共和黨的廢除奧巴馬醫保戰略現在看起來是這樣的 - 彭博社

插圖：Brandon Celi 為《彭博商業週刊》繪製購買健康保險的強制要求是奧巴馬醫改的“西蘭花”——如果你想要那些好處，比如對有高額既往病史的人的可負擔覆蓋，你就必須接受這一點。現在，參議院的共和黨人表示你不再需要吃你的西蘭花了。他們在1.5萬億美元的 減税法案中取消了缺乏覆蓋的罰款，他們計劃在感恩節後進行投票。

取消罰款，實際上是殺死 個人強制要求，可能有意義嗎？醫療經濟學家將這一強制要求描述為一種必要的惡。沒有它，他們説，健康的人會冒險選擇不投保，留下由更病重、年長的人組成的保險池，這些人更難以覆蓋。但這一要求的影響是倒退的。富裕家庭通常通過僱主獲得健康保險，因此那些因未投保而繳納税款的人往往更貧窮，有些人為了維持生計而工作兩到三份工作。

彭博商業週刊機器人出租車的裁決已出——華爾街正在乘坐火車傑米·戴蒙擔任財政部長：永不消逝的想法賈倫·布倫森是NBA現在需要的球員深入瞭解設定體育博彩賠率的公司對於參議院的共和黨人來説，取消個人強制要求是一個美妙的雙贏。首先，這是限制他們減税方案赤字的一種方式。國會聯合税務委員會估計，結束強制要求將在10年內節省3180億美元，因為放棄覆蓋的人將不會獲得補貼。節省將在2027年後繼續。這一點至關重要，因為根據 拜爾德規則，一項措施只有在不增加超過10年的赤字的情況下，才能以簡單多數通過參議院。其次，削弱強制要求將部分實現共和黨人長期以來完全廢除奧巴馬醫改的目標。

對共和黨的不利之處在於，廢除計劃為支持奧巴馬醫保的聯盟注入了新的活力，該聯盟認為共和黨通過減少擁有健康保險的人數來為富人提供減税。“將ACA廢除與企業税減免結合在一起，點燃了抵抗的火焰，變成了熊熊烈火，”本·維克勒，自由派活動組織MoveOn.org的華盛頓主任説。國會預算辦公室在11月8日表示，廢除強制令將使無保險的美國人增加1300萬，並在未來十年的“大多數年份”中使保費上漲10%。

在參議院共和黨宣佈他們打算廢除強制令的幾小時內，醫生、醫院和保險公司的貿易團體聯盟敦促他們不要這樣做，警告稱這樣做會提高保費。在弗吉尼亞州，CNN的出口民調顯示，醫療保健是選民的首要問題，比例超過2比1。民主黨人拉爾夫·諾瑟姆在選民中最關心醫療保健的選民中以77%對23%的比例獲勝，成功當選為他們的新州長。

“你認為這3000億美元從哪裏來？難道有仙女把它扔到參議院上？”

這使得共和黨處於一個尷尬的境地。雖然他們渴望通過廢除強制令來獲得節省，但他們並不喜歡這樣做的原因——即，保險人數減少了數百萬。這是他們一直堅持不會發生的事情。就在7月，兩名白宮官員在華盛頓郵報上撰寫了一篇嘲笑這種觀點，認為數百萬人“對他們的保險如此不重視，以至於在廢除個人和僱主強制令後，他們會簡單地放棄保險。”

共和黨人試圖兩全其美。猶他州參議員奧林·哈奇，參議院財政委員會主席，表示取消強制要求不會削減醫療補助。國會預算辦公室預測，在1300萬人放棄保險中，有500萬人將是現有的醫療補助接受者。密蘇里州的民主黨參議員克萊爾·麥卡斯基爾對此表示懷疑。“你認為那3000億美元從哪裏來？”她問哈奇。“難道有個仙女把它扔到參議院上？”

不僅僅是共和黨人與強制要求有複雜的關係。民主黨需要它來維持奧巴馬醫保的完整性，但他們知道這不受歡迎且具有倒退性。根據國税局的數據，2015年支付強制税的670萬户家庭中，有79%的家庭收入低於5萬美元，37%的家庭收入低於2.5萬美元。共和黨人通過爭辯説，如果經濟拮据的家庭想要放棄他們的保單——並失去與之相關的政府補貼——那是他們的權利，從而刺激了奧巴馬醫保的捍衞者。

民主黨人表示，強制要求促使人們做對自己有利的事情，並防止急救室被沒有保險的病人淹沒。（共和黨人曾經也提出過這個論點。）但強制要求也是讓健康家庭為不太健康的家庭提供補貼的一種方式，而不僅僅是覆蓋他們自己的風險。這就是它不受歡迎的原因。“這算是一種陷阱，”克里斯托弗·波普，保守派曼哈頓研究所的高級研究員説。

此外，強制措施可能並不像民主黨所爭論的那樣有效。在11月8日的報告中，CBO表示，在下一個估計中，它將改變人們行為的模型。雖然結果要等到國會希望完成税收法案後才能準備好，但它表示，影響“可能會比本文件中報告的數字要小。”換句話説，它不會減少覆蓋範圍那麼多——或者節省那麼多錢。可能是奧巴馬醫改需要減少對強制措施的依賴，更多地依靠補貼（降低保費成本的補貼）。

一個淡化強制措施廢除影響的新CBO估計可能對共和黨來説非常有利。他們可以指向聯合税務委員會目前對税收減免的高估計，然後再引用明年CBO對覆蓋損失的較低估計，聲稱取消強制措施並沒有那麼有害。“政治是一門有趣的生意，”教皇説。“你會使用任何可以抓住的武器。”