顧嚴：醫療治亂，比除惡更重要的是揚善

小夥兒魏則西的不幸，令人惋惜。無良機構大賺黑心錢的惡行，令人髮指。網友們對責任方的窮追猛打，令人欽佩。唯一讓我擔憂的是，之後如何“大治”。惡果除掉以後，如果沒有生出善果，前者很可能捲土重來。

區分出好醫院和壞醫院，然後呢？

這次事件，朋友圈上轉得比較多的三類帖子，一是對莆田系的起底，二是區分好壞醫院、好壞醫生的操作指南，三是該如何打搜索引擎的板子。感謝發帖人和轉帖人，現在大家再看到什麼瑪麗麗人啊、華美美萊啊、博愛仁愛真愛之類的醫院，軍隊和武警醫院的婦科男科，以及搜索出來帶推廣標識的結果，至少會躲着點兒了。人人都成了孫大聖，不管白骨精變成貌美的村姑、八旬的老婦人，還是白髮老公公，都逃不出火眼金睛。多部門的聯合調查拉開序幕，降妖除魔指日可待。

不過，認出了妖精，一棒子打死它，就能自動穿越到西方極樂世界嗎？還差得遠吶。“屍魔三戲唐三藏，聖僧恨逐美猴王”剛剛是第27回，後面得再過70回，才見到佛祖他老人家呢。

普普通通的患者和家屬，或是自己辨認出，或是等到監管機構痛殺“沒病當有病治，小病當大病治”的壞醫院以後，最多也就是用腳投票，不到這些虎口裏送羊了。可隨後到哪裏看病呢？那些靠譜的、正規的、特別是公認的大醫院、好醫院，依然是一號難求。就算連續排隊幾天幾夜，幸運地掛上號了，可加上隨後漫長的候診，換來的也就是短則一兩分鐘、長則三五分鐘的問診。接下來，就是被打發去做各種的檢查，排隊一個星期才能做上的CT、核磁，再等上好幾天才出來的檢查結果。如須手術，則要準備更大的耐心，來等待不知道什麼時候能空出來的牀位。

我的一位恩師，在80歲高齡檢查出癌症。醫生建議儘快動手術，竟然也讓老先生足足等了好幾個月，才收到辦理住院手續的通知。病房裏，隔壁牀的病友問：花了多少錢住進來的？老師和師母都是一輩子的教書匠，正直而單純：什麼，進來還需要花錢？病友説：當然啦，我們花了幾千塊還等了一個月呢，你們呢？真沒給錢？哦，哦，怪不得等這麼長時間呢……

此生我可能都忘不了那個場景。70多歲的師母，眼含熱淚，顫抖而哽咽地向我描述上面這段病房對話，並哀嚎式地追問：小顧，生命不是應該平等的嗎？醫院不是救命的嗎？不塞錢就不能及時住院嗎？

這家醫院，是一家全國知名的、公辦的、三級甲等醫院。醫療領域的亂象，民營中的無良機構是極端表現，罪大惡極。公立醫院，距離老百姓的期待，也有不小的距離。

有效供給不增加，醫療亂象難根除

來一輪猛烈的運動式監管，該關停的關停，該坐牢的坐牢，該償命的償命，除暴安良足以讓關注此事的廣大民眾、深受其害的患者和家屬痛快一回。但根本問題的解決，還有更長一段路，也會走得更艱辛。

中國的很多行業，都存在產能過剩，產品供過於求。經濟學界熱議的供給側結構性改革，五大任務之一就是去產能。然而，醫療、教育，以及其他直接服務於民生的公共服務領域，卻是普遍的服務能力不足，嚴重的供不應求。

阿克頓勳爵早就有言在先，權力導致腐敗，絕對的權力導致絕對的腐敗。我們都知道，壟斷者依靠在市場上獨大的地位，形成專屬的經濟權力，攫取超額利潤，本質上是在弄權欺負消費者，也是一種腐敗。借用地租的概念，經濟學家把依靠權力而獲得的超額利潤，稱為“租”。想方設法向權力行賄，叫做尋租（rent seeking）。權力自己鼓搗出來某種名堂，以便受賄，被稱為設租（rent creating）。

任何一個產品供不應求的行業中，手中握有稀缺資源的人或集團，都難逃設租的本能。希望分到一杯羹的另一些人或團體，也往往會付諸於尋租的行動。再優越的監管，也無法根治人性的缺點，至多是把它們圈禁在潘多拉的盒子裏。

無良的醫院一定要剷除，黑心的商人、不論真假的害人醫者一定要付出代價。但若沿用我們從小就習慣了的非黑即白思維，認為只要是軍隊醫院和民營醫院，就是騙子，就都在謀財害命，進而倒逼監管者採取一刀切的手法來治理，恐怕受損的，仍是患者和家屬。

就像打擊號販子，叫停醫生的手工加號，很容易就做到了。可後續由誰來代替醫生給患者加號？按照什麼樣的流程和優先順序來加號？遲遲沒有答案。很多醫院原來的加號比正號還多，停了加號，有一半以上的患者就沒有正規渠道看病了。套用一首原本浪漫，用在這兒卻十分酸楚的詩：你看，或者不看病，病就在那裏，不捨不棄。到頭來，還不是又要向庸醫、江湖術士和各種大忽悠來求助，只不過他們大都是小打小鬧，沒有莆田系那麼高的組織化程度、那麼大的規模罷了。

2006年至2014年，全國醫療衞生機構的診療量，從24.5億人次飆升到76億人次，增長了2.1倍。同期，醫療牀位數從351萬張增加到660萬張，增幅不到90%，這就有些滯後了。再來看提供專業服務的人，執業（助理）醫師從200萬人增加到289萬人，增幅只有45%，這就非常明顯地滯後了。粗算下來，診療量的增長速度是醫師的近5倍。

人得了病，總是要去看醫生的。病患多了，好醫生沒有相應增加，壞醫生就容易氾濫。凱恩斯説過，需求創造它自身的供給。今天消滅了東莊的害蟲，明天西莊又會蹦出來，後天還有南莊和北莊。當前醫療治理的問題，不僅是沒能及時地制止惡行，而且更嚴重的在於，沒能有效地增加善行。

看病難，在城鄉都有更嚴重的趨向

以2009年3月17日《中共中央國務院關於深化醫藥衞生體制改革的意見》印發為標誌的新醫改，已經推行了7年多。從老百姓看病的角度審視，新醫改取得了兩個重要的成果，一是建立起覆蓋城鄉居民的醫療保障制度，二是相對降低了居民就醫的費用負擔。這其實是一個硬幣的兩面，一面是人人享有醫保，一面是看病貴的問題得到某種程度的緩解。

誠然，看病難的問題，還是個老大難。究其原因，看病難和看病貴，本質上都是因為醫療服務的供不應求。服務供給遠遠趕不上需求，所以要麼是出高價才能看上病，要麼是根本看不上病。新醫改依靠行政的力量和財政的投入，階段性地緩解了看病貴。但只要醫療服務供求的嚴重失衡仍然存在，看病難就得不到根本的破解，甚至看病貴也有可能出現反撲。

大幅度地增加醫療服務的有效供給，是問題的治本之道。

也許是醫改太過複雜，紛繁龐雜的現象，不時突發的事件，容易引起思維上和行動上的混亂，甚至有時候會偏離常理。

比如在農村，很長一段時間裏，鄉村醫生主要靠賣藥為生。中國的村莊本是熟人社會，大部分村醫賣藥，還是憑良心的，不可能太黑心。藥品的定價，會在村醫的收入期望和村民的承受能力之間，尋到平衡點。醫改要求取消藥品加成，這個平衡就打破了。村醫長期以來相對穩定、也相對合理的收入來源，完全被堵死了。改為靠一次幾塊錢的微薄診費，以及基層財政給予的微薄補助為生之後，村醫們的積極性大受影響，有的連藥都懶得進了，有的乾脆改行外出打工。

村裏缺醫少藥，鄉鎮衞生院的壓力一下子猛增。人手不夠，科室不全，怎麼辦？只能是一個人頂幾個人用，專科醫生當全科醫生用。今年年初在西部某鎮的衞生院，一位內科大夫，中年男性，自豪地告訴我，他剛剛成功地為一名胎位不正的產婦接生。天吶，內科醫生給產婦接生，還是特殊的胎位。我本想和他開玩笑説，趕緊宣傳，鄉親們就不敢到你們院來了，全都直接奔縣裏去了，到時候你們就解脱了，輕鬆了。不過我忍住了，沒有給他潑冷水。像他這樣勇於擔當的越來越少，很多衞生院都不看病了，來了病人就往上級醫院轉診。反正多看一個人也多掙不了錢，轉走了免得萬一看不好還招惹來麻煩。

有位鄉鎮衞生院的院長跟我説，他特別怕同學來看他，因為請吃飯都請不起。他還告訴我，去年開始擔任院長，是出於偶然。他的前任牽涉到一場醫療事故，儘管權威機構鑑定説純粹是意外，衞生院沒有責任，可家屬還是糾集了一大幫人，把醫生們堵在會議室裏，打了個天翻地覆。暴徒沒有一個遭到處罰，原來的院長氣不過，寒了心，離職了。這位繼任院長，要不是已經在本鎮安家落户，也就一起走掉了。

基層醫療服務的有效供給，不是在增加而是在減少！照此狀況，怎麼可能把患者留在基層，怎麼可能順利推行分級診療、基層首診？城裏的大醫院人滿為患，是基層醫療薄弱的必然。

其實城裏的醫院，也面臨有效醫療供給減少的問題。儘管醫生人數在增加，工作量和工作強度也在增加，但有效性出現了明顯的下降。

首先，收入不高，還時常出現負增長，形不成正向的激勵。著名醫科大學的博士畢業生，到著名三甲醫院做住院醫，實習期一個月2000元不到，轉正後也就幾千塊。乾的是就死扶傷的高尚職業，拿的是隔壁理髮師薪水的零頭，何必全心投入，何苦跟自己過不去呢？

其次，醫鬧太厲害，不得不小心，要儘量把風險規避掉。不求治好病，但求別出事兒。我的一位醫生朋友告訴我，他向患者及家屬説的每一個字，都經過了深思熟慮。不能專心看病、總得謹防被打的醫生，你説他的服務有效性能高麼？

再次，人要進步，評職稱主要看論文，病看得再好也不作數。搞研究、寫論文，對提高醫療水平，原本是有好處的。尤其是，將臨牀病例作為長期研究跟蹤的對象，有助於開發出更加有效的治療方案或技術。但是，時間不等人，競爭壓力大，哪有功夫慢慢研究，還是整些現成的數據分析分析，搞個玄乎的模型，容易發表文章，也顯得水平高。結果，看病的精力又被擠佔了。

就這三條，使醫療服務有效供給的降低幅度，輕易地超過了醫生人數的增加幅度。再來一個什麼規範化培訓，在醫科院校畢業之後、正式獲得醫師資格之前，還要再增加幾年的過渡。本來醫學專業的培養週期就很長，原先有心理準備，要啃老到二十七八歲，現在竟然要啃到三十多歲，真不如去賣藥、賣器材。這又是一個有悖常理，實際效應南轅北轍的政策。

迴歸常理，重拾對醫者的尊重與激勵

要增加醫療服務的有效供給，必須迴歸最大的常理，重拾對醫者的尊重與激勵。醫生不幸福，患者怎麼可能得到滿意的服務。醫改的文件寫得再漂亮，沒有廣大醫務工作者來執行，就是一紙空文。

第一是收入，要大幅提高診療費標準。決不能假裝醫生都不食人間煙火，更不能以講奉獻的道德綁架來剝奪他們正常的經濟權益。患者花了1014塊錢掛號，資深老專家掙14塊，號販子掙1000塊，這合理嗎？！難到幾十年的專業功底，緩解病痛、治癒疾病甚至救人一命的功勞，不值那1000塊嗎？

第二是醫保，要大踏步向診療費傾斜。為了避免加重患者的負擔，增加的診療費，應納入醫保報銷。原來幾塊、十幾塊，現在激增到幾十塊、幾百塊，會不會收不抵支？這個可以通過機制設計，促進少開藥少檢查，把資金節省出來。過度治療導致的後遺症，也會大大減少，進而減輕將來的醫保負擔。

第三是執業，要大面積掃除多點限制。公立私立多個渠道，線下線上多種形式，只要有利於增加醫療服務供給，就應該放開一切限制，當然法律是底線。必須讓真大夫、好大夫大量地進入民營醫院，才能遏制和擠出假大夫、壞大夫。在網上答疑解惑，只要符合職業道德和法律規範，就不該禁止。不好監管？可以全程錄音，然後抽檢評估。

此外，為了突破公立醫院僵化的體制，同時避免民營醫院過度逐利的傾向，可以試點建立一批合夥制的醫療衞生服務實體，由醫生以合夥人的身份集體創辦。這方面，奧斯特羅姆教授有不少成果可供借鑑。

一位醫生朋友評論説，治病和治國是一個道理。都知道過度使用抗生素，會導致正常菌羣被殺死，而耐藥菌羣卻會自由地生長。過度的、近乎不合理的對正規醫生羣體的抑制，反而讓那些對法制“耐受”、敢於遊走於法律邊緣、甚至觸犯法律的人，獲得了廣闊的生存空間。

今天我們還要繼續對正規的醫生羣體開玩笑，未來非法行醫就一定會死灰復燃，回來和我們開玩笑。但願我説的不對。

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