鄧鉑鋆一線來信：醫改到底是誰的特奧會
【每年兩會，事關生死的醫改話題都會引發大討論，今年也不例外，語氣似乎比往年還要激烈。就在李克強總理在兩會政府工作報告中提出，2016年醫改任務是協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革的當口，一篇題為《李玲：中國醫改是一羣腦子不好的人在開特奧會》開始火了起來，除了誇張的標題之外，更因為記者那一句蓋棺定論：李玲老師你應該算左派知識分子。話到這裏，有關醫改到底要改什麼、怎麼改的初衷似乎又被遺忘了，變成了左右派的話語權之爭。
**果不其然，本文發表後不久就看到李玲教授微博聲明，**對“兩年後有心人舊事重提，並通過將採訪內容斷章取義，形成了聳人聽聞的標題，以博取眼球”深表遺憾，並表示自己從事中國醫改研究十餘年，始終把“堅持公益性”作為參與政策討論的基本原則，認為新醫改符合人民羣眾的根本利益，也遵循了醫療衞生的行業規律。“衷心希望政府、學者和社會各界能夠多做客觀理性的思考討論，多貢獻‘正能量’。”
今天我們要推出的這篇文章，來自一位一線醫務工作者。他試圖從左右兩派話語入手分析，有關醫改爭論的癥結到底在哪裏，為什麼會產生這樣的認知偏差，以及中國醫改的出路在哪裏。良心長文，值得一讀。】
對不起我來晚了，還能趕上醫改特奧會大討論麼（見《李玲：中國醫改是一羣腦子不好的人在開特奧會》）？我從事的行業全年無休24小時營業，週末沒能響應觀網編輯要求，今天才寫出來。我自知無望比賽，決定就把熱情聚焦在評論選手上。
改革開放近四十年來，市場化理想主義引起不少負面評價，在醫改領域，比如説再次重建公立醫院的宿遷，比如説衞生總費用佔GDP比例超過發達國家均值8成的美國，都是用來反思市場化改革的好材料。醫療業事關生命，人們對其前景的擔憂是可以理解的。但我觀察到的這場比賽，是一場參賽選手們各種語出驚人，展示自己話語的比賽。這場比賽面向普通民眾觀賽者，但是選手們描述的醫療，卻因為他們各自偏左偏右的立場大相徑庭。老一輩革命家周恩來同志教育我們説：“只有忠於事實，才能忠於真理。”要評價一個事物，首先要對它有一個正確的認識。
大醫院常有的排長龍，到底是市場化還是非市場化的結果？
批判者，你們哪裏看到“市場化”了？
批判市場化，有其合理性，但也成為左派右派醫改話語競爭的起手式。在左派看來，市場化導致公立醫療逐利，市場化導致醫護人員悖德，市場化造成醫療成本無序上升……似乎要突出醫改問題重點，只要點出“市場化”的名頭就行。
但是，我國的醫療體制是遵照市場經濟規律運轉的麼？市場經濟體系下，產品和服務的生產及銷售完全由自由市場的自由價格機制所引導。當前公立醫療服務體系，服務價格由政府規定，根本不存在自由價格和市場競爭引導資源配置，怎麼稱之為“市場化”？至多是採取了一定的市場化激勵手段。
導致公立醫院逐利的，是醫療服務價格為了配合固化在30年前的工資制度壓低，同時財政補償缺位，醫院提供醫療服務虧損，於是只得驅使勞動定價偏低的醫護人員引導病人多消費那些加價的藥品和檢查。這一過程存在醫患雙方利益不一致的道德風險，導致醫德淪陷難以撲滅。因此也帶來了醫療成本不合理上升……醫療現場的種種資源配置扭曲，正是市場化不徹底造成的。
各取所需的認識範圍
不僅僅是左派，因為派系的立場，醫改話語大賽的選手們經常“看到”一些問題，卻“看不到”另一些問題。公立大醫院過度膨脹是醫改話語大賽的常見項目。但是，選手們口中的公立大醫院，始終處於薛定鄂貓的兩種狀態疊加態。
1. 右派所謂昂貴的公立大醫院
大醫院就診費用高，在各個醫改話題場都會被拉出批判一番。這確實不假。大醫院立足攻艱克難，在設施和人才上的投資高，導致運營成本高。這一成本要均攤到每一位患者身上，在大醫院看小病也要支付更多的費用。
人們指出了大醫院“貴”，往往把“貴”和高盈利率劃等號。現實並非如此。經常成為話題的中原地區某“宇宙第一大醫院”，資本收益率僅1%多一點，受累於基建熱情，僅是同城第二大醫院的幾分之一。北大光華管理學院學者排列的中國公立醫院經營績效榜單，上榜醫院普遍是1%左右的資本收益率，不知道比引發中央首長驚詫的製造業低多少。
公立大醫院的問題不在於貴，而在於低效。作為一個經營性組織，它的治理結構是非經營性的事業單位。公立醫院對生產要素人、財、物的配置權，讓渡給了上級管理機構。它不能及時根據經營需要配置生產要素。病人數量幾年增長一倍，但醫生數量還是當年那些，高度依賴進修醫生和研究生充當“臨時工”，導致超負荷運轉，在許多頂級公立醫院並不少見。
一些公立醫院的發展，受制於強大的“特指權利”，精力消耗在前往各有關部門蓋公章和等候公文批覆上，所謂“跑部錢進”。但是，公立醫院管理層在上級部門“條條框框”外的自由裁量，卻因為不同上級機構的辦事風格或松或緊，而另一些公立醫院各種違背上級精神和醫院長遠發展目標，盲目擴張、舉債擴建。
同時，醫院的管理手段仍然落後，基本上是現代醫學隨教會傳入中國時的特徵：金字塔架構管理層級，多數是“醫而優則仕”出身的業務人員擔當，管理任務不斷分解，層層下撥，解決手段基本是就事論事，很少涉及制度建設。一百多年來，中國公立醫院的管理基本是當年的模式，只不過把當年的修女嬤嬤換成了醫護人員。
於是公立醫院既有不同管理層級之間的效率損失，又有不同管理條塊之間的效率損失，整個醫院處在效率損失的網格狀結構中。有的醫院為了推動不同條塊之間的協同工作，必須任命多名副院長各管一塊負責協調處長們，院區多的醫院甚至有兩位數的“院級領導”。名單上排名靠後的院長，名子後面往往有括號“（有職無級）”。管理者的產生基本靠“醫而優則仕”，只有北京醫管局為院長們提供管理培訓。
公立醫院改革強調公益性和高效率缺一不可，“貴”不“貴”是次要的。目前公立醫療服務體系通過透支醫護人員，服務相對廉價，我國衞生總費用佔GDP比例僅為世界平均水平的三分之二，和人均GDP高一倍、衞生總費用支出比例高八成的國家擁有相等的人均預期壽命。但是，我環顧比賽觀眾席，看到一些小市民、小資和把自己的目標與定位設定為前者的精神小資，他們以發展中國家的居民身份，將自己的生活水平定位到影視作品裏美化了的發達國家中產階級水平，以此衡量自己“應得”的生活水平。自然，他們負擔不起“理應”的醫療，於是經常嫌貴。右派出身的醫改話語選手為了獲得觀眾的垂青，必然要突出“看病貴”這一切入點。
所以，右派批評者多數留於表面，為批而批，未能解釋公立醫療機構的低效與我國公立醫療服務體系的廉價共存的這一矛盾局面，因為他們迎合民粹，所以，他們的批評沒有建設性，至今筆者還沒有見過比政府醫改文件更全面的解決方案。
2. 左派盛讚“公平”的頂級公立醫療
“別嫌貴，私有化以後更貴”——這是左派醫改話語選手的慣用語。
首先，用“私有化”替代“市場化”，不自覺地就有一種把民眾口袋裏的錢掏走的預設立場，讓聽眾自覺反感。但是，衡量公立醫療機構是否惠民，不能只看公立醫院低於民營機構的服務價格。
然後，公立醫院廉價與否，還應該看到它在服務價格之外獲得的政府支持。如果考慮到公立醫院獲得了政府財政資助、土地劃撥和政策扶持，現在明賺一點的公立醫院，實質上是虧損。事實上，根據數據，考慮到土地投入，很多社區衞生服務站都比醫生集團服務水準更高的診所貴。考慮到公立大醫院的經費來源，這就讓民眾吃虧了。當然，公立大醫院的問題不在於盈虧，公立醫院本來就應該是不賺錢的，問題在於全民供養的公立醫院是否具備公平性。
因為近二十多年公立醫院的逐利性發展，各大醫院爭相擴張，客觀上讓更多人享受了高水平的醫療服務。曾經被偉人批判“城市老爺醫院”的衞生部北京醫院，吃低保的居民可以偽造票據在那裏透析治療。個別左派津津樂道“住不起旅館睡在醫院走廊的家庭也能支付頂級醫院的醫療費”，99%以上的社會成員可以擠在同一家醫院的同一個隊伍裏，體現了我國的醫療公平性。
但是，同樣的中國公民，生活在大城市的居民去三甲醫院就診很方便，優質醫療資源對他而言具備充足的可獲得性，生活在農村的居民呢？多數中國居民，終生沒機會去北京、上海求醫。北京的大醫院，卻要為當地居民處理常見病。北京市衞計委主任方來英在接受媒體採訪時説，“僅3成病人需專家層級診療”。當前因為醫療服務價格標價偏低造成的醫療資源濫用，這些濫用優質醫療資源的病人當中，是遠道而來的外地人多，還是本地人多？不同個體獲得低價提供的優質醫療資源的交易成本，決定了濫用它的程度。
公共醫療資源對一些人比對另一些人更平等。筆者常年觀察身邊某部屬大學各附屬醫院，外埠病人佔6成、醫保病人當中7成用“新農合”。本埠經濟水準中上游的城市居民，對醫院各種熟門熟路，在選擇好醫生和排隊等候時間上，比經濟層次較低的民眾更有優勢。當一些民眾為了上呼吸道感染尋求部屬大學的教授診治的時候，還有大量的民眾“小病拖”、“大病扛”，還有大量民眾為了一個常見病不得不舉家奔赴省城。
眾所周知，公立醫院優勢的積累和日常運轉離不開財政投入，儘管由於醫院的非公益性，財政發揮的作用較小。財政來自税收，而我國現行的税收體制，以間接税為主體，即增值税、營業税、消費税等佔全部税收收入的70%左右，企業所得税、個人所得税等直接税，只佔税收收入的25%。間接税具有“累退性”。**也就是説，越窮的人雖然納税額不高，但是税負佔收入的比重比富人高，税負壓力比富人重。**政府補貼頂級公立大醫院提供低價優質的醫療服務，看似給所有人看重大疾病的機會，保護了公平，實質上是加劇了收入分配的不公平。大醫院從市場上可以輕易的賺錢，不需要補貼。應該得到補貼的，是賺不到錢的基層醫療機構，是加以扶持，就能讓所有公民便利獲得基本醫療服務的縣區地域醫療機構。
不管哪種辦醫主體，首先強調的是高效，多元投資主體都可以提供醫療服務。在取得高效的提前下，通過分配手段，確保公益性。片面歌頌存在不公平問題的公立大醫院，實質是迎合濫用它的人。
3. 至於經常被左右兩派消費的宿遷醫改
左派罵“市場化”、右派罵“腐敗”的宿遷醫改，讓當地遍地民營醫療機構，機構之間充分競爭，醫療費用和就診體驗反而不差。宿遷重建公立醫院的原因，相當於吉利和比亞迪固然能造出好汽車，但是造不出宇宙飛船。民營醫院的經濟實力和當前醫生看“身份”的制度，讓充分競爭所以利潤率不高的市場難以運作出資金和人才高度集中的三級甲等醫院。
以宿遷在我國經濟版圖的地位，無論如何很難有三級甲等醫院。宿遷重建公立醫院，沒等開張體現公立機構先進性，院長卻因為腐敗先“進去”了。
市場化運作是是非非
1. 非市場化運作，英國NHS登峯造極
非市場化手段運作的醫療服務，被一些醫改話語選手認為是實現醫療公益性的唯一方法。但是，高度計劃經濟的醫療制度這麼好，當年改革為什麼要引入市場化激勵手段呢？筆者無法考據證實傳説中宋慶齡女士捐贈給延安中央醫院的X光機，輾轉到四醫大西京醫院，一直使用到80年代宋慶齡女士去世之後。但是筆者見過90年代衞生部直屬醫院的換藥車上由聯合國善後救濟總署提供的盤盤碗碗。“你也要用五十年”這真不是熱水器的廣告啊！沒錢換新啊！
極端案例，是資本主義國家的首個全民醫療體系——英國NHS。NHS側重基層與預防，把英國民眾的糖尿病發病率控制到發展中國家中國的三分之一，是工業化國家當中唯一冠心病發病率下降的的國家。但是，當前條件下，高度計劃的資源配置受理不了複雜而又瞬息萬變的民眾需要，NHS產生了大量問題。
急診病人四小時內獲得治療的比例
普通手術的等待人數（藍線）和18周內接受手術的比例（紅線）
NHS主體上由公立醫療機構提供服務。因為“大鍋飯”造成的低效率，儘管NHS曾做出承諾，將保證英國人民在4小時內看上急診醫生，但近年來這一目標基本上僅能實現90%多一點。NHS提出業務考核指標，所有普通手術病人的預約時間短於18周。近年來，在人口6400萬的英國長期有250~300萬名病人等候手術預約的情況下，這一目標也實現了90%以上。目前英國癌症病人確診後通常要等候近60天，才能獲得治療。
制度僵化讓NHS的醫療機構不能自由增加人手。來“打補丁”的“臨時工”醫生因為是急需，自然奇貨可居，時薪是“正式工”的三倍，被認為是NHS預算超支的主要原因。於是NHS學習外國先進經驗，要求臨時工的工資不得高於正式工。同時英國政府還學習國外先進經驗，實施“七天醫療”計劃，緩解國民“看病難”。結果英國醫學會操縱青年醫生們不顧百姓“看病難”罷工了（時間選在習近平主席訪英的前一天，不知道是哪路高人指導他們“告洋狀”擴大惡劣影響）。
NHS費了這麼多周章，吃力不討好，取得的效果是英國的人均預期壽命和我國的北京、上海差不多。英國衞生總費用佔GDP比例近9%，我國僅為5.6%。當然，我國醫療的高效運轉建立在透支醫護人員的基礎上，模式不可持續。85%的醫療服務由依照法律不得盈利的民營醫院提供的日本，衞生總費用佔GDP的比例和英國相當，但是人均預期壽命高於英國。
2. 一河之隔，兩重天
NHS在我國香港特區還有一個山寨版。這個山寨版為了提高資源使用效率，高度限制居民的就診自由。為了提高效率，過了急性發病期或是剛做完手術的病人，立即從相當於三級醫院的大醫院轉入社區。腦梗塞病人，僅能在大醫院住院治療3~5天，手術病人往往沒度過圍術期就要轉院。香港衞生總費用佔GDP比例和祖國內地相當，但是香港的人均預期壽命也是京滬水平。
另外，港寨版NHS的效率更讓人不忍直視。幸虧渡過深圳灣不用游泳，香港的鄉親們面對當地醫療不給力，可以跟內地同胞採取相同的救濟手段，坐車兩個小時左右就到省城廣州的大醫院了（請不要稱之為“蝗蟲”）。
好在，我國的深化醫改工作，強調基本醫療的公益性，但不諱言產業化，尊重經濟規律，調動各方面力量、提供不同層次醫療服務，促進健康中國的實現。
3. 市場化運作？世界上有一個美國
醫療市場化的極端案例是美國。只消提到美國，就能否定醫療市場化運作的一切。高成本，低效率，保險公司與醫療利益集團夥同訟棍，讓醫療成為普通民眾面前別無選擇的黑箱。黑箱裏的醫療費與保險費你追我趕，讓美國衞生總費用高達GDP的17.6%。但是，美國也在自我調整。出身富貴的美國總統候選人唐納德·特朗普正在挑戰同一階層的既得利益集團，在競選方針中提出醫療價格要透明，人們面對醫療保險有更多的選擇，試圖糾正美國體制的問題。
醫療市場化的國家並非只有美國。在日本，非盈利性的民營醫院由法律強令提供85%的醫療服務，衞生總費用佔GDP比例居世界平均水平，人均預期壽命世界第一。
世界上還有一箇中國。某跨國藥企藉口專利保護，結果保護期過了還不降價，走遍世界都不怕。好在就算分管價格的部門悉數被糖衣炮彈擊倒，最後還是有國家出面，這家藥企的高管受到了司法調查。
比選手更麻煩的是觀眾
醫改話語選手畢竟不是真正運籌醫改的實施者。他們偏聽偏視，選取方便自己處理的信息，實質上是迴避問題。醫改是一個龐大的系統工程。相對政府多年來對醫療、醫藥、醫保聯動下的醫改佈局，醫改話語選手提出的單一處方，就像上世紀90年代末央視一套上各種國企改革政論電視劇，總是做出“一用就靈”的承諾。
筆者當年三觀深受小學生優秀作文選裏《記難忘的一件事》影響，看這種政論劇覺得非常有道理，向父親推薦，結果被父親嘲笑幼稚：“編劇脱離生活。誰家跟電視上似的，飯桌上也談股份制？”我認真地回答：“我們家。”父親不屑：“你爸能去温州向老闆們介紹虛擬經濟，鼓勵他們投資證券市場。跟你講兩句不是正常，白居易寫詩也是要讓老太太聽懂的。”我沒好意思講，“你連小學生都講不明白，難怪沒能忽悠得了温州老闆，所以他們不理會虛擬經濟，都去投資實在的房地產了。”這種政論劇水準的東西，只能吸引小學高年級的筆者還有非專業觀眾的目光。
我爸的經濟學“造指”還是很高的，我上小學的時候，他禁止我看書架上並排放着的兩本內容一樣的經濟著作。書中指出，一般經濟體由通脹導致的非均衡性，由於中國當時生產要素不能自由流動，造成了進一步非均衡性。父親不讓我動那書的理由是“這本書錯誤太多”，多年以後我才知道他擔心我學習語文的苦心……
扉頁是第二次印刷，內頁是第三次印刷。雖然問題出在印刷廠的校對上，但我還是羞愧地想到了編輯老師們多年來因我扣掉的獎金。
我從80年代中文專業畢業的有良心的青年經濟學愛好者我爸那裏拾點牙慧，什麼資源配置、企業治理結構、制度，就能充作分析。我猜測，那些用“別人嚼過的饃”把醫改解釋得簡單、片面的話語選手，他們這樣做或許是為了偷懶，就像我圖省事拾老爸的牙慧取巧一樣？但這不長久，畢竟時代更替，市場需要的是流水的小鮮肉，韓均仁叔叔自己不好賣啊（觀察者小編注：人名錯誤，應為韓仁均。另外本文作者用典太多，已被編輯刪掉不少）。
現代醫學的侷限性，尚不能抗爭生老病死的客觀規律，醫學不可能讓所有人滿意。現代醫學是技術密集型行業，已經不是早年一台設備能用五十年的樣子。技術密集型就是資金密集型，這導致世界各國醫療費用的增長速度快於經濟發展水平和居民收入增長，人們不可避免地遇到醫療支付壓力。就像絕症病人容易相信偏方，醫學的差強人意和醫療支付的壓力，讓觀眾席上的人們更容易相信醫改話語選手片面的結論。
中國是一個發展水平不均衡的遼闊國家。一些在鍵盤上敲字的人覺得二三百元的醫療費才合理，但是國家必須為他提供他認識範圍內的頂級醫療條件。國家不給，就上網化緣。吃饅頭能治的病，非要募捐魚翅燕窩。而更多沉默的羣眾，經常因為耽誤了一個月一兩百元就可以控制住的各種急慢性疾病，最終支付幾萬元甚至更多，博取一個不併理想的預期。有能力敲字的人往往能形成話語權，但是，經濟基礎決定了體制必須把錢用到最關鍵的地方。
人人平等和生命無價是一人們為之奮鬥的理想狀態，實事求是的説，目前全世界沒有一個地方能夠實現這一理想，但它仍然是我們追求的目標。當前社會發展水平只能保證絕大多數、並非每一個人和他們的家人，獲得大概率條件下保全自己勞動能力到退休並完成社會主義國家有計劃的勞動力再生產的醫療服務。在保障民眾基本醫療需求的情況下，應當考慮避免獲取醫療的成本過低造成的濫用。滿足再高層次的醫療需求，還是要靠自己。
此外，我認為，“醫改是一羣腦子不好的人開的特奧會”的標題黨存在歧視色彩。我們看到的僅是一羣選手在爭奪觀眾對他們醫改話語的注意。何況這個比賽的很多選手，表現與其説是特奧賽選手，不如説是趙本山和黃宏老師原計劃在90年代春晚的小品上扮演的特奧賽選手。這個節目因為擔心受到殘疾人權益者的抗議被晚會編導槍斃，黃宏老師後來在虛構故事裏的《明晚重播》裏反思過此事，提起試演時觀眾們的喝倒彩。當然，兩位表演藝術家不傻，他倆把戲路轉移到了政治正確又無害的學農村人説話編排農村人，順便喊幾句帶口彩的吉祥話上面。現在那個虛構世界中的人們對他們的新戲路也膩煩了，所以兩位藝術家沒有參加2016年春晚。
藝術家趙本山老師和黃宏老師基本功這麼紮實，還是引起觀眾們審美疲勞了。表現得像特奧選手的醫改話語比賽參賽者，還能引起滿堂喝彩，可是真的有益於新醫改嗎？
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