關於宮頸癌和HPV疫苗，你想知道的全在這裏了-吳濛濛
日前，葛蘭素史克(GSK)確認，其“希瑞適”（Cervarix） (人乳頭狀瘤病毒疫苗[16型和18型])獲得國家食藥監總局的上市許可，筆者的朋友圈就被HPV疫苗給刷屏了。
改疫苗獲准國內上市意味着，自2006年全球首支HPV疫苗後，中國內地女性終於可以方便通過注射疫苗的方式預防宮頸癌，這一目前侵擾女性最致命和最兇險的癌症。
此前，內地女性如果想要注射該疫苗，只能選擇前往其他國家或地區。比如香港、美國等地，年輕女性去這些地方打HPV疫苗，曾經跟買奶粉一樣，相當流行。
因宮頸癌去世的香港著名女星梅豔芳
除了梅豔芳以外，還有很多因患宮頸癌去世的女明星，比如曾在《圍城》中扮演蘇文紈的著名演員李媛媛也是因宮頸癌於2002年去世，年僅40歲。
內地上市前的接種途徑：去香港、去澳門、去台灣、去美洲澳洲歐洲……
在HPV疫苗上市前的十年中，我國內地居民想要接種HPV疫苗的人通常都是去港澳台，以及海外國家去打疫苗。
筆者周圍有不少女朋友，曾經出境接種HPV疫苗，於是，我採訪了幾位朋友，從他們的回答中或許能得到一些答案。
石女士，今年21歲，她是去年在美國哥倫比亞大學公派學習交流時接種的由美國默沙東公司生產的Gardasil HPV疫苗。交流之初，她需要向哥倫比亞大學繳400美元的醫療保險，有了這份醫療保險後，國外的交流同學便可與本校的同學一樣享受免費醫療，其中便包括 HPV疫苗的接種項目。
石女士在接種之前已有性行為，但性行為安全度較高，在接種前的婦科檢查中，未檢測出其感染過HPV，因為感染過HPV的人羣接種HPV疫苗是無效的。接種後石女士除了有輕微的肌肉痠痛外，未有其他異常反應，接種該疫苗也不影響洗澡、游泳等日常生活或運動。
石女士認為這次接種是很明智也是很划算的選擇。
當問到是否擔心疫苗的安全性時，她説：“我不害怕當小白鼠，畢竟這是在美國，不會因為我膚色不同國籍不同，就會出現與別人不一樣的反應，況且我比國內的人多了一層保護，如果萬一出現羣體性的感染或者傳染時，我想我會比別人安全很多，這就足夠了。”
當問及是否會向他人推薦時，她説道：“我會向我的朋友們推薦去打（HPV疫苗），有機會愛自己就要多愛自己一點，就算我們再講衞生、性行為再安全，也不能保證將來一定不會出現意外，因為你沒有辦法保證自己這輩子所有的性行為都是安全的，況且國內的人往往不瞭解國外有很多地方的治安真的很成問題。”
與石女士同歲的馬女士也有去美國交流學習的經歷，她就是在石女士的推薦下在交流期間接種了HPV疫苗，但是因為訪學簽證到期的問題，她最後一針是在離開美國半年後再去美國旅遊時接種的。
説到當時接種的情況，她説：“後來又去美國旅遊也是為了把第三針打完，畢竟已經打了兩針了，但是這次去打成本蠻高的，因為她拜託了加州的朋友幫忙預約，一針不能單獨購買，支付的價格是三 針一起的價格，包括之前簡單的婦科體檢總共400多美元，再加上來回機票和住宿，算下來還是蠻貴的，不過還帶爸媽旅遊了，也就不計較了。”
所以，境外接種花費成本還是人們很重要的一個考慮因素。
在香港理工大學就讀的劉女士也是大學期間接種的HPV疫苗，當時通過學校只要800港幣就可以完成接種。
在新加坡國立大學就讀的白女士也是通過學校接種的，需要繳300新加坡元，摺合人民幣約1500元。
所以由此看來，通過學校醫保或者境外學校來接種HPV疫苗是十分划算的。
然而並不是所有人都有在境外學校就讀的條件和機會。
因為手續簡單，交通便捷，預約方便，語言障礙較小，衞生條件較優等原因，香港成為接收內地接種人數最多的境外地區。
26歲的陳女士去年碩士畢業，在上海從事法律工作。年後正是有錢有閒的好時候，便請假飛去香港接種HPV疫苗。奈何天公不作美，碰巧趕上暴雨，飛機迫降海口，耽誤一夜再繞道廣州，最後才經廣州抵達香港。與對旅途的懊惱相比，陳女士卻一點也不後悔費了這麼大的勁兒去接種一隻並不便宜的疫苗。
“畢竟這是世界上第一支有確鑿證據能大大降低患癌風險的疫苗，和以後的健康相比，這點波折和代價不算什麼”，陳女士説，“而且很多名人名流都是因為這個去世的，比如梅豔芳，多可惜。疾病來了，人人都躲不過，所以有預防措施就提前預防一下吧。”
然而，事實上，對於大批赴港接種HPV疫苗的情形，香港政府也做出了一定程度的限制。
據騰訊財經今年3月30日報道，香港衞生署宣佈，自4月1日起，香港政府轄下公費醫療母嬰健康院會實施新措施，優先為香港本地兒童提供疫苗注射服務。這意味着，非香港居民赴香港公立醫院打疫苗，只能醫院有預約餘額時，才能得到服務。
HPV是什麼？究竟有多危險？
那麼，HPV疫苗究竟是什麼？它真的能防癌嗎？
首先，我們需要了解一下，什麼是HPV。
HPV的中文譯作“人類乳突病毒”。根據維基百科的定義，這是一種DNA病毒。該類病毒感染人體的表皮和黏膜組織，目前約有170多種類型的HPV被判別出來。
HPV病毒
HPV分為低危型和高危型，每一型又包含多種HPV亞型。
低危型主要與尖鋭濕疣密切相關。
尖鋭濕疣是一種性傳播疾病，發病會產生瘙癢，給患者帶來很大的危害。患者抓撓後再接觸身體其他部位，會使其他部位也受到病毒感染。事實上，很多尖鋭濕疣都不是通過性行為感染的，而是從衞生狀況較差的公共區域接觸到的，例如酒店不潔毛巾、牀單等。
而高危型HPV主要與宮頸癌密切相關。
據相關文獻記載，HR-HPV16與宮頸癌前病變及宮頸癌的關係最為密切，HR-HPV58型感染會使宮頸癌的發生率增減2倍多，HR-HPV18感染可能與宮頸腺癌的發生密切相關。研究數據顯示，常見HR-HPV感染亞型頻度由高到低依次為16型、58型、52型、33型、18型及31型。
通常，HPV感染沒有明顯症狀，最常出現的便是出現類似感冒的情況了，難以引起人們的高度重視。
但是，一旦HPV病毒不能及時清除，便會出現持續性感染，引起細胞損傷和惡性轉變，導致宮頸癌的發生。
目前HPV感染在我國十分常見，每年約有13萬人發病，幾乎佔世界發病患者數的50%，防治形勢十分嚴峻。
而HPV-16和HPV-18是最重要的兩種高致病性病毒，直接導致了70%的宮頸癌。經研究證實，HPV DNA是99.7%宮頸癌的致病原因，高危型HPV持續感染是宮頸癌發生的必要條件。
從以上這些醫學研究成果來看，HPV病毒是宮頸癌最重要的致病因子，防治宮頸癌與預防HPV感染具有直接且重要的聯繫。
HPV病毒導致宮頸癌的直接證據是德國生物學家哈拉爾德·楚爾·豪森最早宣佈發現的。他在1983和1984年發表了一系列論文，也因此獲得2008年的諾貝爾生理學或醫學獎。
説完HPV，我們還要談談HPV導致的最嚴重後果——宮頸癌。
由香港女星蔡卓妍和吳君如共同代言的香港HPV疫苗
宮頸癌：威脅女性健康的第二大惡性腫瘤
宮頸癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，是女性中僅次於乳腺癌的第二位高發腫瘤。
每年，宮頸癌有大約53萬的新發病例，並有將近30萬名婦女死於宮頸癌。在這其中，有超過80%的病例出現在發展中國家。我國每年新發病例14萬，約佔世界宮頸癌新發病例的28.8%，每年約有5萬多婦女死於宮頸癌，佔全世界的1/5。
近年來，宮頸癌的發病率居高不下，且有年輕化趨勢，因此宮頸癌的預防與治療已越來越受到人們重視。
在查閲資料的過程中，有一份調研報告讓筆者看得很是心酸。
甘肅省隴南市武都區的宮頸癌死亡率高居全國之首，是全球宮頸癌死亡率最高的地區之一。但是調查對象中95%沒有聽説過HPV，95%的人在瞭解後願意接種HPV疫苗，91%的人認為自己可以承受的接種費用在20元人民幣以下。事實上，各國各地區 收費接種HPV疫苗最低的價格也沒有低於人民幣200元的。
HPV疫苗對於宮頸癌的預防效果如何？
既然宮頸癌具有如此高的發病率和致死率，而絕大部分宮頸病變的出現都與HPV有關，那麼HPV疫苗的出現無疑是保護女性健康一大利好消息。
迄今為止，已有兩種被歐盟醫藥產品管理機構（UMA）和美國食品藥品監督管理局（FDA）批准使用的HPV疫苗，即由美國默沙東公司（Merck）生產的，針對HPV-6、HPV-11、HPV-16和HPV-18的四價疫苗，及由英國葛蘭素史克公司（GSK）生產的，只針對HPV-16和HPV-18的二價疫苗。大量的大規模三期臨牀試驗已經證實了這兩種疫苗的安全性和抵抗相應疾病的高效性。
生產HPV疫苗的藥企葛蘭素史克
第一個有關四價HPV疫苗在人羣中效果的研究來自澳大利亞學者Haupt等。**澳大利亞也是第一批實行免費的HPV疫苗免疫計劃的國家之一，其在12至26歲女性中HPV疫苗三聯針的覆蓋率達到70%。結果顯示，從2007年執行了四價HPV疫苗免疫計劃後，宮頸癌的發病率有了顯著降低。**藥劑學者Donovan等還發現同年齡組的異性戀男性的生殖器疣發病率也有了顯著的降低，第一次提示了HPV疫苗可能存在羣體免疫效應。
2006年以來，四價和二價HPV疫苗已經在超過100多個國家獲得使用許可，超過1.2億劑的HPV疫苗得到使用。
世界衞生組織於2009年推出《HPV疫苗推廣準備手冊》，也為國家間推廣HPV疫苗提供政策支持。
截至2012年3月，已有超過40個國家將HPV疫苗納入國家免疫項目，包括美國、澳大利亞、加拿大、23個歐洲國家、日本、馬來西亞等。
世界衞生組織（WHO）在2009年發表關於HPV疫苗的立場文件中將HPV疫苗的引入作為預防宮頸癌和其他HPV相關疾病策略的一部分，推薦接種。
但是由於該疫苗的高價格，只有少數的中底收入水平國家實施了HPV疫苗免疫計劃。雖然HPV疫苗需求的不斷擴大和製藥企業間日漸激烈的競爭導致疫苗的價格開始下降，但是仍然超出很多國家的承受能力。
大多數國家在執行HPV疫苗免疫計劃上有着相似的建議：主要針對9至14歲的女童。
目前市面上的HPV疫苗均為三支，第一支接種完後間隔一個月到兩個月時間後接種第二針，再隔三至六個月後接種第三針。
為何HPV疫苗用了十年的時間才進入我國內地？
由於中國人體質和西方人存在差異，依據我國《藥品註冊管理辦法》規定，已經在國外做過臨牀試驗、通過審批上市的藥物，所有進入中國的藥物都必須通過國家食品藥品安全監督管理總局的批准和嚴格的國內臨牀試驗。因而，雖然HPV疫苗已經通過了美國FDA的認證，世界上很多國家也都認可該認證，但進入中國市場依然用了長達十年的時間。
我國對葛蘭素史克生產的Cervarix和默沙東公司生產的Gardasil兩款HPV疫苗的臨牀試驗，是由中國醫學科學院、北京協和醫學院腫瘤醫院腫瘤研究所、北京大學人民醫院、江蘇疾控中心等單位的學者負責的。前兩期臨牀試驗早已完成，但由於宮頸癌的發展速度緩慢，從感染病毒到癌症發生可能需要5到20年的時間，所以要確定藥物的有效性需要很長的時間，使得HPV疫苗的三期臨牀試驗進展緩慢。
事實上，在我國，諸如此類的情形其實很常見。
據瞭解，一種進口新藥僅從申請到獲批進行臨牀試驗，就需要1年左右；到最終被中國內地患者使用，平均需要5年；再算上納入醫保目錄所需的時間，平均需要6-8年。進口新藥正式進入內地市場時，往往都已經變成舊藥了。
對於HPV疫苗在我國上市比發達國家晚了10年這一情況，中國醫學科學院、北京協和醫學院腫瘤研究所的王少明博士此前在《Vaccine》發表的論文稱，若未來我國HPV疫苗項目的接種對象為9-15歲女孩，2006-2012年HPV疫苗的免疫接種延遲，可能造成了我國5900萬女孩錯失接種良機。
我國也在進行着HPV疫苗的自主研發，可能更優？
除了對國外疫苗進行臨牀試驗之外，我國自主研發的HPV疫苗也會很快問世。
據新京報今年3月22日報道，3月18日，記者從國家“863”計劃項目mE6△/mE7/TBhsp70△疫苗科研成果座談會上獲悉，由北京華方天元科技有限公司主持的“人類乳頭瘤病毒（HPV）融合蛋白疫苗”研發取得重大進展，這標誌着我國在抗HPV疫苗領域的研究處於世界領先行列。
該報道當時稱，美國默沙東公司和英國葛蘭素史克公司生產的HPV疫苗，其臨牀試驗樣本量、重度感染的指標都與中國大陸標準相距甚遠，如果進口HPV疫苗在國內上市，很可能需要對我國的相關認定和審核標準進行修改。本次葛蘭素史克的HPV疫苗上市，還未有相關消息披露我國的相關標準是否進行了修改。
該報道還稱，我國自主研發的“人類乳頭瘤病毒（HPV）融合蛋白疫苗”會比世界上現有的HPV預防型疫苗更進一步，因其集治療、預防、抗轉移惡性腫瘤和性病於一身，適用於HPV病毒感染引起的疾病。
目前，我國自主研發的“人類乳頭瘤病毒（HPV）融合蛋白疫苗”已通過國家科技部“863”課題審核驗收，並取得國家發明專利，正在準備進入臨牀試驗階段，預計明年年底前上市。
小貼士：
誰應該接種HPV疫苗？性成熟女性越早越好，男性也可以接種
事實上，HPV疫苗不是僅僅適用於女性，男性也是推薦接種的。剛剛新婚的王女士在去香港接種順帶掃貨的時候就拖上了自己的丈夫李先生。李先生是一名大學教師，在查閲了一些HPV疫苗的資料後，非常支持自己的妻子去接種，也欣然接受了妻子讓自己也去接種的建議。他認為：“雖然HPV疫苗最主要是用來預防女性的宮頸癌，但這種病毒畢竟是通過性傳播的，所以我推薦有條件的男性也應該接種，畢竟達到羣體免疫才是最好的結果。”
至於如何預約要有怎樣的流程，王女士也為記者進行了簡單的介紹：“我接種前在網絡上查了很多信息，也在通過香港的朋友打聽了一下，選定了幾家規模比較大的私立醫院或者診所後，便挨個打電話過去了解情況，因為香港的公立醫院是無法給大陸人接種的，最後我接種的那家收取的費用折成人民幣大概是2600元。電話預約的時候對方問了我很多問題，包括性行為的情況，過敏的情況，常規體檢的情況，是否經常住酒店，以及是否在一年內有備孕計劃等等。對方雖然講不需要特別體檢，但我去之前還是做了完善的婦科檢查，包括是否有HPV感染等。去接種的時候我根據預約的時間和醫院告訴我的地址找到了醫院的具體位置，看上去蠻規範的，當天下午也有好幾大陸人去接種，接種之前需要填表、簽字，接種護士會叮囑注意事項，蠻貼心的，我倆後來都沒有出現什麼異常反應。”
據相關文獻報道，女性HPV感染率在小於20歲或20至30歲這個組別最高，其次是大於60歲。30歲以下的女性因為性生活頻繁而易感染，而60歲以上女性因為處於絕經期，生理和免疫調節異常易導致HPV持續感染或潛伏感染病毒復活。
未發生性行為前接種效果最佳，有性行為但未感染HPV的接種HPV疫苗和未發生性行為時接種有相同的效果。已感染者接種對已感染的亞型無效，但依然可以有效防止其他亞型HPV感染。所以各國普遍推薦的接種年齡為11至23歲，在此區間內，越早越好。
聽一聽反對接種的人怎麼説
然而，事情大都具有兩面性，有人支持接種HPV疫苗，也就有人反對接種它。
據筆者對周圍20位未接種過HPV疫苗的年輕女性的調查，所有的20歲左右女性都是願意去接種HPV疫苗的，大部分受訪者願意接受國內生產的HPV疫苗，三分之二以上的受訪者願意花費兩三千元去港澳台地區接種。接受採訪的女性有一半未發生過性行為，有一半稱自己的性行為高度安全。
但是，筆者採訪的五位男性都不願意自己去接種HPV疫苗，其中有四位認為只要注意性行為的安全性，女性也沒有必要去接種。
筆者也對幾位適齡接種女性的父母進行了採訪，一半以上的父母擔心疫苗的安全性，有三分之一的父母不願意子女接種HPV疫苗。
筆者查閲了相關的調查報告，有以下數據可以作為更科學的數據支持。
我國根據年齡別、文化程度和家庭年人均收入分別對調查人羣進行分層研究，發現不同層次人羣對HPV知曉和HPV疫苗的接受程度存在差異。各年齡組女性對HPV知曉率均較低，僅為6%；40歲以下人羣對HPV疫苗接種的接受程度明顯高於40歲以上人羣。根據文化程度分層明顯發現、女性HPV感染與文化程度並無明顯關係，對HPV知曉率隨着文化程度的提高而明顯提高；調查人羣家庭年人均收入主要集中在500至1500元之間，研究發現收入1500元以上人羣女性HPV知曉程度較高。
調查中，94.23%的調查對象願意接受HPV疫苗接種。不接受HPV疫苗的主要原因為：不認為自己會患有宮頸癌的危險；對接種結果有質疑；認為接受疫苗有風險和副作用等。
北京地區的HPV婦女知曉率為16%至30.7%，上海為20.6%，明顯高於我國其他地區。
事實上，以受教育程度高的女大學生、女白領為主體的知曉和了解HPV疫苗人羣並不是應該加強HPV疫苗接種宣傳的核心人羣。真正需要引起重視的家長。
一項針對廣州地區中學生家長對HPV疫苗態度的調查研究顯示，32.1%的受訪家長聽説過HPV或HPV疫苗，56.5%的家長願意自己接種疫苗，26.7%願意讓子女接種疫苗。研究發現，個人收入更高、受教育水平更高的家長更願意讓其子女接種HPV疫苗。
HPV疫苗的反對者之所以反對主要有以下幾個原因：
第一，經多次的調查研究顯示，地區和種族不同，易感的HPV類型是不同的，例如，從亞洲來説，除了高危的16和18型以外，52和58型更易為亞洲女性所感染。而現在市面上的兩種HPV疫苗對52和58型疫苗都沒有預防作用。
第二，**雖然疫苗已經問世十年，但是其有效性依然為大家所關注和聚焦。**眾多醫學研究證明從效用和性價比上而言，HPV疫苗是值得注射的，但因為HPV疫苗的潛伏期過長，研究者沒有辦法以目前已接種的人羣作為研究對象來充分證明HPV疫苗對宮頸癌的預防效果究竟如何。
第三，**任何藥物都具有副作用，HPV疫苗的安全性依然受到質疑。**雖然有權威研究聲稱，HPV疫苗的安全性和其他疫苗相比並沒有什麼區別，不良反應也是輕度、短暫的，最多的症狀為頭痛、體温升高、疲乏、胃腸道反應等，嚴重的不良反應及死亡在疫苗組和安慰劑組也保持平衡。但仍有報道稱，**2013年全美接受Gardasil疫苗的人中有31741例 有害反應（包括頭疼，流鼻血，眩暈）6248例永久傷害（半身癱瘓，時不時發作暈倒等）以及144例死亡。**每個人都會擔心小概率事件是否會降臨在自己身上。
第四，**除了注射疫苗以外，宮頸癌還有其他方式預防，例如注意個人衞生，在進行性行為時使用避孕套，定期進行婦科檢查，進行宮頸切片篩檢等等。**但就避孕套的效果而言，與避孕套能預防99.8%的HIV（艾滋病）相比，避孕套對HPV感染的預防只有70%左右。
第五，**還有一些人認為，接種完HPV疫苗後，被接種人羣可能會放鬆警惕，過早進行性行為，甚至產生濫交、高危性行為等情形。**筆者認為，隨着社會的發展，時代的進步，女性的性權利應該得到充分的尊重和保護，在性成熟後進行性行為是每一個女性的權利，這種權利不應該被傳統觀念所束縛，更不應該本末倒置，使之成為反對HPV疫苗的理由。此外，HPV疫苗的宣傳和普及可以讓人們更好地保護自己，而主動接種HPV疫苗的人也是對自己負責、對自己的性伴侶負責的人。
HPV疫苗價格高昂，防治宮頸癌，還有很長的路要走
目前在全世界各地，HPV疫苗的價格比其他類別疫苗價格高出許多。以香港為例，三針HPV疫苗的價格在3000元左右。
對此，北京大學醫學部免疫學系副主任王月丹在昨日表示，HPV疫苗實現國產化之後，接種價格或將比中國香港和國外便宜，有望達到千元以內。
GSK方面也在昨日（7月18日）發表聲明稱，GSK將探索創新的定價方式，以支持希瑞適納入中國國家計劃免疫項目。對此，王月丹認為，HPV疫苗加入計劃免疫很困難，因此暫時價格不會太便宜。
他解釋，加入國家計劃免疫項目就意味着躋身一類疫苗之列，但實際上有很多更需要的疫苗還在排隊進入一類疫苗，比如水痘疫苗。從學術角度説，大家對HPV疫苗的期待要高於它的效果。
王月丹預測，HPV疫苗實現國產化之後，接種價格或將比中國香港和國外便宜。以肺炎疫苗做類比，在國外的價格是1580元，國產以後價格是300多元。按照這個比例的話，HPV疫苗的價格可能在1000元以內。
（文/觀察者網 吳婭坤）
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