徐實：醫療體制改革能以市場為導向嗎？
【近日，央視新聞播出了《調查6家大型醫院：醫生回扣佔藥價30%-40%》報道，揭露高價藥背後驚人的高回扣。根據央視報道，有些藥品價格從批發價到醫院的合法招標中標進價居然漲了5倍，醫藥代表公然給醫生送回扣，醫生也在開方時幫助醫藥代表“推銷”藥品。
公立醫院有些醫生拿回扣，不僅僅被認為是這些醫生個人私德問題，更和整個醫療制度不完善息息相關。一直以來，總有人鼓吹讓市場來分配資源，在醫療領域引進私人資本，大肆鼓勵私人醫療。但現實是，資本的進入不僅沒有幫助醫療市場更加規範，反而越來越分裂和混亂。
另一個極端則認為，公立醫院就應該兩袖清風，不要想着賺錢的事兒。但公立醫院改革並不是要醫生都得清貧度日，保證公立醫院獲得合理收入、醫護人員有體面的收入也應該是改革目標之一。】
(文/ 觀察者網專欄作者 徐實)
自朱鎔基時代以來，醫療體制改革一直是全社會持續關注的話題。近年來，探討醫療體制改革的人士逐漸分為兩個陣營：一是“市場派”，堅持認為以市場為導向的醫療體制能夠實現最高的效率。二是“公益派”，大多是長期在醫療衞生領域工作的人士，認為單純以市場為導向的不可能解決醫療領域現存的問題，醫療服務應該以公益性為主。在世紀之交，“市場派”一度依託媒體佔據上風，然而醫療體制改革出現的問題使他們越來越多地受到社會各界的詬病。“市場派”雖然越來越不自在，卻很少認真思考自身問題所在。
自由市場的法則在醫療領域為何無法通行？
“市場派”認為自由市場配置資源能夠使醫療機構的效率最大化。説得通俗一些，就是讓醫療機構和生態鏈上的所有企業自由定價，然後讓病人自己決定怎麼花錢。醫療機構要充分競爭，病人必然會錙銖必較、自動流向效率最高的醫療機構。而後醫療機構間就會出現優勝劣汰，使得適者生存。這其實就是西方經濟學為自由市場唱讚歌的“經典範式”。“市場派”很喜歡引用諾貝爾經濟學獎得主弗裏德曼的話來支持自己的觀點：“花自己的錢辦自己的事，最為經濟。花別人的錢為別人辦事，最不負責任。”
極具諷刺意味的是，弗裏德曼的話在醫療領域恰恰不能成立。弗裏德曼的話隱含着這樣一種假設：人是絕對理性的，在任何情況下都能做出對自己最有利的判斷——“市場派”對這一點深信不疑。可是在醫療領域，病人不可能做到絕對理性，原因有二：
第一，對醫學問題作出判斷需要大量的醫學知識和經驗積累。正因為如此，醫生的培養週期很長，在世界各國都受到普遍尊重。絕大多數病人不具備醫學知識，也就無法做出對自身健康最有利的判斷。例如，我國成年人很少願意自掏腰包定期體檢，很多中老年人頑固地認為“病是看出來的”，不願意去醫院；而通過單位安排、接收定期體檢的成年人畢竟是少數。
於是就出現了這樣的局面：10%的中國成年人患有糖尿病，但大部分患者並不知道他們患有糖尿病。只有35.6%的中國糖尿病患者接受了治療，而美國和日本分別有63%和50%的糖尿病患者接受治療[1]。
又如，收入偏低的羣體認為治病太花錢，得了小病往往自己挺着；結果小病拖成大病，而治療大病的成本要遠遠高於治療小病，實際上不僅沒有省錢，還搭上了自己的健康——這個問題在新農合醫保的實際運營中表現得非常明顯[2]。
第二，醫療領域存在典型的信息不對稱性：病人在接受治療之前，很難判斷某個具體的醫生是不是庸醫。即便美國有Healthgrades、RateMDs等醫生評分系統，多數用户在這些評分系統上實際評價的是醫生的服務態度，而非醫術是否高明。更何況，中國尚未建立類似具有較高公信力的醫生評分系統，以致病人往往在接受治療之後才知道醫生的醫術水平。假如病人都能自動流向效率最高、最靠譜的醫療機構，那麼根本就不會出現“魏則西事件”。一個人只有一條命，總不能讓病人頻繁“以命驗醫”來為自由市場趟路吧？
説得透徹一些，“市場派”忘記了，真理只有在一定前提下才能成立，建立任何理論都必須依賴一定的基本假設。例如，初中數學裏的歐氏幾何，就依賴於5條稱之為“公理”的基本假設。要構建一套可靠的理論，基本假設必須經得起推敲。倘若基本假設都已被證偽，那麼由基本假設推導出的理論毫無意義。既然病人不可能做到絕對理性、無法保證做出對自身健康最有利的判斷，那麼依靠自由市場來實現醫療資源的最優配置就只能是空談。
現實有時比戲劇更滑稽：很多“市場派”常常是這麼一撥人，一方面不遺餘力地譴責公立醫院，説公立醫院的無能和低效導致醫療資源短缺，唯有大力發展私營醫院才能滿足旺盛的醫療需求；另一方面，他們自己生病的時候，卻巴不得動用所有關係，非要在公立三甲醫院找個經驗老道的專家才放心。他們不是覺得公立醫院無能和低效嗎？此時為何不去給莆田系醫院送點錢，以實際行動支持私營醫院的發展？看看這羣人葉公好龍的窘態，也就知道他們對自己的理論有幾分把握了。
市場導向對醫療體制的危害
以市場為導向的醫療體制會帶來什麼問題呢？市場講究的是經濟效益而不是社會效益，盈利能力成為了衡量醫療機構價值的標準。以市場為導向的醫療體制，在乎的是醫療機構製造了多少利潤，而不是降低了多少發病率、治癒了多少病人、創造了什麼樣的社會效益。這必然衍生出一系列嚴重問題，我們這裏主要談兩點：一是過度醫療，二是預防醫學的匱乏。
逐利的醫療機構只在乎增加自己的收入，使得醫療總開支很難得到控制，患者和醫保基金不堪重負。
過度醫療是指醫療機構儘可能製造很高的治療費用，以此達到營利的目的。“小病大治”在中國各地已經成為普遍現象。很多醫院特別喜歡安排病人住院，這樣就能順理成章地收取牀位費增收。如此一來，醫院無論增加多少病牀都好像不夠用，怎麼着都會被安排住滿。結果本可不住院的病人稀裏糊塗住了院、增加了治療費用，而真正需要住院的病人卻一牀難求，這不是典型的資源錯配嗎？因為對這種“潛規則”忍無可忍，陝西省於2014年召開衞生與計劃生育工作會議，明確要求將全省醫療機構平均住院日縮短1天。僅此一舉，便相當於增加2萬張牀位[3]。
過度醫療的另一類表現就是在用藥上做文章。例如放着廉價仿製藥不用，而使用較貴的新藥。再就是給病人開“大處方”——處方中真正管用的藥可能就一兩種，其他都是一堆療效不明的中成藥。許多業內人士將此戲稱為：“西藥負責療效，中藥負責利潤。”
《人民日報》也曾坦陳過度醫療的問題：醫院趨利行為是過度醫療的現實土壤，既浪費了國家的醫保費用，又傷害了患者身體。文中還列舉了一個典型案例：湘潭市的醫保統籌基金支出數年間一直在高位運行，增長幅度從未低於10%。到了2014年湘潭市醫保局不得不聘請權威專家評審醫保費用、拒絕過度醫療，結果在當年的第4季度就實現了醫保費用的零增長[4]。醫保費用中有多少過度醫療帶來的水分，可想而知。
由於大力培養醫生，古巴成為世界上人均醫生數量最多的國家，2010年每千人擁有的醫生數量，古巴是6.7名，美國僅為2.4名。
以市場為導向的醫療體制還會抑制預防醫學的發展。預防醫學旨在“防病於未然”，定期體檢、疫苗接種、監控高危人羣等公共衞生手段都屬於它的範疇。一般來説，預防疾病的成本遠低於治療疾病的成本。例如，根據我國醫學文獻中的粗略統計，近年來在牙科得到廣泛應用的窩溝封閉術，可將齲齒發生率85%降低以上，效果極為顯著[5]。為健康牙齒進行窩溝封閉的價格約為150元/顆；而為齲齒製作全瓷牙冠修復的費用在4000元/顆以上。孰輕孰重，一目瞭然。預防醫學的價值在於，以較小投入規避較大風險，獲得巨大的社會效益。
在我國醫療體制中，各地疾病控制中心和衞生防疫站所擁有的資源和人員配置，主要用於防止重大疫情的暴發，而這僅僅是預防醫學的很小一部分。大部分預防醫學的工作，需要社區醫生和公立醫院協作完成，因為絕大多數病人都在和他們打交道。倘若醫療機構以市場為導向、以營利為目的，那就不會對預防醫學有多大興趣。
給20多顆健康牙齒做窩溝封閉，還抵不上一顆全瓷牙冠修復帶來的收入；給50個健康人打肺炎疫苗，還抵不上招攬一個肺炎住院病人帶來的收入。醫院會下大力氣宣傳預防醫學、鼓勵人們積極防病嗎？
空想社會主義思想家傅立葉早在19世紀就做出了深刻的批判：在把個人幸福建立在別人痛苦上的萬惡制度下，醫生希望生病的人愈多愈好，病情愈重愈好，病期愈長愈好。
而事實上，預防醫學恰恰極為重要：社會主義古巴的預防醫學非常發達，覆蓋全民的社區醫生將預防醫學深入到羣眾之中，能夠很好地監控羣眾的健康狀況[6]。按照世界銀行的數據，2012年古巴的人均預期壽命達到了79.07歲，甚至超過了美國同期的78.74歲，而古巴的人均醫療總開支還不到美國的1/15[7][8]。由此可見，發達的預防醫學很好地實現了“花更少的錢，辦更多的事”。然而在美國，以營利為導向的醫療機構沒有動機大力推廣預防醫學，使得大量醫療開支發生在治療階段，開銷巨大而收效不彰。
以市場為導向的醫療體制，不僅催生了過度醫療，還造成了預防醫學的匱乏——這二者都會增加醫療總開支，造成醫療資源的大量浪費，效率又從何談起？
面向未來的醫療體制
“以市場為導向的醫療體制能夠實現最高的效率”已被客觀事實證偽。在2016年8月召開的全國衞生與健康大會上，習總書記明確指出：“要堅持基本醫療衞生事業的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質量，讓廣大人民羣眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。” 這番講話其實是對20年來醫改經驗教訓的深刻總結。真正適合我國國情的醫療體制改革，應當堅持政府主導，構建以公益性公立醫療機構為主、營利性私營醫療機構為補充的醫療體系；在公益性佔據主導地位的前提下，承認並利用醫療生態中的市場因素。
制度設計應當以解決實際問題為目的，非此即彼、非白即黑的思想要不得。所以説，“市場萬能”與“市場萬惡”這兩類極端的觀點皆不可取。承認並利用醫療生態中的市場因素，是為了維持醫療生態的健康可持續發展，但這與“以市場為導向”是完全不同的概念。醫療生態中存在大量非市場因素，不能以市場作為資源配置的手段。
市場因素和非市場因素的區分不是主觀的，而有嚴密的內在邏輯：市場講究本位主義，每個市場主體只為自己的利益活動；如果沒有直接的利益動機，市場主體就不會出手做事。醫療是社會效益佔據壓倒性地位的特殊領域。如果在某個方面，社會效益與經濟效益有較大重合，市場主體逐利可以帶來社會效益，這個方面就是市場因素。反之，如果在某個方面，社會效益不能產生直接的利益動機，這個方面必然屬於非市場因素。
對醫療機構的利益分配屬於非市場因素。如《人民日報》所説，逐利機制的客觀存在是過度醫療的土壤。現在國家正試圖破除公立醫療機構的逐利機制，廢除“以藥養醫”。不過，破除舊機制之後，總要樹立新機制作為替代品。否定逐利機制不代表一概否定利益——利益有不合理的，也有合理的。制度設計仍要保證醫療機構合理的利益，不能“竭澤而漁”。
目前政府財政投入遠不足以維持公立醫院的收支平衡，醫院平均獲得的差額撥款僅佔年運營費用不足20%。公立醫院為了維持自身發展，需要有一定的經費積累，要不然拿什麼升級醫療硬件？更何況醫護人員也要養家。所以，既要保證公立醫院不以營利為目的，又要保證公立醫院獲得合理收入、醫護人員有體面的收入。可以考慮採取兩方面手段：
1. 增加醫院差額撥款的比例，保證醫院在正常接診的情況下足以維持收支平衡。2015年全國醫療費用總支出為11953.18億元，而全國財政收入為152269.23億元[9]。只要全國財政收入維持5%以上的年增長率，增長的部分主要用於醫療領域，幾年內使醫院差額撥款比例達到50%左右還是可行的。
2.以費效比作為對醫療機構的考核指標。衞生主管部門在推行分級診療、電子病歷聯網的同時，通過審計來推算醫療機構的費效比：同級醫療機構之間，看看誰用單位數額的醫療總支出（不包括醫護人員薪酬），完成了更多預防醫學的工作，治療、治癒了更多病人。開展費效比的勞動競賽，其實就是鼓勵醫療機構控制醫療總支出，這樣也為病人和醫保基金減輕了負擔。費效比顯著高於平均水平的醫療機構，不僅可以獲得衞生主管部門的優先扶持和獎勵性的經費，醫護人員還可以獲得顯著高於同級別平均水平的工資（類似蘇聯為近衞軍部隊設置的待遇）——這就構成了控制醫療總支出的利益動機。
顯然，社會需求巨大的預防醫學工作也屬於非市場因素。預防醫學工作對醫療機構並無明顯利益可言，但能夠極大地降低社會醫療總開支，具有極大的社會效益。因此，預防醫學工作必須由政府主導，加以專項經費的支持。
上海市在這方面就做出了很好的表率：自2013年起，上海市對符合條件的老年人羣進行全面的排摸，為無禁忌症且自願的老年人接種23價肺炎疫苗，旨在減少老年人慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染、抗生素使用和住院等情況[10]。
衞生主管部門應當緊跟預防醫學的發展潮流，儘可能多地將有價值的新技術應用於疾病的羣控羣防，例如在未成年人中推廣臼齒窩溝封閉、宮頸癌HPV疫苗等等。還可以考慮通過經費配套的方式，鼓勵醫療機構將預防醫學手段與體檢和常規治療結合起來。
醫療生態的外延部分則存在市場因素，例如新藥定價機制。就實際情況而言，降低藥品價格應當主要針對仿製藥，而非新藥。現在各省份普遍推行醫保名錄內的基本藥品招標採購，採取“兩票制”甚至“一票制”，就是為了減少仿製藥流通過程中不必要的中間環節，讓利於消費者。仿製藥的研發成本可以忽略，而新藥的研發成本巨大。以最近上市的貝達藥業為例，2013年以來，該公司新藥研發投入佔主營業務收入的比例均保持在13%左右，2015年達1.2億元左右[11]。
新藥上市之後，製藥企業首先需要較多收入來彌補先前支付的鉅額研發成本，然後還要積累一部分利潤來維持研發管線、繼續開發新藥。恆瑞醫藥、貝達藥業、康弘藥業等中國本土新藥研發企業近年來能夠成長起來，是非常不容易的事情。但他們的體量和世界一流製藥企業仍有差距，所以仍需積累利潤用於新藥研發。
中國可以採取類似加拿大的半市場化定價機制：首先，讓本土新藥研發企業適當賺一些錢，使其有利益動機和物質條件來推動中國製藥行業的進一步發展；其次，當確實涉及重要公共健康需求時，政府可以出面和製藥企業談判。而政府確實是這麼做的，2016年的首輪國家藥價談判就定位於治療乙肝和非小細胞肺癌的藥物，取得了雙贏的效果。
醫療體系應以公益性公立醫療機構為主，以營利性私營醫療機構為補充，作為補充的營利性私營醫療機構也屬於市場因素。公立醫療機構的公益性服務側重於滿足大多數人的剛性需求，所以強調費效比。而私營醫療機構的營利性服務定位於滿足少數高端客户的需求。高端客户情願以高價購買絕對效能更好的醫療服務，私營醫療機構逐利無可厚非，所以可以採取市場定價。例如，公立醫院的婦產科無論技術條件有多好，一般是幾個產婦湊一個病房。而私營的月子會所可以提供寬敞的套間和全天候陪護，產婦想住多久住多久——當然，這建立在日費用2000元以上的基礎上，你情我願。
不過，對營利性私營醫療機構的上述探討，又可以得出一個推論：國家可以歡迎私人資本進入醫療領域，但是應該鼓勵私人資本“另起爐灶”、設立全新的醫療機構，而不應該鼓勵私人資本直接收購現成的公立醫療機構。在我國公益性醫療資源尚且不足的情況下，“另起爐灶”的私營醫療機構等於增加了社會醫療資源的總量，可以分流一部分高端客户，客觀上使得多數羣眾更好地享用公益性醫療資源。反過來説，倘若私人資本直接收購現成的公立醫療機構，這種“挖牆腳”的做法等於立刻減少了公益性醫療資源，使得“看病難、看病貴”的問題更加突出。
總之，面向未來的醫療體制既不能迷信市場，又要遵循必要的經濟規律。現如今，維護公立醫院系統的公益性已經成為社會共識。選擇正確的方向是醫療體制改革走向成功的保證，
參考資料：
[1]參考消息：http://m.cankaoxiaoxi.com/china/20161116/1432553.shtml?fr=mb
[2]《新農合如何影響參合農户醫療消費: 路徑分析與實證研究》 《貴州財經大學學報》 2014
[3]西北信息報：http://m.news.wmxa.cn/n/201402/79720.html
[4]人民日報：http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2015-02/12/nw.D110000renmrb_20150212_5-02.htm
[5]《六齡齒窩溝封閉預防齲齒的臨牀觀察》，《中國醫學創新》2013年第10卷33期， http://www.xzbu.com/6/view-4580130.htm
[6]《古巴醫療體制發展歷程及其啓示》，《中國社會醫學雜誌》2009年第一期
[7]維基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/古巴
[8]騰訊財經：http://xw.qq.com/finance/20130731015641/FIN2013073101564100
[9]財政部 2015年全國財政決算： http://yss.mof.gov.cn/2015js/
[10]上海市疾控中心：http://www.scdc.sh.cn/b/21639.shtml
[11]米內網：http://m.gzhphb.com/article/20/206211.html
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