徐實：不借助儀器設備，醫生還會看病嗎

【文/觀察者網專欄作者 徐實】

現如今，醫生是經常遭受誤解的羣體。我們時常會聽到身邊人有這樣的説法：“現在的醫生水平不行，總要藉助一堆化驗和設備才能看病；還是當年的某某大夫有能耐啊，看一眼就能知道這人得的什麼病。”這也讓許多醫生備感委屈——安排這些檢查項目，真是對患者負責，和醫生有多大能耐真沒關係。

上述説法廣為流傳倒確實有客觀原因：在很長一段歷史時期裏，醫療機構所能提供的常規檢查項目非常有限。直到20世紀90年代中期，還只有少數醫院擁有哪怕最初級的自動血細胞計數儀。在這種背景下，醫生做出診斷主要依靠對病人的直接觀察和問詢，類似於中醫所説的“望聞問切”。不過“望聞問切”並非中醫的專利，現代醫學同樣擁有系統的簡易診斷方法——作為專業醫護人員的優秀參考書，《默克診療手冊》裏面介紹了許多有價值的簡易診斷方法。《默克診療手冊》可以在網上免費下載，大家在手機裏存上一部也不錯【1】。

既然中醫和現代醫學都有系統的簡易診斷方法，為什麼醫生還要安排一些檢查項目呢？這還真不是畫蛇添足——簡易診斷方法雖然便捷，但是誤診概率必然高於依靠技術檢查手段的診斷。即使對於名醫來説，也是如此。

“醫鬧”尚未得到有效治理，社會對誤診的寬容程度極低。醫生不得不儘可能多地藉助技術檢查手段，將誤診率降到最低程度

簡易診斷方法依靠觀察病人的外在症狀，但是不同的疾病可能產生相同的症狀。例如，細菌、支原體和病毒感染導致的上呼吸道感染，都會引起發燒、咳嗽、多痰等症狀；又如，發病早期的乙型腦炎和重感冒都會引起發燒、流鼻涕、嗜睡等症狀。當外在症狀可能對應多種病因的時候，如果沒有技術檢查手段作為依據，哪怕名醫也只能猜測導致這些症狀概率最大的病因，並按照該病因給予治療。這種思路類似於統計學中的“極大似然算法”。然而，“概率最大”並不意味着“必然如此”。醫生又不是神仙，做猜測就難免有猜錯的時候，即使名醫也有可能失手。不同病因對應的治療方法是不一樣的。以剛才提到的上呼吸道感染為例，抗菌素只對細菌起作用，而對病毒完全無效。如果醫生恰好猜錯了病因，就會延誤治療，給病人帶來更多痛苦。

正因為醫生不希望造成誤診，才要安排病人做一些必要的檢查項目，例如X光、B超、心電圖等設備檢查，以及血常規、血生化、各種依靠體外診斷試劑盒的化驗檢查，等等。這些檢查的意義在於提供外在症狀之外的客觀指標，幫助醫生排查病因。例如，只要拿體外診斷試劑盒測試一下，立刻就能判斷出病人得的是乙型腦炎還是重感冒，醫生就犯不着去猜測了。

在技術條件簡陋的情況下，簡易診斷方法當然很有價值。外出巡診和參加搶險救災的醫生，都會大量使用簡易診斷方法來救急。可是在技術條件很好的醫院裏，倘若放着準確可靠的化驗手段和設備不用，非要依靠“望聞問切”這種主觀性較強的手段，就好比明明有蛋糕吃卻非要去啃窩窩頭，這又是何苦呢？更何況，現代醫學中很多疾病的診斷標準還就是技術手段得出的檢查結果。例如，病毒性肝炎的分型依據是病毒基因組測序（例如HBV subtype C，HCV subtype 1等等），光憑外在症狀根本無法區分。所以説，醫生安排檢查並不代表能力不足，本事很大的醫生照樣需要安排檢查項目來確定具體病因，由此才能制訂有效的治療方案。

有些朋友可能要問：我看病的時候想省點錢，醫生能不能別給我安排一堆檢查項目呢？在當前形勢下，恐怕很少有醫生願意這麼做。近年來醫患關係緊張，許多醫生在工作中面臨很大的精神壓力。某些不負責任的媒體惡意炒作醫療話題，使得醫患關係進一步惡化。各地頻繁發生的醫鬧乃至傷醫事件，意味着公眾對於誤診的寬容程度極低。在這種背景下，醫生出於自我保護的需要，必須設法使得誤診概率最小化，因此肯定傾向於依靠檢查結果做出診斷。哪怕“望聞問切”能猜個八九不離十，醫生也不願意為了省下檢查費用而增加哪怕一點點誤診的風險。反過來説，真要是遇上了胡攪蠻纏的病人或者家屬，客觀的檢驗報告有利於界定醫療責任、使醫生免遭錯怪。所以説，醫生安排檢查項目，既是為病人負責，也是為自己考慮。

而且，少做一些檢查不見得真能省下錢來。仔細研究一下就會發現，我國醫保對常規檢查項目的報銷率非常高；這並非偶然，其實發達國家的醫療保險也是如此，對檢查項目給予很高比例的報銷，甚至全額報銷。社保機構和保險公司並不傻，他們鼓勵進行常規檢查，是因為常規檢查項目有助於控制醫療總費用和治療風險。如果按照正常流程就醫，醫療總費用=檢查費用+正確治療的費用；如果因為省掉檢查而導致誤診，醫療總費用=錯誤治療的費用+正確治療的費用。錯誤治療的費用遠高於檢查費用；即使在發達國家，醫療機構的誤診率也在30%左右【2】。由此可見，少做檢查會使社保機構和保險公司得不償失，對病人自身而言也是不划算的賭博。

有些朋友去醫院看病的時候，看到醫生安排一堆檢查項目，不禁懷疑有些檢查是否必要，醫院是否想從檢查項目中大賺一筆。放在逐利動機較強的私營醫院，這有些不好説；但在佔主流的公立醫院中，出於逐利目的安排不必要的檢查實屬少見。客觀地説，我國公立醫院的多數檢查項目的性價比很高，醫院真沒必要在這些不起眼的地方“刮地皮”。例如，在我國公立醫院，腹部彩超的價格多在300人民幣以下；而在美國醫院，腹部彩超的價格可達400美元，相差約9倍。中美醫院之間，心電圖的價格差距差不多也有這麼懸殊。我國公立醫院中絕對價格較高的檢查，大概要屬螺旋CT、核磁共振（NMR）之類依靠大型醫療設備的項目。這類設備非常昂貴，採購成本要幾百萬元。醫院肯定要將設備的採購、折舊和維護成本打入檢查項目的價格，所以這類檢查的費用較高。一般來説，只要醫生沒有安排多項依靠大型醫療設備的檢查，就沒有必要懷疑醫生有逐利動機。

這些朋友可能仍有疑惑：如果醫生沒有逐利動機，為何仍要安排一堆檢查項目？這是個好問題，咱們不妨攤開來説。得益於生物學的飛速發展，現代醫學的知識量呈現爆炸式增長，遠遠超過一般人的“常識”所能理解的範疇。因此，一般人看來與病症“無關”的檢查項目，並不是真的“無關”。例如，對於足部潰爛的病人，醫生在局部用藥之外，往往還要安排血生化、尿檢等化驗項目，因為足部潰爛有可能是2型糖尿病引起的繼發感染。不瞭解這些醫學知識的非專業人士，未必能理解醫生的一片苦心。

哪怕避孕藥都有一堆禁忌症。醫生開處方之前安排檢查項目進行排查，實屬情理之中。

圖片來源：丁香園 http://obgyn.dxy.cn/article/279354?trace=related

醫生安排多項檢查的另一種可能是為了排查併發的禁忌症。如果病人同時患有多種疾病，治療方案就必須考慮多種因素。例如，許多藥物都有禁忌症(Contraindication)，會明確寫在藥物説明書中。如果醫生想使用這些藥物，出於保險起見，總要檢查一下患者是否同時患有這些禁忌症。這些醫學、藥學的專業知識同樣超過了“常識”所能理解的範疇。

基於技術手段的醫學檢查之所以重要，還有另外一方面重要原因：許多疾病在初期沒有任何明顯症狀，根本不可能依靠直接觀察病人的簡易診斷方法檢測出來。例如，0期（原位癌）或1期的非小細胞肺癌，病灶直徑一般在1.5釐米以下，病人自身一般沒有任何感覺。在我國的臨牀實踐中，0期和1期的非小細胞肺癌往往是在單位組織的體檢中以“撞大運”的方式發現的。正因為簡易診斷方法有侷限性，早期診斷技術的開發才成為生物產業的熱點。

早期診斷技術的基本思想就是——在病人出現明顯症狀之前判明病因，這正是行“望聞問切”所不能及之事。近年來，一些癌症早期篩查技術陸續問世，相對比較成熟的包括PMSA（前列腺癌），甲胎蛋白AFP，HSP90（肝細胞癌）【3】等等；基於外周血cfDNA的癌症早期篩查技術也在研發中，幾年內很可能有重大成果面世。

隨着早期診斷技術的完善，我們的醫療模式在可預見的未來將出現巨大變化。從前的人們往往在感覺到明顯的症狀之後才去醫院就診。時至今日，仍有許多中老年人堅信“病是在醫院裏看出來的”。而未來的醫療模式很可能是：無論自我感覺如何，人們都會定期去醫院體檢，通過廉價可靠的各項檢查，系統地分析健康狀況。如果沒查出病來，當然再好不過；如果通過早期篩查和診斷確診了病因，那就儘早安排治療。這樣可以防止“小病拖成大病”，有效地降低醫療總費用。到那個時候，人們都會對“醫生安排一堆檢查項目”感到司空見慣。

希望各位朋友讀過這篇科普文章之後，能夠給予醫生更多的理解，今後就診時最好配合完成醫生安排的檢查項目。聞道有先後，術業有專攻。尊重醫生的專業素養，也有利於維護我們自己的健康。

參考文獻：

【1】默克診療手冊：http://www.msdmanuals.com/zh/首頁/resourcespages/about-the-manuals

【2】中國政協新聞網：http://cppcc.people.com.cn/n/2014/0924/c34948-25720624.html

【3】新華網：http://www.bj.xinhuanet.com/jzzg/2016-10/19/c_1119751421.htm

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