鄧鉑鋆：高藥價下的高回扣，病根在“醫”更在“藥”

【文/ 觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆**】**

12月24日，央視新聞播出了《調查6家大型醫院：醫生回扣佔藥價30%-40%》報道，再次引發社會軒然大波。這項歷時8個月的深度調查報道，揭露藥品價格從批發價到醫院的合法招標中標進價居然漲了5倍的現實，確實令人瞠目結舌。

在藥價回扣問題上，央視在2011年也曾有過很強的報道力度

藥價虛高，病根在流通

其實早在2011年，央視就連續報道了常用注射藥出廠價6毛錢，零售價卻暴漲到12.65元的新聞，並給出了高藥價成因的關鍵字。但由於種種原因，藥品流通體制的冗餘和藥價在藥品流通環節的暴增，雖然偶有媒體觸及，卻總是遠離社會關注的熱點。甚至在中央的醫改文件中，有時深化藥品流通體制改革不過是綱領性文件裏的半句話。如今，央視又一次向世人揭示了這驚人的一幕，希望社會各界能夠找準病根的重點。

還是得@下微博小編，都講了解決之道是改革招標採購機制了，還把病根放在“醫”上？

當前，我國公立醫院的藥品、耗材採購都是通過藥品招標採購環節完成的。每隔一段時間，各種藥品和耗材都會由各省的招標平台統一招標，價格由招標平台產生。藥品一旦中標，就能獲得面向全省公立醫院的門票。醫院需要採購藥品，必須從中標藥品中選擇，即便其他來源的藥品更便宜，醫院也不準私自進，而且必須以中標價格購買。於是，央視記者採訪到的“苯扎貝特藥店賣14元，而醫院賣60多元”，就涉及到一個非常敏感的問題。

招標背後的利益集團

事實上，只有少數藥品能提供30%~40%的回扣。應用多年的老藥成本壓得很低，沒有閒錢發回扣。國外知名藥企生產的新品“一招鮮，吃遍天”，不屑給回扣。藥品回扣平均佔藥價的20%。那麼，藥價幾倍甚至十幾倍的暴漲，回扣以外的價格成本到哪裏去了？看似完善、科學的藥品招標採購流程，為什麼會縱容如此之大的價格水分？

在我國，經商最大的成本是渠道成本。一件衣服出廠價到售價漲一倍都是很良心了，更別説藥品這樣小件、品種繁多、儲運條件複雜、需求變化快的商品。但是，藥品售價是出廠價的幾十倍的例子屢見不鮮，這個價格漲幅合理麼？藥品回扣分散到醫生個人，就算數額看起來不那麼誘人，也能讓一些人做出有悖醫德的事情。如此豐厚的收益集中在幾個關鍵節點，又會發揮怎樣的作用？

各種招標採購，可謂“八仙過海、各顯神通”。同為中標藥品，為了進入某家醫院，使出的解數也不少。各方面的利益輸送與交換，在藥品中標、進醫院的環節都可以看到。各方矛頭交鋒之處，有打電話的，也有動刀子的，鬥爭方式相當熱鬧。

想剷除藥品流通過程的藥價不合理空間，就得把牽掛這塊肥肉的龐大關係網絡連根剷除——但這根本不可能，而且檢察院乃至紀委都很難取證。“秘書在我毫不知情的情況下給人打了一個問候性的電話，我也有罪麼？”解決之道一方面固然是“把權力關進籠子”；但更重要的是削薄這塊肥肉，少養活一些利益集團，少讓一些人惦記。但是，“削藩”從來不靠耍嘴皮子。

媒體曝光背後的利益集團博弈

筆者剛聽聞央視的報道，第一個念頭是“該來的總會來”。針對冗餘藥品流通環節的改革，因為對象的強大，從來不是順風順水。改革的攻防雙方，從來都是輿論先行。

2013年1月11日，央視《焦點訪談》播出的《藥單背後的秘密》，曝光廣東省高州人民醫院藥品回扣內幕。此前，高州醫院是央視報道過的醫改明星。高州醫院的強勢院長爭取到特殊政策，採購廣東省中標藥品，但不按照中標價採購，而是通過二次議價壓低採購價，降低患者負擔，壓縮“回扣”空間。曝光時值央企華潤集團與高州醫院合作談判期間，事後談判破裂。

業界曾認為兩者成功合作後，華潤集團以高州醫院為龍頭，培養高素質醫療人才，形成一個龐大的醫療集團，並利用大客户的規模優勢，壓低藥品與耗材成本。很簡單的道理，你的採購成本低了，我賺的就少了。

2013年，媒體熱議葛蘭素史克行賄醜聞。該企業專利過期後仍然一再以“原研藥的研發成本高”為藉口保持藥價的堅挺，但在媒體的壓力下，昔日高傲的國際醫藥巨頭低下了頭，調低了藥價。雖然發改委價格司後來也曝出了腐敗窩案，但跨國巨頭還是學習到中國是一片人民利益為上的土地。

2015年，在安徽省衞生行政及醫院系統座談會期間，幾家國有藥品流通企業的醫藥代表就在會場外聚眾抗議，要求延期推行會議正在部署的藥品集中配送

當前，藥品流通體制改革進入深水期。國家層面如央視新聞聯播所述，將改革招標機制，允許公立醫院單獨或組團採購，建立醫院與生產企業直接交易的互聯網平台，通過市場競爭，催生優勢低價的藥品市場。

目前，“兩票制”、“一票制”改革限定了藥品在流通過程中“轉手”的次數和加價空間；“三明模式”改革招標方式對不合理藥價空間進行打壓。社會關注的重點集中在了藥品流通體制改革上。這時候，“不慎遺失行賄記錄”是既得利益集團轉移視線、保護自身利益的常見手段。

陰謀論：為什麼是“長沙一所知名醫院”？

由於藥品零差價改革的相關配套措施不到位，幾個月前，長沙幾所知名醫院進入了大眾視野。

據湖南省多家藥企宣稱，涉事醫院單方面要求藥品流通企業支付“醫院藥品運行成本和藥事管理費用”。醫院的這個動作，實質就是“二次議價”，在省級藥物招標結果的基礎上，對中標藥品進入醫院採購之列時，進行再一次殺價。此舉把暗中輸送給醫生的“暗釦”，變為光天化日下向醫院輸送利益的“明釦”。醫院“以藥養醫”的路徑從“醫院—患者”之間前移到了“醫院—藥企”之間。

正因如此，藥品收入並沒有隨着取消藥品加成消失，醫院還是能通過引導患者多用藥謀利。也正是這一博弈，讓湖南省各大醫院拖欠了藥企上百億的貨款。還有為數眾多的醫院（主要是縣市級）跟藥商談判完畢，實現了企圖。如果我是藥企，大難當頭的時候，十有八九也會賣了這些斷人財路的“長沙知名醫院”和其他醫院。

陽謀論：抄檢“醫生犯罪團伙”，掀起新整風

在央視記者開展調查之初，2016年5月在長沙各所知名醫院召開動員大會，新一輪紀檢巡視工作開始了。過去，醫院的紀檢制度，是每個月列出藥品銷量排名。在“有罪推定”的判斷下，定罪排名前列的藥物存在違紀問題，下個月禁止使用。這樣的懲處旨在“治病救人”，過陣子涉及的藥品還會“刑滿釋放”。這次的巡視工作，力度不同以往。每週列出藥品銷量名單，位居前十名的藥品一經停用，永不復用。一週後再查一次，後面遞補上來的前十，再斬，週而復始，終於某些種類的藥物被砍光了。

上圖來自“長沙一所知名醫院”8月份召開的會議。此次會議是對巡視工作的動員大會。會上，醫院宣佈自糾自查，停用和限用藥品的根據來自“醫生就是犯罪團伙”的判斷，“因為用量大，所以有嫌疑”。這一名單上，除了一些營養藥，還有大量臨牀上不可或缺的常用藥、特效藥，包括治療腫瘤、腦血管病等當前常見慢性病、老年病的慣用藥。

曾有知情人士向筆者抱怨醫務人員深受“回扣有罪推定”之苦：抑酸劑是消化科的四大類常用藥之一。所有質子泵抑制劑的抑酸藥物都已經禁用，勉強找出一個還有點作用的法莫替丁，也已被列入嚴格監控下使用名單，用得提心吊膽的。於是，消化內科不敢收上消化道出血的病人，病人得不到保守治療，一概送入外科。

外科醫生則跟全院所有醫生一樣，每日都要接受各種違規檢查。每天，每位醫生負責的所有病人，各種查費用，藥物、耗材、器械都是審查對象。每位醫生的每天的總費用都能在信息系統裏面排序，前十名接受紀檢談話。誰多收病人多、做事多，必然總費用排名靠前。

巡視組不停的檢查在院和出院病歷，醫生不停地對巡視組質疑的內容寫情況説明材料和填表格，甚至要解釋十年前的處方，洗脱不合理用藥的嫌疑。各個科室自查自糾和抽查的病歷數量基本上千。於是工作變得棘手起來，有的科室甚至減少了牀位。

涉及藥品的檢查結束後，又開展了針對耗材和器材的檢查。約兩週前，國家衞計委結束了在長沙的調研，抽調了相關醫院的資料，長沙各所知名醫院的問題即將浮出水面。央視的報道或許是一場反腐風暴的前奏。

然而，藥品和器械是無罪的，不能因為流通環節的腐敗問題否定產品的效果。其實，醫生也應當是無罪的。

摒除醫療腐敗，需給醫務工作者足夠的尊重

筆者曾向中國衞生計生思想政治工作促進會投稿，提出當前醫療腐敗問題叢生，是因為醫療機構公益性欠缺，從患者身上賺錢，醫務人員從患者身上謀利的道德壓力因此降低。同時，偏低的勞務價格使得醫務人員必須犧牲自尊才能讓自己的報酬趨向合理，受剝削感、生存壓力和受損的職業尊嚴，使得維繫在醫務職業崇高的社會地位上的道德價值發生了瓦解。

醫療服務和社會上的其他事務一樣，“天下熙熙皆為利來，天下攘攘皆為利往”。越是強調公益性的醫改，越要在利益分配上理順渠道，促成醫務人員勞動報酬合法、陽光的轉變，確保醫患雙方利益一致。光送“白衣天使”的光環，卻讓“天使”靠光合作用新陳代謝，肯定行不通。

目前，我國衞生總費用佔GDP5.7%，低於9%的世界平均水平。我國人均衞生費用每年僅700餘美元，別的國家要實現中國的人均預期壽命要在衞生上多投入兩三倍。我國人均醫護人員數量低於人均壽命相近的國家，這樣一支通過更高強度的勞動實現了高效率的醫療隊伍，薪酬僅佔醫院支出的20%。在發達國家，醫務人員薪酬通常佔醫院開支的50%~60%。

當前藥費佔了患者醫療費用35%~40%左右，以其中的兩成是廠商的回扣成本計算，商業賄賂佔患者醫療費的7%~8%。但是，就算將“灰色收入”的部分通過提高醫療勞務價格的方式讓醫務人員合法取得，醫務人員報酬仍然不超過醫療開支的30%。中國的醫務人員仍然是勤勉而高效的。為何不讓“灰色收入”陽光化？醫生憑技能賺一元錢，遠比為了販賣醫療消費項目賺一塊錢而讓病人和醫保多支付幾元錢好得多。

目前醫療腐敗問題對整個醫界的傷害，冷卻的是全部有志者的抱負。多數醫務人員對於誘惑是有操守的，不應該受到行業積弊的拖累，醫務人員形象受損、利益受損，危害的是整個社會。兩千年前的西漢，朝廷流放罪犯，看守對國家安全至關重要的烽火台。現如今，人民的健康顯然不能由一羣幾年就要“議罪拷贓”戴罪立功一次的“犯罪團伙”守護。

於是，解決相同的問題，我們仍然要堅持初心。2016年全國衞生與健康大會的會議精神，習近平總書記做出重要講話：“要着力推進基本醫療衞生制度建設，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度5項基本醫療衞生制度建設上取得突破。”這正是中國特色社會主義理論體系歷經三十餘年總結出的正確方向，我們必須把認識和行動，都統一到中央的決策上。

我們更要貫徹十八屆六中全會部署，嚴肅黨的紀律，加強黨的建設。黨的執行力與基層動員能力相結合，為醫改釋放出來自全黨和黨領導的全國各族人民的力量。改革中出現的問題，如果在幹羣之間、上下級之間的溝通不暢中，被長期的視若無睹，得過且過，最終會釀成不可挽回的損失，令人痛心和警醒，遠甚於患者不幸去世。

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