衞生計生委解讀《關於印發推進家庭醫生簽約服務的指導意見的通知》

近日，國務院醫改辦印發《關於印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）。現就有關內容解讀如下：

1、為什麼要推進家庭醫生簽約服務？

當前，我國醫藥衞生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衞生服務模式難以滿足羣眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利於改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護羣眾健康的重要途徑。家庭醫生以人為中心，面向家庭和社區，以維護和促進整體健康為方向，為羣眾提供長期簽約式服務，有利於轉變醫療衞生服務模式，推動醫療衞生工作重心下移、資源下沉，讓羣眾擁有健康守門人，增強羣眾對改革的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。

2、目前家庭醫生簽約服務的開展情況如何？

自國務院《關於建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）印發以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，並得到羣眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經驗和廣泛的羣眾基礎。

同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進。主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。同時，在基層服務的家庭醫生與上級醫療機構醫務人員在薪酬、職業發展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的順利推廣。

3、開展家庭醫生簽約服務的總體思路和主要目標是什麼？

推進家庭醫生簽約服務的總體思路是，根據深化醫藥衞生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衞生服務的目標，以健康為中心，促進醫療衞生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衞生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。不斷完善簽約服務內涵，突出中西醫結合，增強羣眾主動利用簽約服務的意願；建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫院和非政府辦醫療衞生機構參與，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為羣眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衞生服務，增強人民羣眾的獲得感。

推進家庭醫生簽約服務的主要目標是，2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人羣，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人羣簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人羣，形成與居民長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

4、誰來提供家庭醫生簽約服務？採取什麼服務形式？

家庭醫生是為羣眾提供簽約服務的第一責任人。現階段家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衞生機構註冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），二是具備能力的鄉鎮衞生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨牀醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫療衞生機構（含個體診所）提供簽約服務，並享受同樣的收付費政策。未來隨着全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍。

家庭醫生簽約服務原則上應當採取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衞醫師（含助理公衞醫師）等組成，並有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。為更好地滿足羣眾的中醫藥服務需求，將逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。有條件的地區還可以吸收藥師、健康管理師、心理諮詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他專科醫師和衞技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優質的服務。

5、居民如何與家庭醫生團隊進行簽約？

居民或家庭可以自願選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議。服務協議將明確簽約服務的內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。每次簽約的服務週期原則上為一年，期滿後居民可根據服務情況選擇續約，或另選其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

同時還要加強醫院與基層醫療衞生機構之間的對接，各地在引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約時，居民或家庭還可以自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，並逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診，形成有序就醫格局。

6、居民簽約後能得到哪些服務和優惠？

居民在簽約後，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衞生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衞生服務涵蓋國家基本公共衞生服務項目和規定的其他公共衞生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病牀、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衞生服務需求。

簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留牀位等資源，方便籤約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對於簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對於下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意願。

7、簽約服務費從哪裏來？如何發揮家庭醫生在合理控費方面的作用？

家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衞生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衞生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衞生經費承受能力等因素協商確定。

家庭醫生團隊通過簽約服務維護好籤約居民的健康，是從源頭控制醫療費用的重要措施。同時，有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衞生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。

8、如何激勵家庭醫生團隊更好地提供簽約服務？

調動家庭醫生團隊的服務積極性需要採取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務在內的績效考核情況等因素，合理確定基層醫療衞生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。基層醫療衞生機構在內部績效工資分配時，可採取設立全科醫生津貼等方式向承擔簽約服務等臨牀一線任務的人員傾斜。基層醫療衞生機構收支結餘部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。二級以上醫院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫師傾斜，鼓勵二級以上醫院醫師加入家庭醫生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。

同時，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。一是將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策範圍，增強全科醫生的職業吸引力。二是落實《關於進一步改革完善基層衞生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發〔2015〕94號），合理設置基層醫療衞生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。四是拓展國內外培訓渠道，建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨牀教學基地進修制度。加強家庭醫生及團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。

9、如何加強簽約服務的績效考核？

建立科學的績效考核機制是促進家庭醫生提供優質服務的關鍵。一是完善績效考核標準。各地衞生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務標準和管理規範。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，並及時向社會公開家庭醫生團隊具體考核情況及評價結果。三是建立掛鈎機制。績效考核結果與醫保支付、公共衞生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鈎。對於評價結果不合格、羣眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。四是發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，並作為績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。

10、如何為簽約服務提供技術支撐？

簽約服務的順利推進、簽約雙方的良性互動，離不開資源的協同共享和技術的有力支持。要積極促進不同醫療衞生機構間資源共享，利用“互聯網+”、遠程醫療等新技術，提高家庭醫生、二級以上醫院醫生和簽約居民之間服務、互動的效率，節約成本、改善體驗、提升績效。一是整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源向基層醫療衞生機構開放。二是探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等，實現區域資源共享。三是完善家庭醫生簽約服務必需設施設備的配備，有條件的地方可為家庭醫生配備統一的着裝、出診裝備、交通工具等。四是構建完善的區域醫療衞生信息平台，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同。五是通過遠程醫療、即時通訊等方式，加強二級以上醫院醫師與家庭醫生的技術交流與業務指導。六是通過智能客户端等多種方式搭建家庭醫生與簽約居民的交流平台，為信息諮詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。七是積極利用移動互聯網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務，增強羣眾對於簽約服務的獲得感。