江宇：“三醫聯動”的理論基礎：醫療的商品化和去商品化

【醫療改革，因與國人日常生活緊密相關，因此一直受社會關注。11月份，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衞生體制改革經驗的若干意見》，提出建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障。三醫聯動該如何發展？國務院發展研究中心副研究員江宇從政治經濟學和醫療服務生產方式的角度給予了自己的見解。】

一、引子：“房子不是用來炒的”，醫療也不是——需求和需要之辯

近日，中央經濟工作會議有一句話説得很好：堅持“房子是用來住的，而不是用來炒的”。這個話説得很直白，但是它背後藴含着很豐富的道理。我們想到，三明醫改也提出來一句話，叫做“讓藥品迴歸治病的功能，而不是盈利的工具”。上面兩句話的意思、甚至句式都是一模一樣的，背後也都藴含着同樣的道理。

這個道理是什麼？那就是今年年初總書記在中央黨校十八屆五中全會省部級研討班上講的一段話——

從政治經濟學的角度看，供給側結構性改革的根本，是使我國供給能力更好滿足廣大人民日益增長、不斷升級和個性化的物質文化和生態環境需要，從而實現社會主義生產目的。

這是一段非常重要的論述，它意味着改革開放以來經濟建設指導思想的轉變和提升。注意這裏有三個關鍵詞：第一個關鍵詞：廣大人民，也就是説經濟發展的受益者應該是多數人，而不是少數人。第二個關鍵詞：需要（need），而不是需求（demand），但是我們西方經濟學裏更多的講的是需求，有錢買的才是需求，需要的範圍比需求要大得多。但是需求也不一定就是需要的，比如炫耀式、泡沫式的消費和投資，是需求，但是並不是需要。第三個關鍵詞：社會主義生產目的。簡單地説，社會主義生產目的是為了需要而生產，而資本主義生產目的是為了利潤而生產。

有人説，這不是一回事嗎？不是的。背後的道理就是政治經濟學上説的商品的兩重性。所謂商品的兩重性，就是指：商品既有價值，又有使用價值，《資本論》説得一個很重要的道理就是，在資本主義條件下，價值和使用價值是發生背離的。我生產一個產品，是為了得到的是它的價值，而不是它的使用價值，這就有可能造成使用價值和價值的背離。

在一定條件下，價值和使用價值可能是一致的。但是，在很多條件下也會發生背離。你看這次金融危機之後出現的一些問題，實際上反映的都是價值和使用價值的背離。比如説金融化，金融脱離實體經濟去炒地皮、炒房地產，獲得的是價值，但是並沒有增加房子的使用價值。再比如説產能過剩，一方面產品已經大量積壓，需要使用的人買不起，另一方面企業還要不斷生產，為了追求價值，甚至把我們的環境、藍天都給破壞掉，這就反映了價值和使用價值的背離。而人們實際需要的，特別是健康、優良的環境，社會沒有足夠的動力去提供。再比如説像美國的商業保險，最需要保險的人，保險公司恰恰不賣給他，而保險公司想賣給他保險的，恰恰不是最需要保險的。所以，價值和使用價值的背離，在資本主義條件下不是偶然的，而是必然的現象。這方面，《資本論》有很多研究。

二、醫療商品的兩重性：價值和使用價值的背離

那麼，醫療服務是不是商品呢？搞清楚這個問題，才能正確回答醫改的方向，包括三醫聯動的方向。

改革開放初期，我國出現過對“醫療服務是不是商品”的爭論。當時的背景是，在計劃經濟條件下，醫院“大鍋飯、獨家辦、不核算”，通過強調商品意識，讓醫療機構樹立了成本意識、對醫務人員的激勵意識，在當時是有進步意義的。但是現在回過頭去看看，今天我們走到了另一個極端。醫療衞生是不是商品，還有繼續討論的必要。

在討論之前，首先要明確兩點：

①第一點，商品生產並不是社會生產的唯一的方式，所以不能先入為主地認為，世界上任何一個東西都可以作為商品。比如，在奴隸社會，人也可以作為商品，因為有買有賣，但是有買有賣並不意味着這就是商品，今天買賣人口就是非法的。一個東西是不是商品，是由人定義的，而不是天生的。《資本論》第二章就講到，在自然經濟條件下、在奴隸社會、封建社會以及將來的共產主義社會，如果真的實現了“自由勞動者的聯合體”，那麼這幾種社會都不是以商品生產為主要生產方式的。但是在現在的生產力和人的覺悟水平的條件下，商品生產應該説在大部分領域還是最有效的一種生產方式，所以它是一個歷史的範疇，不能脱離歷史來講商品生產。

②第二點，商品生產並非在所有領域都是最有效的生產方式。在大部分領域，商品生產是一種有效的生產方式，但是並不是説在所有的領域，商品生產都是唯一的、或者説最優的生產方式。比如，人口的再生產，就從來沒有采取商品生產的形式。

具體到醫療，存在着非常明顯的商品的兩重性，也就是非常明顯的使用價值和價值的背離。醫療服務的使用價值在哪裏？在於改善人的健康。但是在改善健康的各種要素裏面，醫療服務的作用可能不到10%，更多的是生活方式、預防保健等等。同樣，在醫療服務裏面，晚期的、資本密集型、技術密集型的治療，對健康的作用又不如適宜技術、早期預防，價值最高，但使用價值不高。

這種使用價值和價值的背離，是設計醫療體制的出發點。一切成功的醫療體制，一個共同的特點就是去商品化，縮小醫療服務的價值和使用價值的背離，儘可能地激勵醫務人員以使用價值（健康）為目標，而不是以價值（利潤、收益）為目標。

雖然黨中央已經確定了破除逐利性、堅持公益性的改革方向，但是還是有一些幹部和學者認為“逐利不是罪惡”，這還是在理論上沒有認識清楚如何看待醫療服務的價值。我認為，醫療服務的公益性就是“去商品化”。當然，在目前的條件下，完全的“去商品化”是做不到的，這一點在歷史上也有過教訓，公共食堂、吃飯不要錢，這就是過早地實行了“去商品化”。但是，我們不能以此為理由，反對一切領域的“去商品化”。同樣要看到的是，在當前的技術和人的覺悟的條件下，在醫療等一定領域實現“去商品化”，是能夠實現的，也是應該實現的。

比如説英國的公立醫院和NICE體系，就是一個典型的“去商品化”的體系。正是因為英國做到了“去商品化”，所以才以較小的投入，實現了較高的健康產出。NICE體系是一個接近按需分配、而不是按照購買力來分配的機制，你需要看大病，馬上能看到好醫生，你不需要看大病，即使你是外國總統夫人，也不能很快看到專家，而是要先去社區（李光耀在英國訪問時就為此同英方發生過沖突）。同時，醫務人員拿高薪，但是醫院的任何收入同利潤沒有關係，這就是一種“去商品化”的機制。

三、全民醫保並沒有解決醫療服務“去商品化”的問題，反而在一定程度上加劇了商品化

上面都是鋪墊。在此基礎上，我們提出一個觀點：三醫聯動的根本，就是要通過醫保和醫療聯動，來扭轉醫療衞生領域商品化的狀況。

怎樣衡量去商品化的狀況？可以有兩個標準。

第一個標準：按需要分配。產品不是按照購買能力，而是按照需要來分配。當然，按需分配是有範圍的，不是説連整容什麼的都按需要分配。如果整容可以的話，那麼可能大多數人都需要。“按需要分配”，過去沒有實現，全民醫保覆蓋之後，已經在一定程度上實現了，這是社會保障部門的貢獻，應該肯定。當然，目前還存在農村和城市不公平等等問題，這要將來隨着醫保籌資水平、籌資辦法的調整來逐步來解決。

第二個標準：按需要生產，這個問題還沒有解決，靠“全民醫保”也解決不了，而只能靠公立醫院改革。就是醫療服務的提供者是為了需要而生產、為了使用價值而生產，醫療的使用價值就是健康、而不是為了利潤。

直到今天，還有很多人認為，通過全民醫保“購買服務”就能買到符合人民健康需要的醫療服務，這個認識是錯誤的。“購買服務”，頂多解決了一個“誰來購買”的問題，但是沒有解決“如何生產”的問題。在“購買服務”的機制下，醫療機構的目標仍然是追求價值，而不是使用價值。只要是“購買”，不管是個人買、醫保買，道理是一樣的，無非是出錢的人變了，但是醫療服務的生產方式並沒有變。

所以，這就是今天醫改，為什麼已經實現了巨大的投入，但是患者和醫務人員的感受並不深。根本原因在於醫療服務商品化的生產方式沒有改變。比如，分級診療、醫聯體為什麼效果不好、基層醫療為什麼沒有吸引力，根本原因就是，醫療服務商品化的生產方式沒有改變，基層是使用價值高、但價值低的地方，按照商品化的生產方式，就永遠改變不了基層薄弱的狀況，實現不了分級診療。只有營造一個“按需要生產、按需要分配”的機制，才能實現讓更多資源和患者下沉到基層，因為基層的需要最大。陳秋霖博士的研究也表明：在醫保體制下，醫院並沒有動力把更多資源放在預防、初級診療等領域，因為醫保仍然是一種刺激治療服務、刺激費用上漲的體制，商業保險尤其如此。

最近，也有的同志質疑，醫改實現公益性了，醫院、醫生和藥廠怎麼還有動力幹活，主張“不能把趨利當罪惡”。這句話抽象地説是正確的。但是，馬克思主義者從來不應該抽象地説利益，而是要説誰的利益、什麼樣的利益。我們講的破除逐利性，正是在承認醫務人員勞動價值的前提下，破除醫療領域不正當的利益，特別是醫藥流通環節的超額利潤，這種利潤是價值，但是不是使用價值。

四、三醫聯動的根本就是實現“一手託兩家”，通過政府對公立醫院直接投入，實現基本醫療服務“去商品化”

三醫聯動的根本，就是把患者的健康和醫務人員的收入統一起來，也就是把價值和使用價值統一起來。所以，三醫聯動的核心是醫保和醫藥的聯動。目前，正是由於醫保和醫藥不聯動，所以醫保只能向醫院“購買服務”，只要是購買服務，就解決不了商品化的問題，醫院就是為了逐利和生產、為了報銷而生產，而不是為患者利益而生產。而不是患者健康水平越高，醫院的價值越高。

如何實現通過“三醫聯動”實現“去商品化”呢？我始終認為，必須實現醫保和醫療“兩家變一家、一手託兩家”，通過整合醫保資金和醫療服務，實現對公立醫院建設、運行、人員費用（三項均不可或缺）的直接投入。在德國、法國這種社會保險模式的國家，社會保險也是對公立醫院直接投入建設、運行甚至人員費用的，並對價格和工資進行嚴格管制，社會保險已經很類似於財政部的財政投入了。實際上跟英國模式的運行機制已經相差不大。

為什麼一定要實現對公立醫院的直接投入？因為只有通過這種方式，才能實現“去商品化”。政府對公立醫院建設、運行、人員費用直接投入，改變資本（包括國有和民營）擴張而導致的醫療服務商品化，通過“贖買”資本和醫生，在市場經濟的大環境下，營造非商品化的小環境。所以，“養人養機構”比第三方購買服務更適用於醫療領域。

另外，上面是從政治經濟學的角度談的。即使是在西方經濟學框架下，政府直接舉辦公立醫院也有充足理由。2016年諾貝爾經濟學獎得主O·Hart的不完全契約理論就是解釋這個問題的。他就説，如果契約是完全的——什麼叫契約是完全的？我給你10塊錢，你給我一個本子，這是很明確的，看得見、摸得着。但醫療領域大部分契約是看不見、摸不着、不確定性強、有很大風險的，如果要讓這樣一個契約起作用，就會產生非常巨大的交易成本，包括監管的成本。解決的辦法是，當不完全契約的程度大到一定程度的時候，就乾脆買家和賣家合二為一，自己直接辦。我們政府為什麼要直接辦公立醫院的目的，就是把外部契約內部化，而不是説先讓醫院有一個追逐利潤、導致價值和使用價值背離的動機，然後再通過外部的監管、競爭、購買，去糾正它。糾正也能做到，但是成本是非常高的，所以美國的成本高。

五、政府主導還不夠，關鍵是去商品化

政府主導還是市場主導，一直有爭論。最根本的可能還在於商品化還是去商品化，具體地可以分為如圖四種情況。

政府主導，可以用非商品化的方式來主導，也可以用商品化的方式來主導，這就是我們現在的現狀。你看公立醫院是政府辦的，但是它是一個追逐利潤的、商業化的運行方式。而我們的醫改，就是既要實現政府主導，更要實現去商品化，因為在目前的情況下，只有政府主導是能夠實現去商品化的。社會主義國家以及北歐、西歐一些社會民主主義政黨執政的國家，都已經實現了醫療服務的去商品化，是政府主導的，同時也是去商品化的。但是政府主導並不是自動實現去商品化，還需要正確的體制機制。

市場主導，既可以是商品化的，這就是早期的資本主義，包括我國建設社會主義市場經濟早期，也有過一段類似的青澀的經歷，但這個階段應該過去了。

而市場主導能不能實現去商品化呢？在理論上有可能，但是在實踐中還沒有普遍出現這樣的成功實踐，頂多有個別私人資本主動舉辦公益性醫療機構，但是在市場化、商業化的大環境下，這些資本很難獨善其身，就更不用説發展壯大。美國雖然有梅奧這樣的診所，但是大環境卻是高度的商品化的醫療體制。

靠市場和社會實現醫療的公益性（去商品化），只有等未來共產主義社會能夠實現。因為那時候國家和政府都消亡了，自然就沒辦法政府主導了。社會真正的變成自由人的聯合體，勞動成為人的第一需要，人們具有高度的覺悟，不存在價值和使用價值的背離了。但是在現在説僅僅依靠市場就能實現公益性，這是嚴重地超越歷史階段。

六、結語

1、三醫聯動的關鍵是改革改變醫療服務的生產方式。如果生產方式不改變，形式上的聯動沒有用。

2、三明等地最重要的經驗，在形式上是三醫聯動，實質上是通過三醫聯動實現“去商品化”，也就是“三迴歸”。

3、三醫聯動和三迴歸是一致的。問題的關鍵是要以人民為中心，而不是以部門利益為中心。