鄧鉑鋆：每年10萬兒童死於“缺藥”，原因何在

近日，隨着一則兒童因用藥不當致聾的公益廣告在央視播出，兒童用藥安全問題得到了社會的重視。

同期，新華社主辦的《瞭望》新聞週刊2016年第39期探討我國“兒童用藥”之困。報道説，我國現有的3500多種藥品中，專供兒童使用的僅60多種，佔總數的1.7%。由於兒童與成人在體質、代謝水平等方面的差異，兒童並不等於“小大人”，兒童用藥不能簡單地理解為成人用藥減量。據專家介紹，由於用藥不當，“全球每天有125名兒童因中毒死亡，中毒也是我國兒童傷害、死亡的主要原因”，在我國也有大量兒童因此夭折。

那麼，造成兒童用藥品種少、研發困難的難點究竟在哪裏呢？

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市場狹小，廠家入市不積極

依據WHO的定義，兒童年齡定義泛指18歲以下任何人，中國的定義為14歲以內。兒童病人數少於成人數，僅所謂的嬰幼兒階段，就分為胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期和學齡前期五個階段，每個階段都有特定的生理特徵，具體到疾病有不同的表現，導致市場過於細分，市場容量有限。

兒童的疾病譜系異於常人，急性病多、慢性病少，常見病為感染類疾病。感冒、發燒、腹瀉，通常能夠佔據兒科門診來診量的70%。

目前我國兒童用藥的批文數量僅佔全部藥物的1.7%，分析這1.7%的藥品，從藥物治療作用來看，中成藥中，止咳祛痰藥批文佔比最大，佔比36.5%；化學藥中，呼吸系統用藥佔比最大，佔比45.3%。這就造成兒童用藥中，去除抗感染與呼吸系統用藥，其他藥物的市場就更小了。由於兒童用藥的劑量與兒童體重密切相關，讓兒童用藥需要考慮更加個性化的劑量規格，對商家來説，又是一筆額外的支出。

研發和生產藥物的成本是穩定的，但是兒童用藥的市場狹小、生產和銷售成本高，廠家自然不會積極入市。目前全國6000多家藥廠中，專門生產兒童用藥的僅10餘家，有兒童生產部門的企業也僅30家。成本壓力造成95%以上的藥品沒有兒童用藥安全包裝，不配備專用量器。

臨牀試驗困難，新藥上市難

因為兒童用藥的缺乏，據2016年9月16日的《人民日報》報道，國家衞生計生委藥政司副司長張鋒表示，將借鑑國際有益經驗和有效做法，完善兒童用藥法規制度建設，研究制定兒童用藥的保障條例。進一步協調暢通申報審評的專門通道，加大兒童用藥優先審評審批的力度。

但是，新藥報審，必須通過臨牀試驗這一關。臨牀藥物試驗，恐怕是目前我國醫學事業中，在“倫理梗”的應用強度上唯一跟國際接軌的領域。出於試驗不得傷害被試對象的倫理，必須向被試兒童的家長一一講明試驗的風險。如果被試兒童的年齡超過9歲，在家長簽字同意之後，試驗的組織者還要向被試兒童講解一遍，得到被試兒童的簽字同意。

如今，兒童醫療正被一種宏大敍事帶來的社會普遍焦慮困擾。養孩子是寄託了一個家族命運的中長期發展計劃，計劃的執行人如履薄冰，承受不了半分的風險。

因為事先要簽定寫有一切能想到的小概率風險的知情同意書，有創操作屢遭拒絕。因為缺少腰穿取得的腦脊液化驗依據，小兒神經領域的中華醫學會兒科分會副主委在查房時常説的一句話是“不管是不是腦炎，都按照腦炎治療”。

醫院流傳着一個笑話：某醫生擬行有創操作，一屋子的實習生圍觀。突然，患兒沒等醫生動手就無明顯誘因大哭，醫生高喊“閃開”。實習生們不明就裏的剛退到一旁，家長就淚流滿面、雙眼通紅、披頭散髮的撞門進來，高吼“你要對我的孩子做什麼！”實習生們感慨，薑還是老的辣，幸虧當時一屋子的人沒有一個跟患兒接觸的，不然説不清楚了。

兒童用藥問題，應該引起家長和全社會的重視

家長一知半解的用藥知識，像一些市民抵制移動基站輻射似的，拒絕他們想當然認為有害的藥物。過敏性紫癜患兒的家長拒用激素，科主任親自做工作，好話説盡仍然無果，氣得回辦公室摔病歷夾發泄。

醫生的惱火，源於醫者父母心。須知，激素幾乎是過敏性紫癜唯一的選擇。該病攻擊血管壁，會累及血管豐富的腎臟，發展紫癜性腎炎，就是一輩子的事情。更倒黴的是，腎內科基本上是激素當家。病人對激素敏感就有希望，對激素不敏感就等着發展為尿毒症。同時該病一遇過敏源即復發，必須端正態度、打持久戰。此類是非不分、“慣子如殺子”的實踐，普遍存在於各種疾病的患兒家庭。

如果説用藥不當一年致死10萬兒童，熊家長的危害絕對在此之上。

更有甚者，醫生救回了重症患兒，反而被家長痛打。家長的人生規劃，不能容忍殘疾子女的拖累。輿論居然對家長的行為表示理解。

在這樣的情況下，藥物臨牀試驗的難度可想而知。兒科是啞科，不良反應就像病情那樣難於發現。在當前的情況下，醫生也是多一事不如少一事。更何況，有資格進行藥物臨牀試驗的醫院，都是當前爆滿的大醫院，醫務人員疲於應對病人，哪有心思搞科研。

管理手段生硬，老藥退市

本來兒童用藥就存在後繼乏力的情況，一批老藥的消失，更助長了兒童用藥的緊張。老藥的消失，走的是“廉價救命藥消失”的套路。有關部門考慮到技術進步、生產力提高，原先的藥品生產成本降低，定期降低藥價或藥品採購中標價。然而，每逢調價，所有藥品價格一刀切的下降，顯然會影響到一些企業的利益。

近年來，一批廉價救命藥被企業打着技術原因、標準升級、原料缺乏的旗號停產、全國缺貨，更有甚者直接退市。這其中，也包括了本來就很稀少的兒童用藥。

當前，社會經濟活動隨着時代的進步日益複雜，不能用八十年代的相聲裏“二大媽”的方式，為了配合預算年度、工作年度之類的週期，“因季節不同，副食品價格下調百分之三十”。客觀規律是看不見的手，比數量有限的、看得見的公務員的手，應付全國幾千家藥企的“麻雀戰”要有效率。

目前，不僅僅是兒童用藥，老年用藥也面臨着老藥退市的問題。退市的技術理由，有時會讓外行發笑。氯黴素是一種對老年感染症有奇效的廉價老藥，有時可以取得價格上萬元的二線抗菌藥物的效果。目前該藥退出了臨牀，理由是存在誘發血液病的副作用。氯黴素的療程通常為三至七天，老年人血液病進展緩慢，誘發血液病的報告可能在幾年以後。對於很多高齡的患者來説，幾年後的風險其實意義不大……

如前所述，解決兒童用藥的問題，需要發達的製藥行業、先進的醫學水平、高水平的國民素質和高超的執政能力……總之，需要一個高度文明的社會。目前我國在兒童用藥領域的不理想，正是因為我國的發展中國家國情。

但是，我國這樣一個解決温飽也不過花了幾十年時間的發展中國家，民眾像一流國家那樣，對保證公民的生命和生存質量有着如此廣泛的關注，正説明在我們每一個人心中，都有一箇中華民族偉大復興的中國夢。儘管兒童用藥的問題一時解決不了，但是這種嚮往先進的心氣理應保持，這是我們前進的動力。

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