醫生如何通過對阿片類藥物患者的尿液檢測致富 - 彭博社
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照片插圖：傑西卡·佩特韋為彭博社製作
尿液樣本通過快遞郵寄到位於田納西州布倫特伍德的綜合疼痛專家實驗室，離納什維爾不遠。大多數日子裏，從10個州的診所送來的小密封杯超過700個，裝在紅色標籤的廢物袋中。這個網絡每月治療約48,000人，其中許多人將接受藥物檢測。
戴着手套的實驗室技術人員在寬敞的設施內忙碌，將較小的尿液樣本輸送到試管中。首先進行的是檢測患者由CPS醫生開處方的阿片類藥物的測試。第二組測試識別尿液中的各種藥物，包括合法和非法藥物。醫生的指令顯示在計算機屏幕上，並通過電子病歷進行跟蹤。測試結果在四到五天內返回給診所。尿液最終在一個巨大的步入式冰箱中儲存一個月。
高科技檢測實驗室的原材料已成為綜合疼痛專家醫生的液體黃金。這個檢測過程是由全國的止痛藥成癮流行推動的，為54家診所的醫生擁有的網絡帶來了利潤，這是東南部最大的疼痛治療機構。2014年，醫療保險為該公司支付了至少1100萬美元用於尿液及相關測試，當時其五名專業人員在全國賬單中名列前茅。根據醫療保險記錄，該公司在田納西州克利夫蘭的診所的一名護士執業者當年單獨為尿液測試產生了110萬美元的醫療保險賬單。
彼得·克羅爾博士，CPS的創始人之一及其醫療主任，在2015年向醫療保險收取了180萬美元用於這些藥物測試。他表示，這些昂貴的測試在醫學上是合理的，以監測服用止痛藥的患者，防止成癮風險甚至是將藥丸在黑市上出售。“我必須知道藥物是安全的，你正在服用它，”46歲的克羅爾在一次採訪中説道。克羅爾表示，CPS活躍的幾個州有着高比例的阿片類藥物使用，這需要更多的尿液測試。
凱瑟健康新聞在梅奧診所研究人員的協助下，分析了來自全國醫療保險和私人保險的可用賬單數據，發現從2011年到2014年，尿液篩查和相關基因測試的支出翻了四倍，估計每年達到85億美元——超過了環境保護局的整個預算。聯邦政府在2014年支付給提供者進行尿液藥物測試的費用，超過了其在四項最推薦的癌症篩查上的支出總和。
然而，幾乎沒有關於誰接受測試、測試哪些藥物以及測試頻率的國家標準。根據政府律師在挑戰對患者進行藥物測試的現行命令的法庭案件中提出的論點，醫療保險在檢測對大多數患者幾乎沒有濫用危險的藥物的測試上花費了數千萬美元。對 尿液測試 的支付激增，針對可卡因、PCP和搖頭丸等街頭藥物，這些藥物在對疼痛患者進行的測試中很少被檢測到。事實上，法庭記錄顯示這些測試很少呈陽性——例如，PCP僅在1%的情況下出現。
尿液檢測對經營自己實驗室的醫生來説變得特別有利可圖。在2014年和2015年，醫療保險為美國超過50家疼痛管理機構的健康專業人員開具的藥物相關檢測支付了100萬美元或更多。在十幾家機構中，醫療保險的賬單是這個數字的兩倍。
三十一名疼痛治療師的醫療保險收入中，有80%或更多來自尿液檢測，一位聯邦官員稱這是一種“紅旗”，可能表明過度使用，並可能導致聯邦調查。
“我們關注的是許多醫生在檢測上賺的錢比治療病人更多，”佛羅里達州傑克遜維爾的助理美國檢察官傑森·梅塔説。“看到提供者每次病人來時都對每類藥物進行檢測，這令人擔憂。”
在過去十年中，隨着對阿片類藥物死亡和過量使用的警報傳播，開處方的醫生在尋找防止濫用和避免責任的方法。企業家們看到了一個有利可圖的商業模式：説服醫生進行檢測可以讓他們避免與執照委員會或執法部門的麻煩，並保護他們的病人免受傷害。一些公司為醫生提供技術支持，幫助他們開設自己的實驗室。
2011年對全國頂級尿液檢測收費者之一的舉報者訴訟，一家位於聖地亞哥的實驗室，屬於Millennium Health LLC，突顯了盈利的潛力。“醫生，”一位實驗室代表在銷售電話中説，根據宣誓書，“藥物檢測不是關於醫學，而是關於賺錢，我將向你展示如何賺很多錢。”
照片插圖：傑西卡·佩特韋為彭博社製作照片插圖：傑西卡·佩特韋為彭博社製作根據賬單記錄，千年健康在2014年從醫療保險中獲得超過1.66億美元，儘管在過去十年中至少有八起舉報案件指控其欺詐。一名參與2012年馬薩諸塞州案件的千年銷售經理報告稱，前一年其薪水和銷售佣金達70萬美元。
根據法庭文件，千年鼓勵醫生開更多的檢測，以降低患者的風險，並保護醫生免受執法或醫療執照委員會可能的調查。千年否認了舉報訴訟中的指控，並達成和解，在2015年與司法部達成協議，支付2.56億美元；其母公司千年實驗室控股公司II宣告破產。
尿液中檢測藥物的測試可以是基本且便宜的。醫生們長期以來使用帶有試紙的測試杯，當藥物存在時試紙會變色。這些杯子的成本不到10美元，每個試紙可以同時檢測10種或更多類型的藥物，並在幾分鐘內顯示結果。
在注意到一些實驗室對這些簡單的尿液篩查收取鉅額費用後，醫療保險和醫療補助服務中心於2010年4月採取措施限制這些賬單。為了規避新規則，一些醫生放棄了杯子測試，轉而使用在其設施中安裝的專門且昂貴的機器進行測試。這些機器相較於杯子有一個主要優勢：根據醫療保險規則，每種藥物的每個測試可以單獨收費。
“這幾乎是一個偷竊的許可證。你有如此豐厚的可能性，出售儘可能多的[測試]是非常誘人的，”查爾斯·魯特説，他是一位長期的實驗室行業顧問，他的公司CodeMap追蹤了醫生辦公室測試實驗室的崛起。
位於田納西州的CPS測試實驗室於2013年開業，不久之後，一位名叫威廉·瓦格納的疼痛專家從新墨西哥州搬到南卡羅來納州安德森開設了一家CPS診所。他被每月30,000美元的薪水所吸引，隨着診所增加患者和收入，這個薪水會增長，還有其他福利。他的合同規定他可以在診所的運營時間內現場工作少至20%。
當公司招募他時，瓦格納説，他被告知這份工作“有潛力賺取大量金錢”，因為他將從他所產生的服務中獲得獎金，包括從新田納西設施進行的尿液測試的實驗室服務中獲得的收入分成。
田納西州的綜合疼痛專家診所。攝影師：海迪·德·馬爾科/凱瑟健康新聞根據瓦格納的説法，這並沒有發生。他正在起訴CPS，稱其未能收取他提供的服務的賬單，然後關閉了診所。CPS否認瓦格納的指控，並表示其履行了合同下的義務。在反訴中，CPS辯稱瓦格納欠其190,000美元。
“他們所有的錢都是通過尿液藥物篩查賺來的。他們沒有做其他任何事情，”瓦格納説。訴訟在納什維爾的聯邦法院待審。
前CPS首席執行官約翰·戴維斯在一次採訪中將尿液檢測實驗室描述為公司在“戰略擴展計劃”中的一部分，該公司投資了600萬到1000萬美元用於計算機設備，並迅速收購了新的診所。CPS的所有者之一克羅爾表示，這個想法是“將公司提升到一個新的水平。”
戴維斯在6月離開公司之前領導了這一計劃，他不願討論這傢俬營公司的財務狀況，只表示CPS是盈利的，並且實驗室的利潤“在很大程度上”推動了擴展。“尿液篩查並不是我們決定擴展公司的原因。我們想要幫助有需要的人，”戴維斯説。
克羅爾承認尿液檢測是盈利的，但強調驗證患者沒有濫用藥物讓他對“為患者的狀況做正確的事情”有了“完全不同的信心。”
他説他的醫生在開尿液檢測時儘量“謹慎”。克羅爾表示，他的一些醫生和護士治療“高風險”患者，這些患者需要更頻繁的檢測。公司表示，其醫療保險賬單做法，包括尿液篩查，經過了一次“非常深入”的政府審計。根據公司説法，審計最初要求償還2500萬美元，但在2016年以不到7000美元的金額達成和解。醫療保險官員對此沒有評論。
克羅爾的骨科職業在十多年前發生了急劇轉變，因為他目睹了他的兄弟因肌肉萎縮症而經歷多次手術，以及骨折、僵硬和疼痛。他的兄弟在25歲時去世，克羅爾決定轉向麻醉學，成為一名疼痛專家。
“這讓我意識到那些沒有醫學答案的慢性病患者的困境，”克羅爾説。他的兄弟“為他的整個生命而鬥爭。”
彼得·克羅爾博士，綜合疼痛專家的首席執行官和首席醫學官（中），與埃裏克·楊博士（左）和丹尼爾·J·麥克休博士（右）。來源：PRWeb克羅爾的職業轉變與全國範圍內建立疼痛管理作為重要醫學專業的運動相吻合，該專業擁有自己的認證協會以及推動其利益和患者利益的遊説和政治機構。
他與另外三位醫生一起，在田納西州亨德森維爾的一個商店前成立了綜合疼痛專家。它迅速獲得了來自當地醫生的轉診，這些醫生對用強效麻醉藥如羥考酮、嗎啡和美沙酮治療頑固性疼痛感到不確定或不安。
根據聯邦賬單記錄，2014年，當CPS成為醫療保險主要的尿液檢測收費者時，田納西州在醫療保險上花費的尿液藥物檢測費用位居全國首位，這些檢測由擁有內部實驗室的醫生進行。
立法者、醫學貿易協會和州醫師執照委員會在尿液檢測的最佳方法上存在廣泛分歧。一個疼痛專家協會在2008年辯稱，尿液檢測可以每週進行一次，而其他協會則對這種頻率表示反對。
印第安納州的醫學委員會在2013年底下令對所有疼痛患者進行強制尿液檢測，但遭到了美國公民自由聯盟的訴訟，該聯盟認為該政策違憲且屬於非法搜查。官員們在次年退縮，目前的政策規定，檢測可以在“醫生認為醫學上必要的任何時間進行。”
聯邦疾病控制與預防中心由於擔心成本和隱私問題，儘管經過多年的辯論，仍拒絕設定明確的國家標準。在2016年3月發佈的期待已久的指南中，CDC呼籲在阿片類藥物治療開始時進行檢測，並對長期使用者每年進行一次檢測。除此之外，它表示，檢測應“留給醫療專業人員的自由裁量權”。
對於許多新型藥物檢測，科學依據也很少，這些檢測已經進入醫生的處方單和實驗室菜單。
根據醫療保險記錄，許多使用阿片類藥物的疼痛患者會定期接受對苯環利啶（PCP，一種非法的致幻藥物，也稱為天使塵）的檢測。然而，尿液檢測很少能檢測到這種藥物。根據聯邦法院的文件，曾在醫療保險尿液檢測中名列前茅的聖地亞哥公司Millennium發現，所有患者樣本中PCP的檢測率不到1%。
在CPS實驗室的參觀中，首席運營官傑夫·赫斯特（Jeff Hurst）擁有超過20年的商業實驗室工作經驗，他列舉了一系列藥物，從可卡因到海洛因和甲基苯丙胺，他表示這些藥物在東田納西州“非常流行”。
尿液檢測揭示嚴重藥物濫用的頻率——或暗示患者可能在出售一些藥物而不是服用它們——很難確定。在田納西州實驗室參觀期間，當被問及CPS是否能提供此類數據時，赫斯特表示他沒有；克羅爾（Kroll）也表示沒有。
赫斯特表示，實驗室經常需要進行“長列表的檢測”，因為CPS醫生開處方的危險藥物如果濫用可能致命，“需要知道患者在服用什麼”。處方藥，如阿片類藥物和鎮靜劑，也在CPS實驗室進行測量。
政府官員批評某些處方藥的檢測爆炸性增長，特別是一類被稱為三環類抗抑鬱藥的鎮靜劑。2014年，醫療保險為超過20萬人進行三環類藥物檢測支付了超過4500萬美元，通常是多次檢測。醫療保險為一種三環類藥物阿米替林開具了644,495次檢測賬單，而五年前僅為6,173次。
司法部在2012年的舉報者案件中辯稱，這些檢測往往無法證明合理，因為這些藥物的“濫用潛力低”和“絕大多數患者缺乏濫用歷史”。
當被告知藥物篩查佔據了數十位疼痛醫生的醫療保險收入大部分時，聯邦官員表示這令人擔憂。
“那些從尿液藥物檢測中獲得大部分醫療保險資金的醫生無疑會引起警覺，”衞生與公共服務部監察長辦公室的發言人唐納德·懷特説。“確認欺詐需要聯邦調查和正式的司法程序。”
在去年秋季發佈的一份報告中，監察辦公室表示，檢測的某些增加可能因藥物濫用流行而合理，但指出這種情況也“可能為實驗室提供掩護，以便欺詐性地向醫療保險開具不必要的藥物檢測賬單。”
醫療保險僅支付其認為“醫學上必要”的服務。雖然這有時可能是一個判斷問題，但佛羅里達州的助理美國檢察官梅赫塔表示，採用“一刀切”尿液檢測方法的疼痛診所可能會受到懷疑。
液體黃金
醫療保險FFS支付的尿液檢測數量
來源：Codemap®；注意：可以在單個尿液樣本上訂購多個測試。醫生和實驗室為每個測試獲得報酬。
梅赫塔的辦公室調查了一個名為海岸脊柱與疼痛中心的佛羅里達診所網絡，因涉嫌過度檢測，包括常規收費進行第二輪昂貴的測試，僅僅是為了確認早期的發現。在一份新聞稿中，政府在2016年8月辯稱這些測試是“醫學上不必要的”。該公司去年支付了740萬美元以解決虛假索賠法案案件。海岸脊柱與疼痛中心未承認過錯，未作評論。
根據KHN分析的醫療保險賬單數據，四名海岸脊柱與疼痛中心的醫生在2014年是醫療保險賬單前50名的醫生，他們為藥物測試收費近600萬美元。
自2016年起，醫療保險開始對尿液賬單進行打擊，作為一項聯邦法律的一部分，該法律旨在三十年來首次重設實驗室費用。現在對尿液檢測的嚴格審查和報銷削減，可能威脅到CPS——或者至少是它的利潤。
CPS去年關閉了九個診所，並告訴其醫生，尿液檢測收入在今年第一季度下降了32％，根據當時首席執行官戴維斯發給其醫生合作伙伴的信件。
戴維斯表示，由於醫療保險對尿液測試和其他醫療服務的報銷削減，公司必須“做出一些改變”。一位公司發言人告訴KHN，尿液收入的下降在2016年加劇，但今年有所回升。
儘管有所削減，私營的CPS計劃在今年開設新的診所。尿液檢測將繼續作為一項關鍵服務——為了保護患者的安全，它表示。CPS只是在遵循遊戲規則。“告訴我們多久檢測一次，”運營官赫斯特説，“我們會很樂意遵循。”
舒爾特是高級記者，盧卡斯是專注於數據分析的記者，供凱瑟健康新聞，這是一個非營利的健康新聞機構，其故事出現在全國各大新聞媒體上。凱瑟健康新聞是凱瑟家庭基金會的一個編輯獨立部分。
方法論凱瑟健康新聞依賴於支付數據來自醫療保險的按服務收費計劃，這些數據由醫療保險和醫療補助服務中心提供，用於分析尿液藥物檢測和相關基因檢測的普遍性和成本。醫生和實驗室使用標準代碼向醫療保險收費。KHN諮詢了該領域的幾位計費專家，並使用政府文件確定了本次分析的相關計費代碼。
醫療保險根據標準金額對每個計費代碼進行報銷，該金額允許一些地理差異。每個代碼代表一種測試，多個測試可以在單個尿液樣本上進行；因此，提供者對單個尿液樣本的收費差異很大。
醫療保險B部分的支付數據僅在2012年至2015年間公開可用。KHN從諮詢公司CodeMap獲取了自2005年以來的歷史數據，以分析賬單趨勢。
KHN還與梅奧診所的研究人員合作，分析私人保險公司和醫療保險優勢計劃的索賠數據，以估算每年的總成本，2014年私人和政府支付者的總成本大約為85億美元。梅奧診所的研究人員訪問了OptumLabs數據倉庫，該倉庫包含每年約2000萬患者的健康保險索賠數據。分析包括來自醫生和獨立實驗室的索賠，並排除了任何設施（醫院或門診）費用。為了估算年度成本，KHN從梅奧診所的數據分析中獲取每位參保者的總成本，並將其應用於私人保險（來自當前人口調查）和醫療保險優勢計劃（來自CMS的受益人公共使用文件）的估計人口。這是一個粗略估計，因為OptumLabs的索賠可能無法反映全國範圍內醫療費用和健康狀況的一些變化。