李波：中醫是個好東西，不服來辯
國內許多媒體在12月25日這天紛紛以“國法醖釀三十載，業內翹首共期盼“為標題，報道了十二屆全國人大常委會第二十五次會議表決通過我國首部為傳統中醫藥振興而制定的國家法律——《中華人民共和國中醫藥法》的誕生。《中醫藥法》將於2017年7月1日起正式施行，在知識產權保護、品牌保護、工藝秘密保護、中藥材料源頭質量的保障、流通環節控制、簡化新藥研發標準、准入和從業主體資質管理規範、人才培養、中醫藥臨牀基礎研究規範和等方面，都做出了莊重的承諾。
中醫藥這個好東西的發展，既要順從市場規律,也要依賴政策和法律法規的呵護。實事求是來看，在過去市場經濟環境作用下，醫療機構的趨利導向嚴重，中醫發展並不順利。不論是中醫從業人員的數量質量、就醫患者數量，還是中醫院的重要性以及中醫藥治療的疾病譜系範圍，與20世紀中後期相比，多少都有退步。中醫藥事業的再度興起，需要國法保護。
一方面國家大力提倡發展中醫藥，另一方面在如何看待中醫中藥問題上，近百年來始終未中斷過爭論。
長征路上挨飛機轟炸到處找不到西藥、只能依賴銀針草藥治毛病的毛澤東則對於中醫藥情有獨鍾。成為國家領導人後的毛澤東多次感慨地説到“中醫是人類一個巨大的寶庫”，要我們現代人好好開挖。2015年獲得諾貝爾醫學獎的第一位中國科學家屠呦呦在斯德哥爾摩領獎致辭中就回憶到，如若不是毛澤東強烈主張成立國家中醫科學研究院這樣機構，她不可能接觸到古典醫學的精華，也就沒有後來在70年代重新發現青蒿素的機會。
另一方面，當年西醫出身的典型理工男魯迅先生就痛恨中醫的庸醫殺人，他一直依賴上海租界的西醫治療毛病，英年夭折也無怨無悔；前不久，觀察網一位作者也發聲：“迄今為止，中醫尚未建立治療指南和醫療責任認定機制，使得大量不學無術的偽中醫得以濫竽充數。偽中醫四處招搖撞騙，是對勤勤懇懇治病救人的真中醫的最大傷害”。這種批評我也認同，針對各地打着中醫治療和保健的江湖醫生猖獗現象。法律明確將加大對中醫藥違法行為的處罰力度。
現實很殘酷，中醫仍然在為證明自己價值而努力，在西醫和西藥的衝擊之下，中醫地位大不如二十年前，今天繼續成為一名中醫實踐者體現的是一種對中華文化熱愛與堅守。社會上不少崇尚科學的理工男們，也由於缺乏對於中醫的全面瞭解而堅持認定中醫的方法是“偽科學”的，對中醫藥臨牀抱有偏見。
筆者的目的，是指出這種偏見的不合理與缺乏根據、指出這是一種話語權的誤用。筆者也試圖指出，從西醫西藥的發源地西方對於中醫臨牀的接納來看，中醫和西醫不僅是平等與互補的關係、而且在現代醫學-人體整體科學的發展關係上，中醫在思想方法上起到引領作用。借用大科學家錢學森的預言：“恰恰是我們祖國醫學所總結出來的東西跟今天最先進的科學能夠對上號……如果把西方的科學同中醫所總結的理論以及臨牀實踐結合起來，那將是不得了的”。
“中醫偽科學”本身是個偽命題
理工男們對於中醫持懷疑論態度的主要理由有以下幾項：1.中醫關於人體的生理與病理模型，還停留在《黃帝內經》的“四時五臟陰陽”框架，不兼容西醫關於人體解剖學與細胞生物學的知識，在《黃帝內經》基礎上歷代名醫逐步總結出來的那十二經絡，偏偏在解剖學上找不到對應物理載體；2.“望、聞、問、切”的中醫臨牀手法，與西醫臨牀的各種基於細胞學、分子學、基因學的儀器診療與化驗手段相比，不在一個層面上；3.最後關於藥物，西藥用的什麼化學分子式來阻止了細菌細胞的分裂那可是在顯微鏡之下明明白白清清楚楚的，而中藥複方不但成分複雜，療效因果分析的鏈條也複雜，在統計學上大可歸類為安慰劑一樣的心理作用。總之，在這些理工男們眼裏，從中世紀的宗教黑暗中走出來不到300年的西醫完敗有3000多年曆史的中醫，似乎是一件毋庸置疑事情。
人體經絡穴位圖
這裏我必須要先打擊一下那些認為傳統西醫自然而然“等於科學”的理工男們。西醫並不是嚴格意義上的科學，而仍然是一門仍然在發展的實踐技巧與學問。查詢英文的維基百科，那裏對於醫學Medicine的定義是“the Art of healing—— 即一門治療的藝術”，它是“實踐藝術與科學應用的結合”。再從美國大學的學科設置上看，科學、數學和醫學也是清清楚楚區別為三個平行的大類別，同樣清清楚楚地表明：醫學不等於科學。
醫學為何不能夠等同為科學？原因可以很多，我認為二個比較重要。一是因為從對人體生命現象奧秘和身-心相互作用的理解看，目前掌握的知識還是很不完整；所謂細胞生理學、解剖學、以及基因圖譜等，還是機械論的、非常零散的、基礎性的描述，而不是那種真正體系化的、預測性的科學理論。二是因為即使傳統西醫的實踐活動，也大都以醫師個人經驗為主，再根據高年資醫師的指導，參考醫學期刊上零散研究報告來處理病人的症狀。其結果是：一些真正有效的療法因不為了解而長期未被臨牀採用；一些無效甚至有害的療法，卻因理論上推斷可能有效而被廣泛錯誤推廣。這樣的醫學實踐顯然體現不出“試驗重複性、可證實、可證偽”的科學標準。
理工男們可能有所不知的是，正是首先為了促進西醫的實證性與科學化，過去二十年間才誕生了所謂“循證醫學”。
循證醫學創始人之一英國牛津大學教授薩科特（David Sackett），在他2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》一書導言中，把循證醫學定義為：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的臨牀研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨牀經驗，考慮病人的價值和願望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”。而臨牀證據主要來自大樣本的隨機對照臨牀試驗RCT (randomized controlled trial) 、系統性評價(systematic review)、本元分析(meta-analysis)等，證據可重複，可證偽。
我看薩科特教授這個關於循證醫學的定義有足夠的寬度和包容度，可以將現代西醫和現代中醫都包括其中。 在臨牀試驗符合循證醫學的嚴格規範要求這一點上，西醫和中醫並沒有區別、也不應該有區別。那些批評中醫是偽科學的理工男，也無法反駁這一點。
最新的一個案例，就是由中國中醫科學院首席研究員劉保延主持的“針刺治療慢性難治性功能性便秘隨機對照試驗”，由國內15家醫院共同完成了1075例樣本的多中心隨機對照試驗，嚴格遵循隨機對照試驗基本原則，該試驗報告發表在《內科學年鑑》期刊上。而《內科學年鑑》正是薩科特當年親自擔任主編、宣傳與奠定循證醫學國際地位的“第一刊物”。牽頭參加上面研究的北京廣安門中醫院也是承擔世界衞生組織《中醫循證醫學臨牀管理規範標準》的科研單位之一。
從循證醫學規範的出發來重新定義話語權，那種關於“中醫是偽科學、因此中醫比不上西醫”的説法，可以徹底休矣！
中醫是個好東西，因為它從源頭就強調整體性和系統性。一直鼓勵中醫理論描述現代化的錢學森先生不主張用西醫來解釋中醫，而是堅持認為人體十二經絡和人體354個穴位關係是一個更加有效和正確的醫學理論模型。而“中醫理論發生於近代（機械論）科學還沒有興起的時候。所以反而沒有受（機械）還原論的束縛，因而中醫理論倒是系統論的、從整體出發的。”
再説，這個理論模型的“氣血假説”指導下的中醫和中藥實踐，對人體疾病與診療，幾千年已經有幾億次級別的“大數據”檢驗測試記錄。中醫缺乏的，是一套或者多套基於近代科學的（或者準確説循證醫學的）的試驗記錄與描述的規範，來進一步驗證、修訂和發展經絡針灸模型和假説。 關於針灸與經絡作用機理的理論模型的“現代化”重構，各國的生物醫療研究人員提出不同的相互競爭的假説，得到各自試驗的證實。
比如在2000年前後，研究的範式是，試圖從刺激誘發電磁信息的傳導和神經細胞之間關係入手，解釋針灸緩解病人症狀的機制。這一類假説認為，穴位是位於病灶疼痛點連接大腦的物理信號線路上，通過針刺造成信號阻斷。給身體和精神以暫時喘息的機會，也同時激活人體自我修復功能進行治療的。
2010年前後，研究範式轉變為是在直接發現止痛物質的產生機理。先是美國羅切斯特大學研究人員宣佈，發現針灸可以刺激機體釋放天然止痛物質。相隔不久，香港大學的一科研團隊，在經過8年動物和人體樣本試驗得出的類似結論：伴隨針刺的一種橫切聲波啓動細胞鈣離子羣震盪，幫助人體白血球在局部生成止痛的物質安多芬。
其實還有第三類甚至更多假説。我的預測是，隨着腦科學的發展對於人腦神經工作機理的進一步揭示，隨着人工智能技術在腦機連接通訊領域-Brain-Machine Interface的進一步應用，錢學森先生當年關於經絡模型的看法，可能將會得到證實與應用。
錢先生的觀點是，雖然循經針感是可以測量到的一種存在，但“經絡的實體是不存在的……經絡的實體是人的整個體系”。“從人體的解剖是找不到經絡的，沒有聯結經絡各穴位的特殊生理組織。但人又的確有循經的感受，不但有感受，而且可以有各種科學儀器的測量為據，也可以測出循經的聲發射……我想其中奧妙在於人的神經系統，在神經系統的大腦。可能是腦接受循經各穴位信號，然後腦中相應的下一個穴位的神經單元受激發，這樣循序作用於經絡的各穴位。聯結經絡的是大腦，不是所謂經絡附近的組織；是整體的效果，不是局部的效果。所以要研究經絡，不能靠解剖人體（屍體），而要靠觀察活人的大腦活動，人的意識活動，人體這個巨系統的整體活動”。
看到國家中醫研究院黃龍祥研究員有關最新針灸原理的研究報告，也支持着錢學森另外一個有爭議的看法：“用西醫來化中醫，我認為那是錯誤的，而是反過來，用中醫來化西醫，把西醫的結果全部拿過來，吸取到人體科學裏來”，用一套新的語義和概念，才能夠重建關於人體各個部位整體關連性的、可檢驗的理論假説模型。
吳階平大夫晚年一次公開發言説：“我20世紀40年代在北平協和醫學院學醫時，對中國傳統醫學一無所知，對針灸能夠治療瘧疾表示疑問，難道針灸可以殺死瘧原蟲？其實我這完全是偏見，後來才逐漸明白，針灸是通過提高人的免疫力達到治療作用。有人認為中醫治好病人只是心理作用，我認為人既有生物學特性，又有社會心理特性，在心理上起到作用就很好，中醫治療強調整體性，是能夠收到很好療效的重要原因。在中藥方中強調‘君、臣、佐、使’，其中‘使’將藥物帶到患病的所在，就是我們今天知道的接受藥物的載體，中醫很早就有類似的概念，與現代醫學十分吻合。”而當前，現代醫學最新發展中的整體觀、免疫療法、個性化醫療走向等，都和中醫的理論基礎與實踐原則是一致的。
西醫毀於抗生素，西方人民挺中醫
記得2015年底李冰冰在澳洲拍戲感染風寒高燒持續不退，當地醫生卻堅持不肯用抗生素，嚇得她匆忙回國，打上抗生素病好之後，留下一篇流傳甚廣的“感謝祖國”正能量文章。
與中國醫生隨意開抗生素藥相比，在美國和歐洲情況恰恰相反。醫學界人士流行一句話：“買槍容易，買抗生素很難。” 這是對於上個世紀抗生素災難的反思與反彈。20世紀80年代萬古黴素在美國用量增加了100倍、病菌的耐藥性也增大了20倍。全球範圍內，抗生素的耐藥週期由1960年的20年，1980年的10年，縮短到2005年的2年。不少醫學界人士預計，10-20年內，對於真正的感染性疾病，人類將無藥可用！
回看70年代，不僅是反對冷戰的運動風起雲湧，傳統西醫也開始走下坡路，替代療法（Alternative Medicine）興起。西方民眾被化學合成抗生素副作用折磨的表現是肝、腎等器官損傷和心臟病、精神病、皮膚病等藥源性疾病的增加。西方人民受誘發藥源性疾病危害太久，終於舉旗造反了。是美國的加州有識之士率先舉起了挺中醫的大旗，伸出雙手歡迎針灸這個好東西，開啓了一股整體治療、自然治療、針灸治療的世界性潮流的。
記得80年代我十分熱衷讀的一本書是費耶阿本特的《論反對方法》，他在書裏舉了一個西醫如何把小病治成大病甚至把病人整死的例子：他住的加利福利亞州一個小城市裏，因為電力設備大修，醫院手術室停止了一段時間運行，在這一期間，醫院的病人死亡數字大大低於正常運作醫院的死亡平均數。這位費耶阿本特原籍奧地利，是當代科學哲學大家波普爾的得意弟子，可他畢生都在抨擊西方現代科學主義迷信的種種表現、批評歐洲中心主義，極其信奉中醫和針灸療法。
美國大眾第一次從媒體瞭解針灸的奇妙，還是通過1971年尼克松破冰訪華的有關報道。中美正式建交二年後，1978年，加利福利亞州州長布朗啓動了中醫針灸進入西方主流社會的第一個關鍵性事件：簽署把中醫針灸納入加州醫療保健系統的法案。強硬的參議員哈金推動下，第二個關鍵性事件在1992年完成，雖然導向西醫西藥的美國國家衞生院NIH滿心不情願，被迫設立了“替代醫學推廣辦公室”-OAM，而替代醫學的主力軍，恰恰就是來自中國的針灸療法；在OAM推動下，1996年國家衞生院NIH正式確認中醫針灸的安全和有效性；第三個關鍵事件發生在1996年，那一年，美國食品與藥物監督局FDA將針灸用針批准為美國正式醫療器械；隨後的1997年美國國會立法同意將針灸治療列入醫保系統。
今天全美共有7000多箇中醫診所，跟隨加州，50個州中已經有49個州立法承認針灸的合法地位。截止2009年，美國教育部批准成立了53所針灸學院，全美針灸師超過三萬人，大多數為非華裔美國人。2004年美國針灸與東方醫學證書委員會（NCCAOM）完成的一項調查顯示，10%的美國人已接受過針灸治療，而尚未接受過針灸治療的人羣中，三分之二的人稱將來會考慮，因此在許多州，針灸治療已經被納入醫療保險報銷的範圍。
廣大的歐洲人民在舉雙手歡迎針灸和中醫療法理念方面，絲毫不落後於美國人民。
我本人可以證明，上個世紀80年代的德國人才第一次見識到中國的銀針。在德國讀書時，我與一位研修生物病理的中國教授結為打工組合，私下開展針灸治療業務，分工是他給德國病人問診施針我做翻譯兼司機，冒着違法行醫的風險，着實掙了一些銀兩補貼學習費用。當年這教授害怕出醫療事故，因此用針極其謹慎，他驚奇發現大部分歐洲病人的針感比中國人還好，就像今天我們知道，綠茶和枸杞的食療作用對於外國人十分神奇、因而在亞馬遜網站上熱賣類似。我一位留德同學的妻子武女士原是江蘇省中醫院畢業的，80年代末開始和柏林大學一位醫學教授合作治療他的疑難雜症病人，二十年下來自己的診所越開越火，十年前她投資搭建了德國的第一個針灸與中藥信息門户網站，我的那位同學也辭去西門子的工作、全職為妻子打工負責網站的技術開發工作。
都説德國人是個比較認死理的民族。最為著名的德國細菌學研究專家科赫（Dr. Koch）博士無人不曉。今天，埃倫巴赫（Allensbach）民意調查機構卻發現，德國人民認可中醫是個好東西的程度在世界排名第一：只有18%的德國人還一味相信西醫，61%的德國人更願意接受中醫治療。儘管德國保險公司只報銷針灸治療膝蓋痛和腰痛的費用，其他是中醫療法和用藥都要患者自掏腰包，對習慣幾乎所有費用都由保險公司承擔的德國人來説，中醫顯得還是昂貴的，但在接受過中醫治療的德國人中，願意再次接受中醫治療的比率高達89%。
今天，針灸在德國已經是走入千家萬户。德國現有4萬名中醫師，其中針灸醫師2萬多名，德國醫生針灸協會至少有近9000名具備處方權的西醫醫生在德國使用針灸療法。德國有三分之一的西藥房銷售天然植物藥品。將中醫作為不可分割一部分的德國主流醫院已有近30家。德國《明鏡》週刊報道過德國洪堡大學醫學院附屬醫院、柏林夏裏特醫院決定在醫院設立中醫教授的新聞，意味着中醫從作為西醫輔助療法的“配角”，地位提升為與西醫同等的“主角”。中國中醫科學院與德國的漢諾威醫科大學也將在腎臟病、高血壓、婦科病、疼痛等領域實施中醫臨牀循證醫學的科研合作，對經絡針灸臨牀作用得出更加精確有效的統計結果之後，保險公司的支付項目也會增加起來。能夠報銷才是另外一種意義上的“好東西”。
歐洲有中醫學校300多家，每年畢業5000多名中醫藥人員。目前受過培訓的中醫藥人員約有10萬餘名，這樣看，歐洲針灸粉絲的數量還是大大超過了美國的啊。中醫藥診療機構發展到1萬多所。“我看到一個趨勢，過去在歐洲開中醫會議都是華人多，現在倒過來了，華人少，歐洲人多。歐洲醫學界對中醫的研究和理解正在增強。” 中國中醫科學院院長張伯禮高興地發現。
再來看看大洋洲。2010年前後澳大利亞皇家墨爾本理工大學在全國進行過一項問卷調查，結果顯示17.9%的澳大利亞人接受過中醫治療。作為一個順應民心潮流的決定，澳洲在全球率先通過和頒佈了中醫藥管理的國家法律。
顯然，無論美洲、歐洲、還是在大洋洲，無論在民眾、醫療健康保險專業人士、立法當局心中，過去的三十年中，都認可了中醫和針灸是個好東西這個事實。
菲爾普斯身上留有拔火罐的痕跡。
如何挖掘中藥這個大寶庫，意見不一
關於我們如何吃中藥、以及中藥的現代化遵循什麼路徑的問題，即使是支持中醫的專家，彼此之間爭論的也是不可開交。筆者這裏希望貢獻若干意見。
中醫與傳統西醫相比是個好東西，是因為西醫看來，治病吃藥天經地義，但是中醫主張病人少吃藥，從《黃帝內經》把治療方法歸納為砭石、毒藥、艾灸、針灸、導引和按蹺（按摩）開始，中醫對“是藥三分毒”的看法就是很堅決的。中醫認為針灸、艾灸和按摩比服藥對於人體是更好。中醫也要求病人改變生活狀態和調整情緒狀態，因為情緒變化可調動免疫系統殺死侵襲的細菌或病毒。 雖然傳統中醫一直主張“治未病”，不得不治療“已病”的話，藥畢竟還是要吃的。本草綱目記載的藥方超過一萬個，1949年建國後一共8次衞生部組織編審的《中華藥典》，最新一版收錄藥品3214種。
一般人的誤解是中藥的效果慢，西藥來得快。卻不知，高水平中醫是最講究個性化施治的，一次最多隻開三劑藥來試探你的狀態，三劑見好可能就給你停藥或者換藥了，古書記載了不少“一劑知，二劑已”的醫案。我自己也有切身體會。讀大學期間在準備出國考試的我，突然染上一種皮膚瘤子，奇癢無比，還一直從腳腕向上發展，我趕緊去看同濟大學邊上的新華醫院一皮膚科主任醫生，他還認真啓蒙我，這種瘤子是病毒引起毛病、而對病毒西藥無計可施的。最後這個主任不以為然地建議我去中醫科轉轉，活脱一副死馬當活馬醫的表情。我到中醫科的平房那兒開了一個普通不過的方子，才吃下去三劑藥就有明顯好轉，五服藥吃完腿上瘤子脱落皮膚又光滑了，這可不是什麼安慰劑的作用！正是這次偶然的中藥制服病毒的體驗，讓我這個從小用科學思想武裝的理工男開始擁抱中醫這個好東西的。
與中藥比較，西藥不僅是價格更貴的問題，而是細菌耐抗藥性越來越嚴重、藥物感染帶來的死亡將超過癌症造成死亡的問題。由於現行過度開藥的醫院報酬機制，由於主要依賴抗生素治療以及控制感染，中國以五分之一的人口，抗生素用量居然佔到世界總量的一半，人均年消費量138 克左右，為美國10倍。結核病在過去常被視為“已不存在的疾病”，然而近年來它因為卻肆虐全球。 2014年結核病死亡人數達到150萬人，我國的耐多藥結核感染病人在2014年新增人數高達90多萬人。全球每年有70萬人死於抗藥性強的超級細菌感染，大部分是在醫院發生。
伴隨各類地球上細菌對於抗生素類產生耐藥性的週期已經加速為1-2年，新產品從上市到淘汰的週期也大為縮短。可一個新藥從基礎研究到獲得FDA授予臨牀研究批件(IND)往往約5年，從Ⅰ期臨牀到Ⅲ期臨牀試驗結束也需7年左右，10-12年的研究週期加15億-25億美金的投資，才能形成一個創新藥。看着開發鉅額投入不能回收，世界幾大巨頭公司開始放緩抗生素新藥的研發速度。
支持中醫的人士則希望，中藥“百草皆藥”的思路可成為一個重要選項。儘管化學藥物發現中的“人工進化”——即組合化學合成與高通量篩選的過程依然重要，但“自然進化”產生的天然藥物更加可貴，也可以加快新藥進入市場的速度。今後一定會有更多的植物和微生物的天然單體藥物加入到人們的藥房清單。既包括抗生素、也包括許多目前在西藥領域尚無安全有效的藥物。
許多醫藥企業對中藥典中使用歷史悠久的草藥植物進行分子藥理學級別的分析，發現單體藥物的有效活性成分，尋找合適的定向提取分離的方法，再設計符合臨牀作用特點和機制的研究，完成臨牀試驗，從降低藥物研發與生產成本考慮，是企業不錯的選擇。我母親安全服用了20多年防治腦心血管病的中成藥銀杏葉片，主要成分就是銀杏葉提成物——總黃酮醇苷化學合成物。
在新藥研發上，來自經典處方的新藥和傳統西藥應該有不同的審評標準。西藥創新想法先來自於實驗室，再回到臨牀來看對人是否有效。而中藥是方藥流傳幾千年已經有人體臨牀的長期實踐，被證明是有效的。這些中藥要回到實驗室重新做動物模型試驗的話，許多成分中的神經毒性會是無可爭議的no-go，有人説，在現在的研發體制中，即使青蒿素分子結構出現了，也會被研究人員槍斃、不再跟蹤。因此專家指出，完全套用西藥臨牀試驗流程，好比用芭蕾舞標準來評判京劇一樣，行不通也無必要。
諾貝爾獎委員會給屠呦呦頒獎的理由是用青蒿素替代奎寧克服瘧原蟲帶來的瘧疾挽救了幾百萬人的生命。我們中醫老祖宗2000年前已經發明若干對付瘧疾的方法，其中的黃花蒿和青蒿二種草藥就明明記在古人的藥方中。1972年屠呦呦參加瘧疾病治療科研小組時，因為東晉道家大師葛洪所著《肘後備急方》中：“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”一句話的啓發，用低温方法從青蒿中提取出青蒿素結晶。青蒿素再次發現的巨大意義在於，它為以藥物化學為核心的中藥現代化路徑樹立了里程碑。
有許多熱心中醫事業的專家，心裏十分糾結地看待這個藥物化學的里程碑，擔心中藥複方一旦被拆散，其藥性不再或大大減弱，或毒性增大，他們反對中藥的單藥提取及其藥效研究的路徑。反過來也有那些打擊中醫的人宣稱，青蒿素的研究成果歸根結底是證明了西醫方法的力量等等。
在我看來，爭論的二方大可不必糾結。一是治療效果最終要靠臨牀人羣藥效説話，而且不可能每種中藥活性成分萃取中必須配伍才會有效；二是中藥藥性學和經典處方代表了一個“自然進化”的寶典，為尋找篩選單體藥物有效活性成分，提供一個極其好的入口快速指引，新藥開發的成功率畢竟平均只有5%啊；三是，複方藥效的臨牀驗證比較複雜，完全可以是作為平行發展的下一步。
中草藥是好東西的寶庫。李時珍《本草綱目》內容很早就被翻譯為世界各主要文字。歐美和日本的醫藥公司早在覬覦中國巨大的中草藥寶庫，應該已悄悄實施了很長時間了。90年代中期我剛剛回國擔任企業管理諮詢顧問時候，曾經幫助一家德國製作天然OTC藥品的公司在中國談判原料生產基地和出口事宜。這家企業一共只有二個拳頭產品，一個是用銀杏果成分提取的抗憂鬱症藥，一個是用大蒜提取的心血管保健藥，全部原料都是在中國種植採購、運回德國柏林郊區的工廠加工。當年在德國的主要藥房網絡賣得十分紅火，後來聽説股東把企業股份賣給了某家醫藥上市公司。 前不久，碰上一位亞洲富達基金的前合夥人，我們聊起中藥的事情，他告訴我也是差不多二十多年前，他在中國的第一個任務，就是給美國一家最大最著名的保健藥物製造與分銷企業在中國鎖定某幾樣中草藥的種植地和採購權。
今天，中草藥雖然可以以各種食用保健材料的名義進入美國，在全美各地的唐人街也可以看到華人和美國人到當地的中藥館按方抓藥。但是還沒有一箇中成藥通過FDA的審核、可以在藥房作為OTC或者處方藥出售。早在2004年6月，FDA發佈了《植物藥品產業指南》，承認植物藥的特殊性，認為有必要採取不同於化學藥的政策，客觀上已經放鬆了對中藥的申請要求。也就是説，中藥不必提純活性成分，甚至不用鑑定出活性成分，就可以申請新藥。目前有7個複方中藥在FDA排隊。雖然不要求提純活性物，但因為中醫辨證施治理念一個症可以對應好多個病，而西醫是某一類化學成分對應某幾個病症，選擇什麼適應症類型，怎麼樣來設計臨牀測試，就比起西藥的新藥審批流程複雜許多。
天津天士力製藥方丹蔘滴丸通過FDA的II期臨牀成功應該是3年之前的事情。聽到這次III期臨牀試驗是在全球9個國家和地區，127個臨牀試驗中心實施完成的消息，我的第一個念頭是：雖然這次臨牀工作的組織協調與試驗數據的評估過程特別複雜，但其研究成果可達到在《內科學年鑑》上發表水平，也就意味着中藥複合藥效治療在方法上得到世界醫學同行們的認可，這將會是中醫融入現代醫學、改變現代醫學的又一個里程碑。
的確有一種極端觀點認為，中醫全靠成藥那傳統就是廢了。這些中醫傳統的愛好者認為，成藥的研發和生產製作對於如何消除藥性副作用的“配伍”這件事情一定考慮不周全，因此傳統的君臣佐使路子必須依靠飲片開方來維持。尤其是如中藥裏面的一些類激素藥、一些毒性較大藥是可以在配伍飲品狀態下大劑量服用。中藥裏面稱作“回陽救逆第一品”的附子本身是有毒的，配伍、炮製或者煎法不當，容易引發中毒，按照西醫藥典最大劑量為15克，而配炙甘草一起久煎成為飲片的話，可用到十倍以上的量，療效就會不同。反對這個觀點的朋友也可以舉出一個相反例子，哪怕是毒性極大的砒霜，都可以製作為口服藥治療白血病患者。案例是香港大學研究人員從2000年到2010年，在砒霜中加入化學物解除潛在毒性後製成一種口服砒霜藥物，治療超過100名初發和復發患者白血病人，成功率達98%，患者5年後存活率大於70%。
我特別理解那些想儘可能保護中醫原生態的朋友夢，也贊成在一切有條件的地方，仍然應該保留那種言傳身教的傳承學習模式、保護煎煮飲品的配伍傳統。在國際化開發合作中，國寶級中藥品牌的處方工藝也理所當然將受“特殊保護”。中國需要保留自己的話語權。但是，我也堅決認為，符合循證臨牀醫學模式的中醫與以現代科技手段大規模研發生產的單體或複方中成藥（無論天然或者化學的），才是正道。讓廣大世界人民習慣煎煮服用中藥飲品的前景畢竟不現實！就比如能經常打陳氏太極108式當然好，但日常操練楊氏24式就管用，哪怕簡化太極8式，練習到位的話，也能夠幫助站樁、調氣和治病。
中藥是個好東西，但是它必須擁抱高科技、遵從循證醫學規範，才能光大。對於國內眾多品種的中成藥而言，目前缺乏大量臨牀安全性實驗研究與數據積累。一旦吃錯中藥，安全代價極高。前不久我一位好友的長輩在上海一家大醫院開的治療方子，連續服用一味中成藥三個月之後，出現藥物中毒不治而亡，但是為何中毒、是否身體問題還是藥物出現禁忌，原因説不清。前面提到的我母親長年服用的銀杏葉片藥，藥品説明的附頁宣稱無不良反應，但如果查詢百度百科或者其他健康網站，可以看到不少關於可能副作用的説法，看到一些矛盾的説法。這些，十分不利於臨牀治療以及病人的自我治療。未來，主要的中成藥治療效果和相關用藥禁忌的臨牀研究必須不斷重複進行，分析報告也必須反覆出現在行業權威性動態公告、基礎性教材、以及專業雜誌上，這是我國中醫藥產業鏈與醫科大學藥理研究機構必須共同補的課。
中醫融合現代醫學是正道
診治手段的現代化、以現代科學的的語義詮釋中醫藥理論，按照大數據時代的循證醫學來建立新的學術規範、設計臨牀實驗非常重要，當然這門學問和實踐技巧的發展，離不開來自分子生物學、基因生物學、腦神經學、甚至人工智能包括機器學習在內的各個科學分支領域的最新知識和工具的應用，來綜合性地構建關於人體疾病學、免疫學和人體生理學的假設，測試與研發各類藥品，並對人體病因進行有效診斷和治療干預。
10多年前，時任中國科技大學校長的朱清時先生對中醫融入現代醫學的大背景做了以下分析：“現在中醫受歡迎，不僅是由於大量實踐的檢驗，更重要的是因為分子生物學的發展，使我們對於疾病的本質有了進一步的理解。所有的疾病都可以直接或間接歸於某些細胞複製出現異常。除基因疾病外，細胞複製出現的原因，既與細菌或病毒的入侵有關，也受複製過程中溶劑（細胞質等）的成分、濃度、酸鹼度和温度等物理化學形態的影響。西醫着重滅菌，中醫着重調理，都能夠使細胞複製回覆正常。各自都有優點，應該優勢互補。這正是醫學現在的發展之路。” 今天回顧起來，感覺朱校長融入觀點的精闢和有前瞻性。
現代醫學四大未來領域一是幹細胞技術，二是基因編輯和基因治療，三是微生物羣假説，四是癌症免疫療法。
其中，幹細胞stem cell是具有自我複製的能力的多潛能細胞。IPS為誘導多能幹細胞，是通過基因轉染技術將某些轉錄因子導入動物或人的體細胞之後，體細胞直接重構為胚胎幹細胞的多潛能細胞。幹細胞的一個重要的特色就是可以誘導產生不同的組織、器官、以及神經細胞，這就產生了基於幹細胞修復與再生能力的再生醫學。前幾年在深圳參觀一個幹細胞實驗室的時候，聽到一個神奇故事，一位50多歲的參加實驗的病人，通過幹細胞再生技術獲得一個新的肝器官的同時，白髮全部變黑，身體各項功能全面改善，有返老還童之態。前二天的參考消息也報道英國的研究人員發現，用孕婦的幹細胞可以製造出一種增強骨頭力量的分子物質，未來有望治療骨質疏鬆症和預防骨折。幹細胞治療顯然是基於一種人體全息學圖譜的整體視角，可以取代傳統藥物治療和手術治療干預。但幹細胞治百病的傳聞聽多了，就感覺它類似傳説中“唐僧肉”一般，是食之可以長生不老的靈丹妙藥。
基因治療還是雷聲大雨點小。基因編輯技術正在進軍臨牀試驗、癌症治療、胎兒染色體異常篩查、以及其他目前致病機制不明的疾病，期待新測序方法的成熟，以及在機器學習模型的幫助下，協助完成疾病的大數據診斷與個性化治療方法優化。新啓動的基因測序項目囊括10億人，將於2025年完成全部的測序。從滅菌到分子水平的基因編輯干預治療，雖然還有“還原論”的影子，但構建每個人的個性化醫療與藥物知識庫的長遠目標，頗為符合中醫辨證施治原則的。
當前最有趣的發展趨勢，還是關於耐藥性微生物引發感染一系列研究中湧現出的“微生物羣假説”，假説認為，人體內不同部位共存着數以萬億計的微生物，遠多於人體的正常細胞數量，人體內部的生物化學環境改變帶來的微生物組成會破壞體內菌羣平衡，從而影響免疫系統或者代謝反應等，增加患病風險。最為突出地影響微生物羣組成的干擾因素首先是西藥抗生素，以及其他環境因素（動物、空氣和水體污染、飲食等等），眾多慢性疾病和神經性疾病的預防和治療因此需要全新範式。 這個假説完全符合中醫對於人體疾病起源一貫的環境論認知。同時，因為把治療的重點擺在如何通過調節環境與干擾實現最低限度破壞菌羣，一系列的中醫調理方法則大有可為。
不過，最神奇和最有商業價值的現代醫學治療領域，則是“以毒攻毒”的免疫療法，這堪稱癌症治療的新一代神器，需要多一些篇幅來介紹。2015年12月初，因為傳來了美國前總統卡特通過服用默沙東公司的PD-1的激活T-細胞藥物，成功清除大腦中的黑素瘤癌變細胞的消息，癌症免疫細胞療法首次轟動媒體。相隔幾日，在第57屆美國血液學年會上，諾華製藥重磅宣佈，其CAR-T細胞療法在一個有59例復發或難治性急性淋巴細胞白血病兒童和年輕成年患者參與的2期臨牀試驗中取得了難以置信的93%有效響應率。
免疫細胞癌症治療現代方法的劃時代文章，是1995年伯克利大學的研究人員艾力松（James Allison）教授和他學生髮表的。他們發現了癌細胞為躲避攻擊而給免疫系統細胞下套的機制——檢查點抑制劑，Checkpoints inhibitors，以及重新激活免疫系統的白血球戰士T-細胞後的癌症治療效果。在這之後10年間，從老鼠到人體，從東岸到西海岸，美國各個大學的分子生物實驗室和製藥公司相關的臨牀實驗如火如荼展開，聯邦的科研經費大量流入相關的實驗，一時間免疫細胞研究被稱為“Cancer Moonshot Program”——征服癌症的登月計劃 。一些臨牀新藥的實驗結果顯示，如果激活正確的話，在自身的免疫系統幫助下，病人的腫瘤可以在幾天之內被T-細胞消滅。被制服的腫瘤類型並不侷限，從器官類晚期癌症到淋巴類癌症，都有很好的藥物響應率。FDA為此特別加快審批程序，一口氣批准了幾十個試驗型新藥，大批原本化療和放療無望的晚期癌症病人也紛紛報名加入新藥測試羣組。
從維基百科我們可以查到，這神奇的免疫細胞療法，其實最初起源於18世紀醫生們對於感染髮燒引發癌症消退奇異案例的觀察。一位中國人比較熟悉身為醫生的俄羅斯作家契科夫就在1884年留下了這方面最著名的病例記載。後來，稱之為“免疫療法之父”的一位美國醫生考勒在1891年發表了關於病菌感染和癌症治療關係的系列臨牀試驗報告，考勒發明治癌方法的決心，據説是來自受到一位洛克菲勒二世童年好友因肉瘤癌不治身亡的刺激，他的治療方法被業界稱之為“考勒毒療法”（Coley’s Toxin）。就是用病菌來引發炎症和激活免疫細胞對癌症的攻擊，從而挽救生命。
該方法時靈時不靈的一直使用到上個世紀的40年代，被當時興起的據説“更為科學的”化療和放療取代。但是，FDA還是允許紐約的一家醫院在院內臨牀使用和研究“考勒毒療法”，這家醫院是考勒女兒基金會資助運行的，考勒女兒海倫一直沒有放棄信任她父親方法的正確性。也因此，免疫癌症治療法傳統這一脈在美國醫學界總算沒有失傳。免疫療法的這一段來龍去脈，讓我們看到在疑難雜症的處理上，一是西醫和中醫的“以毒攻毒”的思路，其實是蠻相近的；二是在比較誰更“科學”的問題上，各個時代都有話語霸權的犧牲品、都有被誤解、被埋沒的天才思想。
就在筆者為撰寫這篇文章收集資料之時，傳來美國血液學會（ASH）日前頒發2016年歐尼斯特·博特勒獎的消息，獲獎人員為來自上海交通大學附屬瑞金醫院上海血液學研究所陳竺教授和巴黎聖路易醫院Hugues de Thé教授，表彰他們在急性早幼粒細胞白血病（APL）基礎和臨牀研究中所取得的突出成就。陳竺團隊獲獎成就也是中醫擅長的“以毒攻毒”：使用三氧化二砷——就是俗稱的砒霜治療血癌。古人記載砒霜入藥主要治療各種化膿性疾病和結核性疾病。45年前，受到民間治療方法的啓發，哈爾濱醫科大學第一醫院中西結合科的張亭棟教授等老一輩學者，開始將三氧化二砷注射液用於白血病治療。最近十多年來，陳竺教授和陳賽娟教授的上海血液所團隊創新了一種“砷劑聯合全反式維甲酸協同”的靶向治療方法，使得兇險的APL治療從高死亡率向高治癒率的轉變，根本上改變了惡性腫瘤是不治之症的觀念，也為其它類型白血病及實體瘤治療學研究提供了好思路。
這邊廂全球商業情報機構GBI剛剛發佈鼓舞市場和研發人員的最新數據，説到2022年，免疫治療藥物市場規模會擴大至742億美元、進一步替代傳統化療、佔據腫瘤治療的半壁江山。那邊廂，我在美國克利夫蘭學習西醫的女兒轉來紐約時報兩篇最新報道，是關於免疫療法的負面消息：20-30%的治癒患者的一個或多個內臟器官會遭到被激活的T-細胞強烈攻擊，同時也有染上急性糖尿病的危險，已經有患者在治療中因為T-細胞的激烈反應死亡。人們開始思考，來自醫藥公司和來自參加試驗的患者們給研究者的壓力應該是過大了，研究小組急於獲得療效和在競爭中獲得更多關注，因此臨牀試驗過程設計得就不夠全面和仔細，許多疑點需要重新審視，許多機制問題需要重新回答。總體看來，針對一部分癌症人羣，免疫療法的治癒率奇高、而其副作用比起化療要小得多，這條路對於已經陷入化療和放療絕境的癌症臨牀醫學，絕對是柳暗花明又一村，是上帝送來的一份大禮物，非得牢牢抓住不可。
這個聖誕節期間和女兒Skype通話，討論完免疫療法問題之後，話題轉到美國社會因特朗普當選下一屆總統將發生的種種變化。聽着我學醫的女兒十分擔心奧巴馬醫保改革成果的存廢，説到大學醫院的財務壓力和低收入人羣病患者的支付能力，我不由自主想起中醫診斷便捷、開銷較低的優勢，如果美國能夠大量進口食品類中草藥和促成中成藥在FDA通過審批，幫助中低收入美國人消費得起中醫、使中醫藥真正進入美國人生活，這倒是一箇中醫海外大發展的絕好機會啊，就要看如何説服特朗普內閣中主管雙邊貿易的商務部長羅斯先生啦。
八年前有一本很棒的普及中醫小書可惜沒有大賣，名字就叫《中醫是個好東西》，我想借該書序言的最後一段話作為文章的結束語：
“我們真不能忘了中醫藥是我們民族的護身符，是我們抵禦疾病的防火牆……中國的平頭百姓，是離不開中醫中藥的。誰忽略了中醫，也就忽略了平頭百姓草根一族的健康。百姓健康了，全面小康的步伐就踏實了。從這個角度看，簡、便、廉、驗的中醫藥能不是個好東西嗎？中醫這東西，外國人説好，我們的爺爺説好，我也説：中醫真是個好東西！”
參考資料：
[1]觀察者網 徐實：到底誰在敗壞中醫？
[2]西醫，將亡於抗生素：德國有61%的民眾看中醫，凱迪社區 2015-11-12 13:27:20
[3]New York Times：Immune System, Unleashed by Cancer Therapies, Can Attack Organs， By Matt Richtel， DEC. 3, 2016
[4]New York Times: Harnessing the Immune System to Fight Cancer By Denise Grady，JULY 30, 2016
[5]Sackett, DL， (eds): Evidence-based Medicine： How to Practice and to Teach, Churchill Livingstone, London, 2000
[6]錢學森，《論人體科學與現代科技》，上海，上海交通大學出版社，1998
[7]《大科技雜誌-百科新説》，2010年08期
[8]《中國中醫藥報》，2011.8.25
[9]科技日報 北京9月13日電 我國針灸臨牀研究首登國際內科學“第一刊”
[11]香港大學成功研發口服砒霜治血癌
[12]王興臣，《中醫是個好東西》，北京，化學工業出版社，2008
[13]朱清時，姜巖，《東方科學文化的復興》，北京科學技術出版社，2004
[14]黃龍祥，《經脈理論還原與重構大綱》，人民衞生出版社，2016年4月