梁醫生都是在晚上到村民家裏打預防針。當時這種做法得到了村裏老百姓的一致認可。大家覺得這個醫生真不錯，確確實實考慮到了老百姓的實際情況。現在，國家都是交給衞生院負責打預防針了，村醫只是負責宣傳、通知和協助。由於梁醫生對村裏比較瞭解，需要打預防針的人她一般都有電話，於是就用電話通知他們哪天來打針。打針那天，衞生院來專門的醫生，她就在邊上幫忙。衞生院的醫生一般是在白天上班時間來打預防針，而這個時候很多農民也在幹活，所以打預防針的積極性並不高，導致打預防針的覆蓋面反而沒有以前由村醫來做的覆蓋面大。
公共衞生服務考核越來越細緻繁瑣。以前公衞只有很少的要求，而且規定的也沒有現在這麼細緻。後來，公共衞生服務就要求得很細緻了，每個月都有安排，要求把工作落實。到現在，這些工作基本上都能夠落實到位了。梁醫生覺得，其實公共衞生服務沒有必要搞得這麼繁瑣。對於高血壓、糖尿病、精神病的隨訪，乃至冠心病等特殊疾病的掌握還是必要的，但是這個事情其實村醫為了治病的需要，都會自覺掌握的，腦袋裏都有一本清楚的賬。而對於像全村人的健康檔案之類的東西，其實是沒有必要也沒有多大用處，反而佔用了村醫很多的時間和精力。現在大家的健康保健意識比較強烈，一生病就會找醫生，甚至要求住院，所以可以借這樣的機會進行健康檔案的建立，不要像現在這樣專門來搞。
（2）基本診療是村醫壓倒一切的“頭等大事”
筆者以前以為，村衞生室的主要工作應該是在公共衞生服務方面，對於診療方面應該比較少了。但實際上這是一個誤解。診療其實還是佔了村醫的大部分時間和精力的。梁醫生説，考慮診療還是公共衞生服務佔比，不能僅僅看所佔用的總時間，還要看這兩項事務的重要性。對於診療來説，只要是病人上門，不管醫生在做什麼事情，都必須停下來，首先給病人看病。這説明診療在村醫這裏也是主要的工作。公共衞生服務則是放在比較零散的時間來做的。雖然可能在花費的總時間上，公共衞生服務佔的比較多，而診療佔的較少，但是不能因此就認為公共衞生服務比診療重要。恰恰相反，作為向村民提供醫療衞生服務的一線人員或最基層的機構，村衞生室的重點還是為村民提供基本的醫療服務。甚至可以説，診療是壓倒一切的。而公共衞生服務則不會專門來做。比如，就在前幾天，梁醫生正在做健康檔案，有一個病人上門。這個病人80多歲了，患有肩周炎。於是梁醫生只能放下手上的事情，給他治病為先。弄好了之後才繼續做健康檔案的事情。梁醫生認為，病人來了，就應首先以病人為先。村醫首要的任務還是給病人提供初級的治療，解除病痛，確保病人健康。
梁醫生在輸液。為村民提供基本診療服務是村醫工作中壓倒一切的頭等大事
基本診療之所以重要，還因為這關係到村醫的收入問題。現在，村衞生室的報銷政策是，每次門診報銷的起付線是10元，低於10元的由病人自己支付費用。超過10元的，給予報銷。其中沒有涉及到輸液打針的，每次的診療費報銷是5元；有輸液打針的，每次在報銷5元診療費的同時加收5元材料費，因此一共是10元。比如，一個病人看病，需要8元，低於起付線，那麼這8元就需要病人自己支付，不能刷卡報銷；而若是費用是15元，而且沒有打針輸液，那麼報銷5元，病人自己支付10元的費用。文件規定，每個人每年的門診封頂線是200元。鄉衞生院對村衞生室進行管理。這5元的診療費是村衞生室的收入。但不是純收入，因為裏面有包括治療所需要耗材，如輸液器、棉籤、碘酒、處方籤等。大池村衞生室每年的門診量按照每個月200人次來算，大概是3000多。當然也存在一些沒有登記的情況。這主要因為基本藥物制度的問題，用了非基藥不好登記上去。因此不登記的也不少。
四、想説愛你不容易：基本藥物制度對村衞生室的影響
現在國家要求村衞生室使用基本藥物。但是基藥制度不完善，很多藥進不到貨。但別人到村衞生室裏來，你沒有藥也説不過去，村醫總是要以病人的治療為主，所以也存在使用一部分非基藥的情況。比如撲爾敏和止液敏，都是比較常用的藥品，但都不是基藥。農民又需要，所以只能偷偷地用藥。
基藥制度不完善，村衞生室藥品越來越少了，村醫用藥也不方便
現在村衞生室裏面打屁股針的藥都越來越少了。但是別人到你這裏來，就相當於是信任你，你一點兒小病都治不了，對醫生的影響也不好，會影響到村醫在村民眼中的形象。有時候，還需要使用腎上腺素的，但這也是非基藥。問題是別人要是出血了怎麼辦呢？在農村幹活，哪有不出血的情況呢？出血是很常見的事情。沒有腎上腺素，出血比較大的時候就沒辦法。在農村哪有沒有外傷的？過敏也很常見，關節炎也是很常見的，但是針對這些疾病的藥品都是非基藥。這説明基藥制度還很不完善，還需要從最基層的需要上多考慮。
再比如，鈣片也是非基藥，但是病人、尤其是老人病人到大醫院或者藥房裏買的鈣片又太貴了，所以衞生室裏也只能偷偷地賣鈣片。由於沒法監管，這些鈣片的質量其實是更沒有保障了。還有一種專門治療“跳經”用的藥品，乙烯雌酚，現在也不是基藥，所以對於這些病，本來可以治療的，但是因為不是基藥所以不允許用，於是就沒法治療了。村裏的醫生“有槍沒有子彈”，造成老百姓看病和村醫治療的不方便，這是基藥制度造成的第一個問題。
第二個問題是，很多基藥基本就買不到。梁醫生説她每次勾選了很多的藥品，但多半都是拿不到的，配送不來。到後面乾脆就不進這些藥了。所以村衞生室裏的藥品越來越少，哪裏還能夠基本滿足農民的用藥需求？現在整個衞生室的藥品加起來也就70-80種，能治什麼病呢？之所以配送不來，有些是因為藥品太便宜了，還有的則是因為藥品太貴了。
村醫進要難。梁醫生有一次勾選了25種藥最終卻有近一半的要沒有配送
村醫的收入也是一個問題。電視上説是保證村醫每年有3萬元的收入。但是實際上每年也就幾千元。而且東扣西扣，再加上自己的成本投入，其實就基本上沒有了。每個輸液器要0.6元，每個注射器需要0.2-0.4元，這些都是耗材成本，還有棉籤、碘酒、房租等等。還不要算上自己的人力資本。所以，那5元裏面根本就不是實際上的純收入。對於村醫來説，除非病人比較多，這樣的話還能夠維持生活。要是靠政府的補貼資金，那基本上連自己的生活都會成問題，可能還需要家裏的支持。靠財政撥款是靠不住的。很多醫生都不願意刷卡，對上面的補錢已經不抱期望了。因為等到上面補錢下來，往往都是扣得差不多了。還不如不刷卡，一手交錢一手交貨，村醫自己搞，收入反而還有保障一些。
由於梁醫生對於治病還是比較有經驗了，而且當地的老百姓都比較認可她，鄉里鄉親的，大家都願意到她這裏來看病，所以她的門診量還是很不錯的。再加上中醫方面還能夠有一些收入補充一下，所以還能夠維持她的衞生室經營。在農村搞中醫項目，嚴格按照中醫院的收費標準是不可能的，絕大多數時候都是比上面定的標準收費低，因為農民沒有那麼多錢，很多時候做中醫相當於做好事、義務的。
基本藥物制度在這裏實行了大概有5-6年時間。以前村醫都是正大光明地用藥，現在用藥則是躲躲藏藏偷偷摸摸的，好像做賊一樣的。這也讓很多醫生覺得很沒面子，於是就乾脆不幹了。實行了基藥制度，進藥很不方便，以前沒有實行基藥的時候，進藥很方便。需要什麼就有什麼。其實當時和現在進藥的地方還是一樣的，都是縣裏的藥材公司。但是實行基藥之後，這些藥不好進了。本來基本藥物制度的實行是為了降低農民的看病負擔，同時也是為了讓村醫的收入穩定有保障，從而可以安心工作。這個出發點是好的。但是操作中出現了很大的問題，最終不僅沒有達到降低農民看病負擔，而且也沒有讓村醫更加安心工作。而公家的錢卻花了很多。大家都吃虧了，都不滿意。這個結局是之前大家都沒有意料到的。
梁醫生説，對於農民來説，要想降低農民的看病負擔，最關鍵就是要讓農民能夠在家門口看病。只有這樣才能夠降低農民的看病負擔。至於其他方面的辦法，最終都是不靠譜的。本來村衞生室能夠看好的疾病，現在因為基藥制度不允許用藥了，於是村衞生室看不了這些病了，只能迫使農民到遠一點的地方看病，這無疑就加重了農民的看病負擔。在村衞生室，不僅距離近，而且價格低廉。到了大醫院，不僅距離遠了，而且費用也高了。大醫院裏，錢就不是錢而是紙了。這樣農民的負擔怎麼會減輕？本來在村衞生室幾塊錢就解決了的，在大醫院就很貴很貴。
梁醫生説，要想降低農民的看病負擔，最關鍵就是要讓農民能夠在家門口看病
現在的藥品政策，要求村衞生室不能私自購藥。需要每月向衞生院報表，每個月都要交處方和月報表。其中，單個處方要求不能超過5種藥，單張處方的抗生素使用不能超過兩類。村衞生室上報到鄉衞生院，然後由鄉衞生院彙總採購。但是這個過程中，經常出現信息錯誤的情況。比如需要100盒，最終卻變成了10盒甚至1盒；比如本來要顆粒最終變成了膠囊的等等，這種情況很常見，村醫也是沒辦法，只能等着下次進藥。衞生院的工作不認真，村衞生室沒辦法。對此衞生院也有苦惱，因為人手不夠，哪有專職人員給村醫服務呢？
正是這些因素，考慮到村醫的首要任務是治病，所以很多衞生室都有非基藥。對此，衞生院其實並不是不知道，但也確實考慮到村衞生室的實際情況，因此在檢查的時候往往都是睜一隻眼閉一隻眼，只要不被上級發現或者外界曝光，只要自己來檢查的時候沒有抓住現行，也就放過算了。所以很多村醫都把自己的非基藥放在卧室裏，有的甚至藏到了牀底下。以我在湖北、浙江、湖南等地的調查，發現這是很普遍的現象。其實非基藥也是從藥材公司進的，大家基本上都是就近原則，一般不會找遠的藥材公司。而且長久打交道，相互之間很熟悉，村醫還可以向藥材公司賒賬，這樣村醫的壓力也小一些。配送公司一般送到衞生院，由於大池村衞生室比較偏，所以梁醫生也不好意思讓別人送過來。於是就委託她的丈夫路過衞生院的時候順便把藥品帶過來給她。等到自己有錢了，就把賒欠藥材公司的錢給人家還上去。
與此同時，也有老百姓賒欠衞生室的錢。因為都是鄉里鄉親的，有些農民實在是一時拿不出錢了，於是就讓醫生先通融一下。一般人還是會及時還上的。但也有極個別的人久而久之就有了僥倖心理。但這樣的人故意欠錢不還，村裏人和村裏的輿論也都會針對他的。所以這樣的人很少很少。一般老百姓都是能夠及時還錢的。賒欠都是因為一時手頭緊張。
現在有點麻煩的是衞生局的錢總是不能及時撥付到位。刷卡補錢不及時，醫生的資金壓力就會比較大。以前是由衞生局把錢打到衞生院，然後再由衞生院打錢到衞生室。這個模式後來出現了一個嚴重的問題，那就是衞生院很有可能扣住這筆錢不發，有時候甚至就是用在別的地方去了。這引起了村醫的強烈不滿。後來改了，變成由衞生局直接把錢打到衞生室的賬號上。這樣就基本上避免了被挪用的問題。但是這個模式也存在問題。衞生局撥錢也往往不能及時到位，因為程序比較複雜，需要走程序。這樣的話，一般都是需要延遲兩個月左右時間。梁醫生每個月大報賬金額大概是1000多元，病人多的月份可以達到2000元。積累下來也是一筆不小的開支了，對於村醫來説往往就會十分窘迫。
除此之外，還有一個問題是有些基藥不能報銷。這個問題梁醫生覺得很奇怪。比如甲硝唑本來就是基藥，但是村醫使用了之後卻不能在電腦裏面勾選，所以沒法報銷。但是在訂購的時候卻沒有問題。説明這個藥品是基藥但是沒有納入到報銷範圍之內。這個情況太複雜，很多村醫都不是很清楚。所以白白用了很多不能報銷的藥品。現在醫療衞生領域的藥品目錄繁多，搞得不僅老百姓看不懂，很多專業人士都看不懂。其實，基本藥物制度，以及其他方面的藥物使用目錄和規定，要真的適應農村實際，就一定要制定的比較簡單易懂才好。太高深的規章制度，不僅農民看不懂，很多村醫也看不懂。這其實也是一種官僚主義。
五、“雞肋”還是“香餑餑”：村衞生室裏的中醫和中藥
中醫藥包含兩個部分，一個是中醫，一個是中藥。現在在農村使用中醫藥的情況很少了。梁醫生以前學過中醫藥，但是沒有具體實踐過。最近由於國家在提倡中醫藥，所以她也開始學習和實踐了。比如電療、刮痧等等療法。開展中醫服務的設備都是由外面的一些公司發的，據説是縣中醫院集中採購的設備。這些中醫治療方法都是村醫在中醫院學習的，方式和標準都是中醫院制定的。
農村的中醫藥事業將何去何從？（圖為錦和鎮官村田代孝醫生的衞生室）
目前來看，中醫還有點兒市場，中藥在農村則十分危險。中藥其實梁醫生也會的，但是由於中藥的管理太麻煩了，所以她很少使用。每次買中藥材就是一大包，但是卻又用不完，用不完就會過期，白白浪費，所以她一般是給病人開方子，讓病人自己去抓藥。或者就是幫助病人抓藥，一併治療。對於中藥收費，現在政府有規定。
現在農民主動要求看中醫的不多了。很多時候都是醫生提出建議使用中醫療法或中藥的。大多數人都希望用西藥，因為西藥好得快，不耽誤功夫。農村人講究實際，平時要忙着幹農活，就是不忙也總是不想隨時拖着個病，於是得了病就很想快點兒好，越快越好。這個觀念還很根深蒂固，農村人對於得了某些病要慢慢養的觀念還難以接受。而中藥則比較慢。對於日常的感冒發燒、肺炎等等，一般都是用西藥。農民往往也會主動要求醫生開西藥，甚至輸液。而對於慢性病等，其實醫生還是比較偏向於使用中藥。
六、村衞生室其他情況簡介
（1）開支
村衞生室現在的開支主要包括：
1、房租。每年2200元。每年一次性付清。
2、材料費。需要幾千元，但是沒有仔細算過。包括輸液管、針劑、碘酒、棉籤等。
3、宣傳欄用紙等。由衞生院來做，但村醫每年需要上交200元左右。
4、處方籤、記錄本、門診日誌、發票等辦公用品。不好計算具體金額。
5、固定資產。
1）辦公桌是梁醫生自己買的，當時鄉政府搬遷時低價處理的。
2）電腦是衞生院發的，因為要搞公衞和新農合。
3）藥櫃、推車也是由衞生院配發的。
4）桌椅板凳則是村醫自己私人的。
5）高壓鍋是衞生院的，但是現在基本上不用了。因為都是用一次性注射器了，不用煮針劑了。
6）噴霧器也是衞生院的，但現在也是基本不用了。因為噴霧劑是病重的時候才會使用，但是現在病重的話一般都送到大醫院去了。主要是交通方便了，農民的健康保健意識也強烈了。
7）胎心儀是衞生院提供的，主要是做公衞服務用的。
8）執業證書交錢是村醫自己出的。但需要村委會蓋章。
而村衞生室的法人代表是梁醫生自己，既不是村委會主任，也不是衞生院。
梁醫生在簡陋的隔間裏給病人配製注射藥劑，旁邊是推車，下面是醫療廢料箱
（2）出診和夜診
也會有出診的情況。比如老人或者孕婦。他們走不了了，村醫就需要上門出診。但與以前比，出診很少。出夜診也有，但是更少了。一方面是因為交通方便了，二是因為自己是女醫生，晚上出診還是不安全的。所以除非很近，或者有人接送，梁醫生才會去出夜診。今年她就去出夜診一次。那是病人的兒子有車接送她才去的。這還要幸虧她在衞生室住宿。
遇到農民行動不便或緊急情況，村醫背起小藥箱就可以出診（圖為田代孝醫生的小藥箱）
（3）問題
梁醫生認為，現在村裏衞生工作的主要問題就是限制太死了。國家政策目的是好的，但是條條框框太多了，限制醫生沒辦法伸展開手腳。對於農民來説，省錢的最好辦法就是讓農民不出家門就能把病治好。梁醫生反覆説，對農民來説，在家治病，必然是最廉價的。這一點很關鍵。對村醫來説，有些村醫感覺到限制太多，就不幹了。村醫收入低，風險卻很高，壓力還很大。條條框框太多了，這也扣錢那也扣錢，最終到村醫手裏就沒有多少錢了。每天村醫卻都要坐在衞生室裏，收入比不上別人打工的。所以有些醫生就不幹這一行了。在基本藥物制度下，醫生使用藥品不很方便了。但是又要給村民看病，所以用藥只能偷偷摸摸的，但畢竟心理還是很有壓力的。萬一被抓到了，不僅要被罰款，而且面子上也不好看。所以很多醫生只要有點出路，或者生活有保障了，就不幹這一行了，鄉村醫生的流失很嚴重。
現在社會風氣也不好。醫生治病，治好了，病人會覺得這是你應該做的。治不好就要鬧事。不治吧，別人就會説你見死不救。反正醫生怎麼做都不讓人滿意。醫生缺乏尊嚴感。
【案例一】
有一個病人，本來是在縣人民醫院的一個分院動手術，然後又被轉移到了懷化市人民醫院，再後來又回到了縣人民醫院。但是這個病人就罵縣人民醫院的醫生，説醫院的醫生技術不行。好在那個醫生脾氣很好，只説我給你治好就是了。其實醫生的壓力還是很大的。
【案例二】
巖門鎮有一個醫生，接到一個重病患者。他不敢接收，於是就建議趕緊到縣醫院。沒想到這個病人沒有去縣裏，而是回家了，於是病情越來越嚴重。最後實在是撐不下去了，就趕緊往縣醫院跑。臨走之前，病人家屬求這個醫生説，無論如何先給點藥穩定一下病情。於是醫生就給他開了一粒藥。沒想到還沒送到縣裏，病人就死了。於是這一家就轉過頭來説是這個醫生治死了病人，要求賠償。旁觀的人都説，這家人不講道理；醫生開的是藥，又不是毒藥；就算是毒藥，吃一粒也不可能就那麼快死掉了。但是最終這一家人大鬧，為了息事寧人，醫生也沒辦法只能賠錢。這件事讓很多醫生覺得心涼，對這樣的情況就更不知道怎麼處理了。
【案例三】
據説還有一個人，他已經病重了。快死的時候，他的家屬説趕緊把他送到醫院裏去，死在醫院就可以要求醫院賠錢了；怎麼樣也要死在醫院。梁醫生説，以前醫生給孕婦接生，很多家屬都會給醫生吃糖果什麼的，以表示感謝。但是現在呢？家屬以為這是你醫生該做的事情。而且你這裏還不要出事，出了事家屬還要找醫院和醫生的麻煩，更不得了。
所以現在這個社會風氣，已經不是説醫生給別人治病做好事希望得到別人的感謝了，而是轉變為醫生治病之後還要防着別人不要害他了。梁醫生無奈地説，“我即使是做好事，現在也不求別人謝我，只是防着別人不要害我就行了”。醫生和患者之間關係緊張，導致醫生壓力大，但這並不是一直就如此。之前好像沒有這麼大的壓力。梁醫生回憶起自己當初剛剛當醫生時搶救的那個病人，覺得很感慨。説那個時候自己膽子也大，什麼辦法都敢用了。最後把人命給保住了。別人現在都還很感激她，而且也因為這個事情使她當時遠近聞名。但要是放在現在，她肯定沒有之前那麼大膽了，那麼估計那個病人可能就沒得救了，而她也不會得到家屬的感謝和鄉親們的認可了。但是這個社會風氣的改變也是大家都沒有辦法的事情，現實情況都是很多醫生年紀越大膽子就越小，但這也是很無奈的事情。
總之，通過與梁醫生的交流和學習，大概可以管窺當前當地農村最最基層的醫療衞生機構和醫務人員的現狀和麪臨的困難。村衞生室關係到農民最初級的醫療衞生服務需求，具有十分重要的地位和意義。因此，國家有關部門需要進一步高度的重視這項工作，並依照農村的實際需要，制定出切實可行的政策方案，為農民和村醫提供儘可能的幫助和便利。
本文系觀察者網獨家稿件，文章內容純屬作者個人觀點，不代表平台觀點，未經授權，不得轉載，否則將追究法律責任。關注觀察者網微信guanchacn，每日閲讀趣味文章。