徐實：中醫毀於中藥，中藥毀於手工作坊？
【文/觀察者網專欄作者 徐實】
前日，新華社發表了一篇情真意切的時評《不能讓中醫亡於中藥》。此文坦言中藥材生產面臨的嚴峻挑戰：野生變家種，道地藥材異地無序種植，種植過程中過度使用農藥、化肥，土壤重金屬超標等，都直接影響藥材品質[1]。時評指出，中醫中藥不分家，要扶持中醫就要先搞好中藥。然而，中藥的品質之所以難以保證，恰恰因為中藥的生產方式脱胎於手工業作坊——如果不能實現從手工業作坊到現代工業技術的轉變，前景恐不樂觀。
中藥材由野生變為家種，形成規模化、產業化的生產，是不可逆轉的趨勢。
自然界的中藥材產量非常有限，遠遠無法滿足社會需求。早在清朝初年，東北地區就已出現破壞性採挖野生人蔘的現象，以致清朝政府不得不實行許可證制度制止濫採[2]。即便如此，自然生長期很長的野生人蔘在東北地區已基本被採絕。還有霍山石斛，命運則更加不幸——毀滅性的採掘已使霍山石斛成為瀕危物種，被列入國家優先拯救物種名錄。
對野生中藥材的痴迷和熱愛意味着對物種乃至自然生態的嚴重破壞。只有實現中藥材的規模化生產，才能在不引起生態浩劫的前提下滿足社會需求。現如今，藥店裏能夠買得到的人蔘絕大多數都是種植出來的，吉林省的人蔘產量佔世界的70%[3]；安徽省霍山縣的石斛種植也初有起色，使得霍山石斛勉強逃過滅頂之災。“純天然”的野生中藥材，大家最好還是別指望了。
中藥材歷來強調原產地，追求“道地”。“道地”這個概念類似於歐盟農產品原產地名稱保護制度[4]，例如，只有安徽省宣城市出產的木瓜才能叫做宣木瓜。國家衞生計生委副主任、國家中醫藥管理局局長王國強曾表示，需要堅持以道地藥材生產技術的集成創新為支撐，從源頭上保證優質中藥材的生產[5]。想法雖好，實難實現。
如果把某種中藥材和某原產地掛鈎，那就意味着只有該原產地才能合法生產該中藥材，於是一堆問題接踵而至：
1. 原產地的產量不足以滿足市場需求怎麼辦？
2. 不同地區的企業乃至地方政府出於經濟利益，競相爭奪“原產地”的頭銜怎麼辦？
3. 原產地之外生產該中藥材的企業和農户又該怎麼辦？誰有權力讓他們就地停產？
恐怕沒有哪個機構有能力擺平如此複雜的利益衝突，所以也就不會有力量來推動所謂的“道地藥材生產技術”。
既然原產地名稱保護制度行不通，中藥材在原產地之外的異地種植便成了必然。有些中醫藥人士主張，異地種植必須保證三代藥材的療效和原產地藥材一致方可上市[6]。然而，這個聽上去挺美的想法明顯不具備可操作性：沒有臨牀實驗就沒法檢測療效，如果以療效作為異地種植可行性的檢測標準，豈不意味着異地種植都應該先配套臨牀實驗？可是臨牀實驗的成本如何？即使藥物只需口服，只設置1個月的治療和觀察期，病人不必住院，正規臨牀實驗的費用也可能高達200-300萬元[7]。恐怕沒有中藥材生產企業和農户願意來這一出吧？
目睹中藥產業的問題，許多有責任感的中醫藥人士坐不住了。他們力求變革、積極推進中藥的標準化努力取得了一些成效。2010版《中國藥典》增補了大量中藥材的內容，並首次編纂中藥飲片卷；2015版《中國藥典》在這些方面又做了更多完善。中藥飲片是指初步加工或經過炮製後，可直接用於配方的中藥。説得通俗一些，從傳統中藥鋪子裏直接買到的藥包都算中藥飲片。
有標準總比沒標準要好，《中國藥典》的修訂客觀上有助於減少中藥產業的混亂狀況，但這遠遠不夠——脱胎於手工業作坊的中藥生產，與GMP（藥品良好生產規範）環境下的現代藥物生產，仍然存在着巨大差距，絕非一部藥典能夠解決。
中藥飲片的炮製技術列入保密技術的範疇，是典型的手工業作坊的利益訴求
由於歷史原因，我國許多與中醫藥相關的法律法規，反映的其實是手工業作坊的利益訴求。例如，多項法律法規將中藥飲片的炮製技術列入保密技術的範疇。《中國藥典》不敢碰這個雷，所以採取了“打馬虎眼”的做法，收載的中藥飲片標準僅規定了終端質量檢測指標和粗淺的工藝製法。然而諸多事例表明，僅憑藉終端檢測指標難以對中藥飲片質量實施有效的監管[8]。
中藥飲片的地位類似於現代製藥科學中的藥物中間體。幾乎所有藥物中間體的化學合成路徑，都有大量的學術文獻報道，為製藥企業開發和完善工藝流程提供了許多便利。如果藥物中間體的生產工藝已獲批專利，其內容在國際專利系統（PCT專利合作條約）的數據庫中可以公開閲讀和下載；待專利期滿後，生產工藝便可供各製藥企業自由使用。正因為如此，原料藥和藥物中間體的市場存在充分競爭，各製藥企業都致力於不斷改進工藝、提升產品質量。
唯獨中藥飲片的炮製技術屬於“保密”的範疇，這就是典型的手工業作坊的利益訴求——嘿嘿，只有我的作坊才能做，其他人都別想插手。如此這般，即便是真正有效的炮製技術也無法推廣開來，中藥飲片的生產不陷入混亂才怪！
“國家中藥保護品種”則是手工業作坊思想的另一個產物，它起源於1992年頒佈的《中藥品種保護條例》，其中規定：“中藥一級保護品種的處方組成、工藝製法，在保護期限內由獲得《中藥保護品種證書》的生產企業和有關的藥品生產經營主管部門、衞生行政部門及有關單位和個人負責保密，不得公開。”[9]
該條例的頒佈發生在中國加入PCT專利合作條約（1994年）和世貿組織（2001年）之前，在知識產權制度尚不健全的當年，該條例確實提供了一些有價值的保護手段。然而時過境遷，“國家中藥保護品種”現已變成一個過時的、應當廢止的事物。
為什麼這麼説呢？按照PCT條約的規定，藥品專利享有自專利申請日起20年的專利保護期，加上各國藥監機構所提供的延長保護期，已經能夠充分保障製藥企業的商業利益，《專利法》之外的行政條例自然顯得多餘。對中藥處方組成和工藝製法進行保密，保護的是手工業作坊而不是公眾，您不妨認真思考以下幾個問題：
1. 如果處方組成不合理，有嚴重的毒理作用怎麼辦？公眾豈不是矇在鼓裏？
2. 如果病人服藥後出現不良反應，由於不知成分，醫生無法做出可靠的分析判斷，如何處理和救治？
3. 如果允許藥物不公開成分就上市，其質量如何由包括政府藥監部門的第三方機構來監控？
由此可見，“國家中藥保護品種”與現代藥事管理的理念格格不入，對藥品安全監控的負面作用倒是非常明顯。
有些朋友不禁要問：中藥產業雖然亂象橫生，難道一點希望也沒有了嗎？也不盡然。發展中藥產業要打破舊思想、舊觀念的束縛。要想使中醫不致亡於中藥，唯一的出路就是將中藥生產納入現代製藥科學的框架，實現鳳凰涅槃、浴火重生；而中藥生產的傳統格局必然被歷史淘汰。
中藥生產的傳統格局源於農業加手工業：藥農種植或採集藥材；藥材商人收購藥材，集中售給中藥鋪子；中藥鋪子或直接將藥材賣給病人，或加以炮製、製作中成藥出售。電視劇《大宅門》以歷史上的同仁堂為背景，對這種傳統格局進行了細緻描寫。
傳統的中藥鋪子，各種藥材和中藥飲片散放在特製的抽屜裏——不過，這可不是無菌環境
國家中醫藥管理局局長王國強曾表示，家種中藥材存在農藥化肥多、土壤污染、採集時間違背科學規律等問題，使得藥材的藥效降低，質量和安全性得不到保證[5]。上述問題恰恰源於作為小生產者的藥農：
1. 小生產者技術水平低，生產管理流於粗放，採集時間錯誤不足為奇。
2. 小生產者違法成本低，很容易產生為保證產量而過度使用農藥的動機。
3. 小生產者資金投入低，無法承擔質量控制（如農藥檢測）的必要成本。他們只要將中藥材賣出就算了事。
藥材商人和中藥鋪子同樣屬於小生產者，也同樣缺乏質量控制的必要手段：
1. 對中藥材的檢測依賴於主觀經驗，而非客觀化驗指標。
2. 中藥材的存儲環境簡陋，容易造成微生物污染和變質。
3. 不具備無菌生產環境，對中藥飲片等成品缺乏質量檢測手段。
2002-2015年，北京市藥品抽驗情況表明，中藥材及飲片的不合格率最高，在2.7%-12.9%，平均不合格率為6.1%。2015年上海市藥品抽驗結果表明不合格藥品中，藥材（飲片）佔55.1%，其中黴變藥材約佔18.3%[10]。
由此可見，小生產者和手工作坊式的中藥生產，正是中藥產業諸多問題的根源。中藥現代化意味着與現代製藥科學的理念接軌，這將帶來三方面的重大變革：淘汰小生產者，淘汰中藥飲片，完善中成藥合規生產。
淘汰小生產者，意味着以集約化生產的中成藥企業取代“藥農—藥商—藥鋪”的傳統格局。中成藥企業要麼擁有自己建設的藥材種植基地，要麼與規模化生產的藥材種植基地形成穩定的合作關係。這意味着中成藥企業能夠以科學的、精密的田間管理來提高中藥材的品質，從源頭上解決中藥材品質不穩定的問題。
至於異地種植藥材的藥效驗證，可以採取藥物分析化學與動物模型實驗等現代科學的方式。歐盟對植物藥的評價體系和註冊程序具有很高的參考價值。
對於中成藥企業來説，自建藥材種植基地還可以降低原料受市場價格波動的影響，一定程度上保證原料充足穩定。華潤三九等積澱較多的中成藥企業，早在幾年前就開始跑馬圈地、佈局上游藥材種植。
而且，中成藥企業能夠實現從中藥材原材料到中成藥的全程質量管理：重金屬、農藥等有毒物超標的物料肯定不會進入生產；規模化生產的企業有條件建設恆温恆濕、具有製冷功能的倉庫，使得存儲中的中藥材不易滋長有害微生物。
淘汰中藥飲片，以中成藥取而代之，是為了提升中藥的有效性和安全性。以現代製藥科學的眼光來看，中藥飲片屬於非常落後的劑型：
1. 使用不便。中藥飲片一般都要經過煎煮方可服用，這其實是手工業生產的延續。對病人來説，需要事先煎煮一兩個小時才能服用的飲片，和喝口水就能口服的膠囊相比，哪個用起來更加方便？哪個用藥依從性更高？
2. 藥效不穩。煎煮中藥飲片的過程，實質是液相對固相的萃取。加多少水，加熱多長時間，都可能影響萃取的效率，病人真不見得掌握得好；更何況，不同來源、不同批次的中藥飲片之間本來就可能存在品質差異。這就意味着，病人服下的藥物劑量很可能不穩定，這對治療來説當然不是什麼好事兒。
3. 易遭污染。中藥飲片在生產、加工、貯藏運輸的過程中，由於條件和技術簡陋，很容易發生黴變而污染黃麴黴毒素[10]。山藥、杏仁、陳皮等常見藥材經常“中招”。黃麴黴素是目前最強的化學致癌物質，1mg/kg的含量就可誘發癌症[11]。
以中成藥取代中藥飲片，則完全可以克服上述問題：
1. 中成藥可以採取常見的片劑、膠囊、軟膠囊等劑型，在方便服用的前提下，提高用藥依從性。
2. 中成藥在GMP環境下實現質量控制，能夠保證終產品的一致性。不同批次的藥品的藥效差異極小，不致妨礙治療。
3. GMP藥物生產環境不允許出現污染，經過滅菌封裝的藥物在保質期內都是安全的。
中成藥不僅可以克服中藥飲片固有的缺點，還能創造額外的便利——假如把5kg中藥飲片壓縮成200g中成藥，能夠節省多少倉儲和配送的成本？所以説，中藥未來的研發方向，就是儘可能將傳統方子和中藥飲片改造成為中成藥。
當然，中成藥的生產也有尚待完善之處。例如，以現代製藥科學的眼光來看，中成藥中的口服“大蜜丸”是一個不太好的劑型。市場上出售的大蜜丸有的重達9g，就連給兒童用的也重達3g[11]。這麼大的丸劑很難直接吞下，餵給兒童就更費勁了，弄不好還會釀成呼吸道阻塞等嚴重事故。試想一下，一口吞嚥個板栗是什麼感覺？一般來説，片劑、膠囊、軟膠囊等口服藥物，單劑重量以低於2g為宜。中成藥企業應當設法發展更好的劑型，古人留下的東西可未必是最好的。
完善中成藥合規生產，意味着中成藥與化學藥、生物藥接軌，實行統一的藥物審批流程和GMP標準。國家應當果斷清理一批不合時宜的與中藥相關的法律法規，着眼於扶持現代中藥的工業化生產，而非保護手工業作坊的利益訴求——落後的生產力是沒法保護的，必然隨着歷史的發展而消亡。中成藥在新藥申報的流程中不僅要公開配方和工藝流程，還要接受臨牀實驗的檢驗，不得宣稱沒有臨牀實驗數據支持的療效。真金不怕火煉，能夠闖關成功的中成藥，應當依靠療效而不是營銷來佔領市場。
新落成的華潤三九(雅安)醫藥產業園。產業園區包含冷鏈物流中心、糖漿製劑生產線及配套工程和中藥配方顆粒生產線。華潤三九(雅安)藥業有限公司將實現以種子種苗、GAP藥材基地、天然藥物注射劑、口服制劑、配方顆粒為主的中藥健康產業鏈。
可以預見的是，拿着中醫方子去中藥鋪子抓藥的場景，以後會逐漸變得少見，直至成為多數人記憶中的場景。這沒有什麼值得惋惜的——帶有停車場的賓館取代了驛道旁的大車店，對社會而言談不上損失吧？有些人認為，只有從中藥鋪子買回來、在家熬出來的中藥才叫中藥。這種想法作為文化取向無可厚非，作為治療手段實不可取——難道只有寫小篆才算寫漢字嗎？中醫藥當前面臨的困境，很大程度上是手工業生產與工業社會碰撞所產生的矛盾。唯有將中醫藥納入工業化、現代化的軌道，才能使它的傳奇延續下去。
參考文獻：
[1]新華網：http://news.xinhuanet.com/politics/2016-12/06/c_1120066901.htm
[2]中國國家地理：http://www.dili360.com/cng/article/p5350c3d83fdff77.htm
[3]騰訊新聞：http://news.qq.com/a/20091110/001645.htm?pc
[4]維基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/原產地名稱保護制度
[5]中新網：http://www.chinanews.com/m/gn/2016/07-04/7926236.shtml?from=singlemessage&isappinstalled=1
[6]浙江天皇藥業有限公司：http://www.zjthyy.com/new_show.asp?Nid=118&Nnid=176
[7]南方週末：http://www.infzm.com/content/93438
[8]中醫藥標準網：http://www.stctcm.com/STCM/dtyws/862.htm
[9]中藥品種保護條例：http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0784/25226.html
[10]中藥材天地網：http://m.zyctd.com/zixun/200/256125.html
[11]中國中藥協會：http://www.catcm.org.cn/newsmain.asp?id=7154&cname=
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