北京公立醫院改革方案公佈：探索實行醫務人員不納入編制管理
公立醫院改革滯後一直拖累新醫改效果，針對這一痛點，作為國家第一批公立醫院改革試點城市，北京市3月16日發佈公立醫院改革“大招”。據《北京商報》3月17日報道，這一醖釀多時的《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》（以下簡稱《實施方案》）明確指出，到2017年，北京市公立醫院要全面破除以藥補醫機制。
《實施方案》提出了五個方面二十項具體任務，其中，**在人事薪酬制度上，方案提出，要創新編制管理，完善薪酬分配辦法和動態調整機制。**讓醫務人員逐漸流動起來，建立符合醫療衞生行業特點的薪酬制度和動態調整機制，調動醫務人員積極性。探索實行醫務人員不納入編制管理，建立能進能出、能上能下的用人機制；完善公立醫院績效工資總量核定辦法，合理確定醫務人員薪酬水平，工資分配重點向臨牀一線、關鍵崗位等人員傾斜，探索協議工資、項目工資等。
“此次北京公立醫院改革方案，可謂是一劑‘猛藥’，時間也非常緊迫，要想如期完成存在一定困難，但更重要的是，公立醫院改革向來十分複雜，要想讓效果持續，必須多方入手‘調理’，不能追求短期效應。”上海交大衞生政策與醫務管理研究所研究員汪兆平表示。
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根據《實施方案》，在總結北京友誼醫院等5家醫院的試點經驗後，全市公立醫院將加快推進醫藥分開。
具體方式包括：統籌考慮各級醫院特點，制定有利於實現分級診療的醫事服務費價格政策，醫事服務費納入醫保報銷範圍；實施醫藥產品陽光采購，改革支付方式，加強醫院內部管理，完善政府投入方式，切實降低醫藥價格；同步調整醫療服務價格，逐步理順公立醫院補償渠道，建立科學合理的補償機制。探索患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑，破除以藥補醫機制。
自2012年起，北京友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院5家市屬醫院分三批實施醫藥分開，取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費。北京市醫管局局長封國生此前表示，截至去年2月底，5家試點醫院門診醫保患者的藥品佔比由過去的70%下降到了現在的58.8%，門診次均醫療費用減少了54.84元，次均藥品費用（門診看一次病的用藥費用）減少了82.85元。患者個人的自付費用減少了60.4元。
北京市醫改辦相關負責人指出，新落地的公立醫院改革方案，為達到“騰空間、調結構”目的，取消藥品加成，實施陽光采購，為醫藥分開和醫療服務價格調整騰出空間。特別值得關注的是，新政對不同區域、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、財政投入、績效考評等方面實行差別化的改革政策。
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《實施方案》指出，在取消藥品加成（中藥飲片除外），建立公立醫院醫藥分開的運行新機制過程中，市屬醫院、區屬醫院、國家衞計委委屬委管醫院醫藥分開工作，由各醫院上級單位負責組織實施；軍隊、武警部隊、事業單位、國有企業等舉辦的醫院，由各舉辦單位負責組織實施。對此，汪兆平分析，北京公立醫院的上級單位非常複雜，且沒有一個能夠統籌管理的部門，這增加了改革的難度。
另外，也有業內人士認為，在《實施方案》中涉及“北京要改革醫院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負面清單管理和處方點評”的提法非常新穎，具體操作方式很可能是在醫管局藥事處下設總藥師辦公室，從市屬三級醫院中聘請藥師，負責多家醫院用藥質量與安全，防治用藥過度。不過，三級醫院中一直設有藥師一職，但對過度用藥等問題並未起到很大的管控作用，未來總藥師制度如何執行還有待細化方案。
“其實，幾年前國家衞計委就曾提出，到2015年要破除以藥補醫，但現在來看，時間節點正不斷後移，也折射出這一政策推行的難度很大。”汪兆平説，“破除以藥補醫，不是簡單的取消藥品加成，當醫生服務價格過低、藥品招標採購存短板以及大型公立醫院長期佔據市場壟斷地位等行業痼疾難破，通過高壓手段可以短時間見效，但要想長期切斷以藥補醫的利益鏈，必須多政策共同推進，互為支撐。”
翻頁為北京市政府網站“首都之窗”3月16日發佈的《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》：
近日，市政府印發了《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》(京政發〔2016〕10號，以下簡稱《實施方案》)。北京市是國家第一批公立醫院改革試點城市，在總結前期改革成果的基礎上，《實施方案》提出了下一階段公立醫院改革的總體思路、基本原則、改革目標、重點任務和保障措施，力爭在關鍵領域和重點環節取得突破，不斷釋放改革紅利。
一、《實施方案》是頂層設計
為落實國務院辦公廳《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)要求，研究制定了《實施方案》。
《實施方案》提出：
充分發揮公立醫院公益性質和主體作用，切實落實政府辦醫責任；
深化支付方式改革併發揮其關鍵作用，建立科學合理的補償機制；
調整優化醫療服務體系格局，率先建立覆蓋城鄉的基本醫療衞生制度和現代醫院管理制度，推動全市醫藥衞生體制改革向縱深發展。
重點推進“2323”綜合改革：即持續推進醫藥分開、繼續深化管辦分開，着力在醫保調控機制、價格調節機制、財政投入機制改革上取得突破，持續推進人事薪酬制度改革和分級診療制度建設，發揮人才培養、學科發展和信息化建設支撐作用。
二、《實施方案》確立五大目標
到2017年，北京市公立醫院初步實現五大目標：
1.科學合理的補償機制初步建立。以藥補醫機制全面破除，醫療服務價格逐步理順，醫保支付方式改革取得突破，差別化財政投入政策進一步完善。醫藥費用不合理增長得到有效控制，衞生總費用增幅與本地區生產總值增幅相協調。
2.分級診療制度紮實推進。醫療服務體系中不同層級、不同類型公立醫院的功能定位更加清晰，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次佔醫療衞生機構總診療人次的比重逐步降低，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式初步構建。
3.符合行業特點的人事薪酬制度確立雛形。編制人事制度更加合理，用人機制更加靈活，收入分配機制的激勵作用更加積極有效，醫務人員技術勞務價值得到合理體現。
4.現代醫院管理制度初步建立。屬地化、全行業的首都醫療管理體系更加完善，公立醫院考核評價和監管制度更加健全，政府與社會力量合作辦醫規範有序。
5.醫患滿意度有效提升。醫療行為更加規範，基本醫療服務更加公平可及，就醫環境更加安全有序。就醫費用負擔保持合理水平，個人衞生支出佔衞生總費用比例保持在20%左右。患者和醫務人員對公立醫院的滿意度逐步提升。
三、《實施方案》提出五個方面二十項具體任務
(一)在治理體制上：多維度構建公立醫院治理新體制。
探索現代醫院管理制度，下放公立醫院在人事、分配、運營等方面的自主權，促進公立醫院迴歸公益性，提高運營效率，推進建立公立醫院治理新體制。強調政府職能的轉變，明確政府對公立醫院的領導、保障、管理、監督四項責任內涵，推進全行業、屬地化管理；
強化績效考核和行業評價，制定以公益性為導向的行業評價標準，完善公立醫院績效考核體系，財政補償與績效考核掛鈎，促進公立醫院提高服務效率；
強調完善多方監管機制，強化醫療服務監管職能，加強醫院信息公開，推進醫療機構和醫生信用體系建設，完善第三方專業機構參與考核評價機制；探索醫院法人治理機制，通過多種形式探索建立法人治理結構和治理機制；加強對公立醫院收支預算管理，推進公立醫院成本核算和成本控制。
(二)在運行機制上：在破除以藥補醫機制上打出組合拳，推進建立運行新機制。
重點是推進結構調整、利益機制轉變，構建公益性導向的運行新機制。“騰空間、調結構”：取消藥品加成，實施陽光采購，為醫藥分開和醫療服務價格調整騰出空間。
推進三改協同：協同推進醫藥分開改革、醫療服務價格改革和藥品陽光采購改革。
破除“以藥補醫”機制，出台全市公立醫院醫藥分開實施方案，完成化學藥品和生物製品的陽光采購，啓動中成藥陽光采購和高值醫用耗材陽光采購；
完善財政投入機制，加大財政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔公益性任務較重的醫療機構予以傾斜，強化財政補助與績效考核結果掛鈎，完善政府購買服務機制；
完善醫藥價格調節機制，理順醫療服務項目的比價關係，降低大型醫用設備檢查治療價格，提高手術、護理等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，逐步建立分類管理、動態調整、多方參與的價格形成機制；
強化醫保支付調控機制，加強醫保基金收支預算和精細化管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費為輔的複合型付費方式，在全市推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式改革，發揮各類醫療保險的調控引導與監督制約作用。
(三)在人事薪酬制度上：創新編制管理，完善薪酬分配辦法和動態調整機制。
讓醫務人員逐漸流動起來，建立符合醫療衞生行業特點的薪酬制度和動態調整機制，調動醫務人員積極性。探索實行醫務人員不納入編制管理，建立能進能出、能上能下的用人機制；完善公立醫院績效工資總量核定辦法，合理確定醫務人員薪酬水平，工資分配重點向臨牀一線、關鍵崗位等人員傾斜，探索協議工資、項目工資等。
(四)在醫療服務體系上：紮實推進分級診療制度，促進有序就醫。
優化公立醫院佈局和結構，完善分級診療制度，重點在於建立有序就診秩序，提高資源整體利用效率，優化醫療服務體系和就醫格局。
建立醫療資源分佈合理的服務體系，制定區域醫療衞生服務體系、醫療機構設置等相關規劃，疏解中心城區醫療資源，提升北京市行政副中心的整體醫療服務能力；
建立醫療服務分工協作的格局，推動公立醫院與基層同步改革，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，促進優質醫療資源下沉，推進基本醫療衞生服務均等化；
建立京津冀醫療衞生協同發展的格局，引導在京醫療機構通過合作辦醫、專科協作、技術支持等形式，與津冀兩地醫療機構開展合作；
建立社會辦醫與公立醫院有序競爭的格局，在醫療領域開展特許經營、委託管理等政府與社會資本合作(PPP)試點，推進公立醫院產權制度改革。
(五)發揮人才培養、學科發展和信息化建設三大支撐作用。
在人才培養、學科發展和信息化建設中，要突出首都特點和資源優勢。
完善人才培養制度，推動人才培養向社會化培養模式的轉變，加強骨幹醫生隊伍建設和短缺人才的培養，完善中西醫差異化的人才培養和評價制度，探索實施護士規範化培訓制度，加強公立醫院院長職業化培訓；
完善學科發展和科技成果轉化機制，鞏固北京市重點學科、專科在國內外的影響力和學術地位，建立公立醫院科技成果轉化和產業化機制，建設“首都轉化醫學中心”；
加快推進首都醫療信息化建設，構建區域人口健康信息平台，建立標準化電子健康檔案和病歷數據庫，推進全市醫學檢查檢驗結果互通互認，推廣應用“互聯網+”，建立公立醫院改革數據監測平台。
《實施方案》印發後，各部門將對照要求進行任務分解，細化年度安排。北京市政府將強化推進工作機制，加強對改革的監測分析、考核評估、督導落實，確保改革取得預期成效。
四、本次改革的主要特點
1.堅持政策聯動，打組合拳。推進醫療、醫保、醫藥改革協同聯動。
2.堅持分類改革，實施差異化政策。明確城市公立醫院功能定位，充分發揮其在提供基本醫療服務、急危重症和疑難病症診療等方面的骨幹作用。從實際出發，對不同區域、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、財政投入、績效考評等方面實行差別化的改革政策。
3.抓重點、抓關鍵，堅持重點突破。着力在醫藥分開、價格改革、醫保支付、分級診療、人事薪酬等重點改革領域取得突破，建立符合首都實際的體制機制。深化支付方式改革併發揮其關鍵作用，建立科學合理的補償機制。
4.推動北京市行政區域內公立醫院同步改革。北京市行政區域內所有三級、二級、一級公立醫院均納入改革範圍。規劃准入、行業監管、價格、醫保、醫藥分開、藥品流通採購、第三方評價等方面改革政策適用於所有公立醫院。管理體制、財政投入、人事薪酬、績效考核等方面改革政策適用於市屬、區屬公立醫院，國家部委、軍隊、武警部隊、事業單位、國有企業等在京舉辦的醫院可參照執行，按照國家和軍隊有關要求，由其主管部門制定具體細則並保障政策落實。
鏈接1：北京市公立醫院改革歷程
新醫改以來，北京市持續推進公立醫院綜合改革。
2010年至2012年。2010年，將門頭溝區醫院確定為北京市第一家公立醫院改革試點醫院，通過購買服務的方式引進鳳凰醫療集團開展重組-運營-移交(ROT)改革。2011年，成立北京市醫院管理局，開啓北京市“管辦分開”的探索。2012年，出台《北京市公立醫院改革試點方案》，在全國率先啓動大型公立醫院綜合改革試點。
2013年至2014年。2013年開始，按照市領導的要求，市醫改辦聯合相關委辦局、試點醫院、專家團隊成立聯合調查評估組，對公立醫院改革試點情況進行了系統評估，總結了試點經驗與成效，分析了改革面臨的主要問題，研究提出了下一步深化改革的具體建議，並形成了政府和第三方雙“1+6”評估報告(“1”是總報告，“6”是管辦分開、醫藥分開、法人治理運行機制、醫保調節機制、財政價格補償機制、創新醫療服務模式6個專題報告)。
2015年至2016年初。2015年開始，在對前期改革試點評估基礎上，結合國家《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)和新形勢、新要求，對公立醫院改革進行了頂層設計，研究制定了北京市公立醫院綜合改革三年行動計劃，明確了2015-2017年重點任務安排。近期，又出台了《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》(京政發〔2016〕10號)對城市公立醫院綜合改革進行了全面部署，改革進入全面深化新階段。
鏈接2：北京市公立醫院改革前期主要舉措
一、管理體制改革實現突破，管辦分開組織框架初步形成
初步形成了管辦分開的組織架構。2010年，成立首都醫藥衞生協調委員會，加強了與中央部委、軍隊和武警系統的溝通聯動，推進全行業、屬地化管理。2011年，成立市醫院管理局，初步實現了對市屬醫院的“管辦分開”。
“管行業”與“辦醫院”職能分別得到強化。管辦分開後，市衞生計生委出台了《北京市醫療機構設置規劃(2012-2015年)》，積極研究制定《北京市醫療衞生服務體系規劃(2016-2020年》、《“十三五”期間北京市醫療機構設置規劃》，加強了對北京市醫療相關技術、人員和機構准入的管理，在全市屬地醫院開展行業評價並向社會發布，行業管理職能得到了加強。北京市醫管局對市屬公立醫院統一管理，建立和完善了市屬醫院人才培養和管理制度，建立了基於公益性的醫院績效考核制度，研究起草了北京市屬醫院下屬企業監督管理辦法、總會計師管理辦法和考核辦法、總藥師崗位職責和遴選辦法，“辦醫院”職能不斷加強。
法人治理運行機制開展試點。2012年7月，在友誼醫院與朝陽醫院建立了醫院理事會，理事會負責決策、院長負責執行、監事會負責的相互制衡的法人治理結構和治理機制初步形成。多元的理事構成，特別是外部理事的參與，使醫院決策更具公益性、透明性和科學性。幾年來，兩家試點醫院建立和完善了公立醫院決策機制、執行機制、監督機制、用人機制、激勵約束機制等“五項機制”。醫院內部績效考核與人事分配製度得以改進，醫療質量管理體系不斷健全和完善。
二、破除“以藥補醫”機制，推進醫保調節、價格調控、財政投入聯動機制建立
友誼醫院、朝陽醫院等5家醫院實施了醫藥分開改革試點，成功實現了取消藥品加成、掛號費和診療費與實施了醫事服務費之間的“平移轉換”。參與改革的醫院收入結構和激勵機制得到優化，醫務人員的技術勞務價值得到體現，醫生用藥行為更加合理。
醫保付費方式組合發力。總額預付發揮約束激勵機制。面對醫療費用增長過快以及對醫保基金帶來的壓力，2011年在友誼醫院、朝陽醫院等4家醫院開展醫保基金總額預付試點，目前，總額預付已在北京市二級以上醫院全部實行。
實施總額預付後，醫院節約醫療成本的動力增強，醫保基金過快增長的勢頭得到有效遏制。率先實行按疾病分組付費(DRGs)。在友誼醫院、朝陽醫院、北醫三院等6家醫院開展108個病組DRGs試點，建立了全國唯一可實施的診斷分組標準和付費方法。
建立新型財政補償機制。落實政府對公立醫院保障責任，重點保障醫院大型設備購置、重點學科發展、人才隊伍建設等方面的支出，合理減輕醫院運營資金壓力。改變按人頭補助基本經費的補償方式，建立與服務量和績效考核掛鈎的新型財政補償機制。市財政加強對公立醫院綜合預算的管理，探索建立分類補償機制，將財政資金更多向承擔公益性任務較重的醫療機構傾斜。
三、探索建立符合行業特點的人事薪酬制度，充分調動醫院內部積極性
創新公立醫院機構編制管理方式，出台了《市委辦公廳市政府辦公廳印發〈關於創新事業單位管理加快分類推進事業單位改革的意見〉的通知》(京辦發〔2015〕9號)，探索醫務人員不再納入編制管理。建立完善公立醫院績效管理體系，科學核定、調控北京市屬醫院工資總額，探索符合醫療行業特點的公立醫院收入水平確定機制。
四、建立以人為本的服務模式，提升患者滿意度
醫院通過設立“門診服務中心”、統一整合預約掛號平台、開展大型檢查分時段預約等創新服務，就醫環境得到改善，就醫流程得到優化。實現多渠道預約掛號後，市屬醫院總體預約掛號率達到67%，方便了患者就醫。開展優質護理、績效管理、醫院評審等工作，帶來了醫療質量的提高、醫療行為的規範和醫療風險的降低，醫院管理更加精細化。
五、統籌推進人才培養、學科發展和信息化建設
人才培養上，建立了住院醫師規範化培訓、全科醫生規範化培養制度和社會化培養模式，深入推進助理全科醫師和公共衞生醫師規範化培訓試點，初步建立了符合衞生行業特點的醫學人才培養模式，搭建了連續統一的醫學人才終身教育體系。
學科發展上，面向全行業啓動實施首都衞生髮展科研專項，加大先進適宜技術向基層推廣力度。信息化建設上，組織實施了電子病歷共享工程，積極推進行業衞生網站考評，不斷推進北京市醫療機構院內信息協同共享，在友誼醫院、朝陽醫院等5家醫院成功試點運行了信息化支撐的醫藥分開及績效評價，應用“互聯網+”新技術推進實施健康惠民服務。
六、多種途徑探索公立醫院改革新模式
門頭溝區醫院改革試點初見成效。通過引進鳳凰醫療管理集團進行ROT改革，成立以門頭溝區醫院為總醫院、區中醫醫院和部分社區衞生服務中心為成員的區醫院集團，逐步搭建起城區、社區、山區三位一體的醫療服務網絡，帶動了區域醫療衞生髮展。
創新三甲醫院帶二級醫院的合作機制。
各區根據自身情況，廣泛開展與城市大醫院的聯姻合作，廣安門中醫院託管大興區中醫院、東直門中醫院與通州中醫院“一院兩區、管辦分開”改革起步較早，近年來又實施了北京兒童醫院託管順義婦幼保健院，北京市中醫醫院託管順義區、延慶中醫院，北大醫院託管密雲醫院等改革。推進醫聯體建設，形成“以三級醫院為核心、聯合區域內三級醫院、二級醫院和社區衞生中心”的區域服務模式。
七、延慶密雲公立醫院改革
延慶作為第一批國家縣級公立醫院改革試點縣，於2014年12月，在延慶醫院實施了以“醫藥分開”為核心的縣級公立醫院改革，取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費。
2015年2月，在延慶中醫院、婦幼保健院實施“醫藥分開”改革。截至目前，延慶三所公立醫院改革運轉平穩，改革後患者到基層就診趨勢和就醫體驗優質服務效果上升；醫生合理用藥和規範治療意識提升；醫院公益性、普通門診比例和收入結構合理性得到提升。初步實現了藥品加成平移轉換的改革預期，實現了控制醫療費用過快增長的改革預期，實現了政府對醫院補助未增加，醫院收益不減少，羣眾負擔有減輕的改革預期。
2015年國務院辦公廳印發了《全面推開縣級公立醫院綜合改革實施意見》(國辦發〔2015〕33號)，市政府辦公廳印發《關於全面推開縣級公立醫院綜合改革有關工作的通知》，要求延慶進一步推進縣級公立醫院綜合改革，密雲2015年全面推開縣級公立醫院改革。
（觀察者網綜合《北京晨報》、首都之窗網站）