徐實：病人都擠大醫院，分級診療路在何方？

2015年年底，國務院辦公廳發佈了《關於推進分級診療制度建設的指導意見》。進入2016年，各地衞生系統已經在醖釀分級診療的改革。但是究竟用什麼樣的手段推行分級診療，在衞生系統內部尚未達成共識。分級診療雖已勢在必行，但是拿出個可操作性很強的方案並不容易。

推行分級診療的目的是為了優化醫療資源的配置。**目前大醫院承擔了過重的醫療職能，以致人滿為患、一號難求；而基層醫療機構和一些小醫院卻門可羅雀，難以維持。**以陝西省為例，2015年67.8%的就診人次和83.3%的出院人次集中在縣級以上醫療機構【1】。基層醫療機構本來可以治療許多常見病、多發病、慢性病。但是如果病人非要跑到大醫院治療這些疾病，大醫院較高的運營成本勢必造成醫保過度支出和醫療資源的浪費。因此，國務院辦公廳在《關於推進分級診療制度建設的指導意見》中明確指出：“以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉。” “基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”。

一號難求：擁擠的就醫環境

好的想法需要可操作的手段才能實現。理論上説，由基層醫療機構治療常見病、多發病、慢性病，由大醫院治療急難病症，可以提高醫療資源的使用效率。**然而分級診療的構想卻面臨一個難以迴避的問題：基層醫療機構誤診率顯著高於大醫院，容易導致誤治和病情惡化。**相關新聞報道屢見不鮮，在此就不一一列舉了。如果有興趣翻一翻近年的學術論文，更能發現，肺癌、腎衰竭、抑鬱症等疾病在基層醫院誤診較多。

基層醫療機構的高誤診率造成了廣大病人羣體的恐慌：誰都不希望自己成為那個被誤診的倒黴蛋，所以只要有點條件，就一窩蜂往大醫院扎堆。由此可見，實現分級診療的必要前提是基層醫療機構確實能治好病。唯有如此，病人才不致“用腳投票”。基層醫療機構最需要什麼？一是人才，二是診斷工具。

基層醫療機構的人才現狀很不樂觀，以貴州省為例，全省1445個鄉鎮衞生院共有衞生技術人員34200人，主體是大專以下學歷。本科學歷僅有3914人，僅佔總數的11.4%【2】。換個角度想一下，讓一羣高考只能考300來分的人給你看病，你作何感想？基層醫療機構的人才匱乏顯而易見，可是優秀的醫生都到哪裏去了？現如今，優秀的青年醫生大都希望留在大醫院工作：寧可在三甲教學醫院的科室裏打雜，也不願意到縣醫院去挑大樑。造成這種現象的根本原因是——醫生的待遇被綁定在職稱之上，而大醫院明顯有利於晉升職稱。

在我國公立衞生系統中，醫生的待遇直接與職稱掛鈎。本來醫生們的待遇就偏低，倘若職稱上不能更進一步，提升待遇的空間就更小了，所以醫生們普遍希望早日提高職稱。按照現行的醫生職稱評定辦法，滿足學歷和任職年限的醫生太多，可是晉升職稱的機會卻非常有限。在僧多粥少的情況下，最重要的加分項目就是科研經歷，所以很多醫生都努力爭取在醫學期刊上發表論文。若是能夠到國外做一兩年訪問學者，在SCI醫學期刊上發表論文，那就更有利於提升身價。很明顯，只有大醫院才能提供科研和遊學的機會，三甲教學醫院則再好不過——那裏有研究生幫工，搞科研出成果會更快一些。

這種職稱評定機制對一心撲在臨牀上的醫生顯然不利：如果不能抽出時間搞科研，即使手上的活再漂亮，能晉升到副高職稱（副主任醫師）已經算不錯了。微博名人“急診科女超人於鶯”曾在協和醫院急診科積累了十幾年豐富經驗，卻還是中級職稱（主治醫師）。後來於鶯不想和醫院晉升機制玩了，因為根本玩不過人家，於是在2013年從協和醫院辭職，搞互聯網醫療創業去了。身在協和醫院的於鶯，創造點科研成果尚且困難；在中小醫院和基層醫療機構的醫生，哪還有這方面的念想？

《韓非子》闡述了一個飽經歷史檢驗的真理——體制確立的利益分配機制，會決定該體制內部的主流價值取向。**優秀醫生都往大醫院擠，正是不合理的待遇機製造成的。**醫療體制以功利的方式壓迫醫生，又怎麼能怪醫生功利心重？不解決人才培養和人才流動的問題，醫療資源下沉就是空談。話説到這裏，邏輯關係已經很清楚了：

醫生待遇機制不合理 -> 優秀醫生不願去基層 -> 基層醫療機構人才匱乏 ->  病人不敢在基層就診

由此可見，改善醫生待遇才能解決基層醫療機構的人才匱乏。三級醫師負責制和醫生職稱評定辦法均已實施多年，在許多方面確實有合理性，不宜全面推翻。但是，簡單地用職稱確定醫生待遇確實有問題：只有很少一部分醫生才有可能拿到高級職稱（主任醫師），多數醫生在職業生涯中無法拿到高級職稱。這使得醫生待遇呈現典型的金字塔結構，只有上層的少數醫生過得相對舒服，而多數醫生都在下層煎熬。難道拿不到高級職稱就得當“屌絲”嗎？基層醫療機構的醫生還過不過日子了？**興利除弊已是當務之急，應當構建科學、公正的醫生考評制度，以考評取代職稱作為決定醫生待遇的主要依據。**改革的目標是：使得廣大擁有中級職稱和副高級職稱的醫生，即使職稱不再提升，只要在治病救人的道路上業精於勤，薪酬待遇仍會穩步提升。

科學、公正的醫生考評制度要保證一心撲在臨牀上的醫生不致吃虧。納入考評範圍的指標，可以考慮職稱、培訓時間、接診/手術數量、誤診率等等。職稱代表了學歷、任職年限、科研成果等多方面因素。雖然簡單以職稱確定待遇不可取，但完全拋開職稱也不科學，所以仍應將職稱納入考評指標，只是權重不宜過高。培訓時間和接診/手術數量，反映的是醫生執業之後的再學習和經驗積累。國外許多行業協會的考評機制，都以再學習和經驗積累作為重要指標，衞生系統可以適當借鑑。

誤診率這個指標值得認真探討。誤診和醫療事故不是一個概念。醫療事故客觀上已經對病人造成了嚴重危害，所以醫療事故的認定是非常慎重和複雜的，真正攤上醫療事故的醫生其實也不多。而誤診是開始治療之前的錯誤診斷，並非所有誤診都會對病人造成嚴重危害（因為1/3以上疾病是自限性疾病，不看醫生最後也會痊癒）。根據全國政協委員、中國醫學科學院皮膚病研究所常務副所長孫建方的估計，中國醫院的誤診率大約30%【3】。可以説，每個醫生在職業生涯中都有誤診的經歷。但這並非“中國特色”，美國也是如此。所以説，誤診率是比醫療事故靈敏得多的判斷行醫水平的指標。

我國醫學界以前較少探討誤診率的問題，因為各醫療機構的病歷和診斷都是割裂的，誤診只能被個別發現，卻難以進行科學的、系統的統計。而現在電子病歷在中國的發展突飛猛進，廣東東莞作為試點地區，成功實現了30萬居民的電子病歷在公立醫院之間的共享。這個模式會很快在全國推廣，國家也將出台電子病歷的通用標準，**目的是實現全國公立醫療機構之間電子病歷的共享。**在此基礎上，就可以建立類似藥物不良反應報告系統(如美國FDA的MedWatch）的誤診報告系統，對誤診進行科學的統計和分析。誤診是病人不敢到基層醫療機構就醫的決定性因素。因此，將誤診率納入醫生的考評，意在促使醫生高度重視診斷質量、不斷提高自己的業務水平；另一方面，這也會淘汰一些不學無術的庸醫，起到積極作用。

未來的理想格局是：基層醫療機構和中小醫院的醫生，即使職稱不再提升，只要堅持再學習、不斷積累經驗，將誤診率控制在很低的水平，收入也會穩步提高。解決了待遇問題，就容易留住優秀醫生。優秀醫生能夠降低基層醫療機構的誤診率，這樣病人自然犯不着去大醫院扎堆。

再來説説診斷工具。巧婦難為無米之炊，“望聞問切”雖然有用，但對現代醫學來説是遠遠不夠的。哪怕是優秀的醫生，也需要診斷工具的助力，才能有效降低誤診率。更何況，很多疾病在早期並沒有明顯的症狀或不適感。倘若等到臨牀症狀非常明顯才去就醫，只怕病情兇險。強大的檢測手段能夠為及時的、正確的治療爭取時間。提升基層醫療機構的硬件水平，可以從兩個方向入手：

一是給基層醫療機構直接配備性能價格比很高的診斷設備，例如便攜式彩超、便攜式心電監護儀、現場快速檢測設備（POCT）等等，與下沉到基層的人才配套。

**二是實現臨牀樣品檢測資源的共享。**很多疾病的診斷和監控依賴於驗血、驗尿，臨牀樣品檢測是個複雜的技術活，不可能在各基層醫療機構內部解決。建立多個醫療機構共享的臨牀樣品檢測中心實驗室，乃是大勢所趨。做這個事情也有2種手段，一方面可以充分利用現有資源，將一些醫院的病理科升級為可以對外服務的臨牀樣品檢測中心。例如，縣醫院可以為基層醫療機構服務；大城市的大醫院可以為社區醫院服務。另一方面可以制定臨牀樣品檢測實驗室的國家標準和認證機制，通過國家標準認證的實驗室，均可公開提供臨牀樣品檢測的服務。這就使得社會資本可以有序進入臨牀樣品檢測領域，培育出類似美國Quest Diagnostics的第三方實驗機構。國內諸多熱衷於液體活檢的企業（如華大基因）也就有了諸多機會。

即便人才和診斷手段均能到位，分級診療之路仍非坦途。在三甲醫院工作的醫生朋友直接提出了一個非常現實的問題：有些病人完全可以由基層醫療機構治好，如果他們非要來找我看病，我有沒有拒診的權利？如果我不能拒診，下面的病人仍然源源不斷的來找我，分級診療豈不形同虛設？

這還真是個好問題。其實我國在20世紀80年代中期以前一直實施嚴格的分級診療制度：城鎮職工在定點醫院就診才能獲得單位報銷，去大醫院的專科就診則需要轉診證明。後來政府鼓勵醫院競爭，醫院開始自由接診，原有的分級診療制度很快瓦解。如果要恢復分級診療，勢必要在一定程度上限制病人的就診選擇。但是這個事情真急不得，不能用“一刀切”的方式來處理。基層醫療機構的完善需要時間，三五年的建設能取得一定成效就很不錯了。如果大醫院突然開始拒診，而基層醫療機構還沒有跟上，必定使得廣大羣眾極為不滿。所以説，限制病人的就診選擇肯定是個漸進的過程，與基層醫療機構的建設節奏相匹配。考慮到我國幅員遼闊、各地醫療水平差異很大，還是應該因地制宜推行政策。而且硬性拒診不如採取柔性措施，例如，對不在基層首診的病人降低醫保償付比例，就等於不鼓勵盲目前往大醫院就醫。

推進分級診療需要配套進行多個方面的改革。如果僅在一個方面採取措施，改革就會被其他方面的因素制約、無法收到滿意的效果。因此，合理的頂層設計和全局性的統籌執行顯得至關重要。

參考文獻：

【1】西安日報：http://www.cn-healthcare.com/article/20160325/content-482130.html

【2】貴州日報：http://rmrbimg2.people.cn/data/rmrbwap/2016/07/13/cms_1746828940362752.html

【3】人民政協報：http://world.people.com.cn/n/2014/0924/c1002-25723472.html

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