國家衞計委回應審計署報告：嚴查掛牀住院等套取新農合基金的行為
據國家衞計委網站24日消息，審計署近日公佈醫療保險基金審計結果。國家衞計委表示，審計結果客觀公正，根據發現的問題，在前期工作的基礎上同步開展了整改落實。
2016年8月至9月，審計署組織對基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金進行了專項審計。其中，國家衞計委主管的新型農村合作醫療(城鄉居民醫保，以下簡稱新農合)也在審計範圍。
審計結果顯示，包括新農合在內的基本醫保還存在部分機構和個人騙取套取醫保基金、部分地區醫保基金支出使用不夠規範、制度銜接不到位等問題。
新農合結算（資料圖）
國家衞計委在其官方網站公佈了《關於醫療保險審計結果有關內容的整改情況》，國家衞計委表示，在審計過程中，根據發現的問題，在前期工作的基礎上同步開展了整改落實，並重點從以下方面開展工作：
(一)迅速行動，開展專項督查。
一是將近期出現的新農合違規行為的典型案例及處理情況通報全國，及時警示各地深刻吸取教訓，引以為鑑，杜絕類似現象。
二是組織各省份開展全面自查活動，要求各地嚴格對照新農合基金管理的相關文件，結合審計發現的重點問題，逐條對照檢查，對異地就醫大額醫療費用單據全面複核，對基層定點醫療機構新農合報付工作的合規情況進行重點核查。
三是聯合財政、公安等部門開展專項督查，對於違規的重點領域、重點環節和重點區域進行復查，在全國形成打擊套騙取新農合基金行為的高壓態勢。
(二)推進異地就醫核查和結報工作，堵住技術漏洞。
在進一步完善新農合國家級信息平台的基礎上，指導各省份深入貫徹落實《國家衞生計生委 財政部關於做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見》，並完善信息系統和信息報送方式，要求醫療機構將接收的異地就醫患者的基本信息統一報送至省級和國家級信息平台，供各地經辦機構報銷時查詢。
近期，國家衞計委又要求各醫療機構和省級衞生計生部門建立聯絡員制度，協助核查異地就醫費用。
在此基礎上，國家衞計委按照國務院要求，正在推進異地就醫直接結報工作，避免出現人工事後報銷用假髮票“鑽空子”現象。
(三)多措並舉避免重複參保(合)和重複報銷。
針對重複參保現象，一直以來，國家衞計委一方面通過強化信息系統比對，剔除重複參保(合)人員，另一方面加大審核力度，防止重複報銷。財政部、國家衞計委每年也都開展專項督查，在撥付財政補助資金時會對重複參保(合)人員均予以據實扣減。
下一步，國家衞計委還將從政策和技術兩方面加強工作：在政策上進一步明確城鄉居民醫保覆蓋現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工醫保，有困難的可參加當地城鄉居民醫保，但不得重複參加、重複享受待遇。
在具體操作上，要求各地逐步建立農村居民與城鎮居民的參保(合)信息溝通機制，加強人員身份信息比對，杜絕重複參保(合)現象。同時，國家衞計委還將規範審核流程，完善票據管理，加強稽核力度，避免重複報銷。
(四)加強監管，規範定點醫療機構行為。
繼續貫徹落實《衞生部、財政部關於進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》。進一步加強對定點醫療機構的監管：
一是加強管理。嚴肅查處通過虛增住院天數、掛牀住院等方式套取新農合基金的行為，情節嚴重的取消定點資格，並追究醫療機構主要負責人責任；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。
二是強化日常監督。加強內部和外部監督，完善公示、舉報、投訴等制度，強化審計、媒體、信訪等外部監督，使新農合基金在陽光下運行。
三是進一步推進新農合支付方式改革。擬由按項目付費向按病種、按牀日、按DRGs付費轉變，從付費方式上控制不合理診療行為的發生；同時，推行臨牀路徑管理，將更多病種納入臨牀路徑管理，提升診療服務行為的規範化程度。
(五)完善信用體系建設。
下一步，國家衞計委擬將套騙取新農合基金個人和機構信息納入個人社會信用體系目錄，建立黑名單制度，將有關信用信息納入全國信用信息共享平台，對涉案人員限制或不予報銷今後的醫療費用，對定點醫療機構給予取消定點資格等懲戒。
國家衞計委表示，歡迎審計以及社會各界的監督，幫助完善新農合制度，使這一基本醫保制度惠及廣大農村居民。
據新華社24日報道，審計署24日對外發布2017年第1號公告，聚焦基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金專項審計。我國近年來醫療保險工作總體狀況如何？醫保基金管理使用還存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關負責人和權威專家日前接受新華社記者採訪，一一予以解答。
醫保基本全覆蓋 保障水平穩步升
據悉，本次審計抽查了28個省本級（含新疆生產建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。
公告顯示，截至2016年6月，基本醫療保險制度已經覆蓋全部審計地區，城鄉居民大病保險基本實現全覆蓋。審計地區2015年享受基本醫療保險待遇人次較2012年增長32.78%。部分地區已合併實施了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
“總體上看，審計地區覆蓋城鄉的全民醫保網已經建成，為實現人人病有所醫提供了制度保障。”審計署社會保障審計司司長陳太輝告訴記者。
覆蓋面不斷擴大的同時，我國醫療保障能力也在穩步提升。審計結果顯示，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準分別較2012年增長了67.69%和62.19%；審計地區2015年基本醫療保險基金收入、支出、年末結餘分別較2012年增長了57%、58%和68%，基金運行總體安全平穩。
審計結果還顯示，截至2016年6月，審計地區定點醫療機構和定點零售藥店數量分別較2012年增長23.56%和63.76%；27個省份已建成基本醫療保險的省級區域內異地就醫結算系統（平台），審計地區2015年和2016年上半年共有577.87萬人次通過省級平台即時結算異地就醫費用362.15億元。
“醫療保險工作在體系建設、保障能力、服務管理方面取得了明顯成效，羣眾就醫負擔較2012年進一步減輕，異地結算更加方便。”國家衞生計生委衞生發展研究中心顧雪非博士説。
監管銜接不到位 “跑冒滴漏”常發生
值得注意的是，本次審計發現15.78億元違規違法問題資金，雖然僅約佔抽查資金總額的0.46%，但從多個層面反映出醫保基金管理不規範問題。
審計署當天公開的189個案例中，大致有三類問題。第一類屬於“內部”問題，表現在部分地區醫療保險費徵繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區醫保基金支出使用不夠規範，少數存在擠佔挪用，有的基金被擴大範圍用於其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫保和城鄉居保基金收入户月末餘額共計199041.65萬元，未及時上繳財政專户。
第二類屬於“制度銜接”問題，表現在制度間不銜接造成重複參加基本醫療保險和重複報銷醫療費用，部分封閉運行企業存在拖欠定點機構醫療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4户企業醫療保險各自封閉運行，涉及參保人數15.19萬人。
第三類屬於“外部”問題，表現在部分定點機構或個人騙取套取醫保基金；部分醫療機構違規收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區建聯藥店等３家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規套取職工醫保基金265.69萬元，作為單位收入核算。
“以上審計發現的醫保基金相關問題，屬於典型的‘跑冒滴漏’問題，這些問題對於醫保基金的侵蝕和損害，不容忽視。”北京大學經濟學院鄭偉教授説。
而在清華大學楊燕綏教授看來，手段不斷翻新的欺詐醫保基金現象尤其值得警惕。“在大型醫院周圍，有出租醫保卡賺錢、醫患勾結開具大處方的販藥團伙，有用假病歷掛牀的製作商，他們的生意越發達，醫保基金的漏洞就越多。”她説，“不同醫療機構之間、不同地區之間、醫療機構和醫保經辦機構之間缺乏信息共享平台，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫結算的障礙之一。”
加緊督促整改 補齊制度短板
實際上，對於審計發現並指出的問題，相關地方和部門還是相當重視的。陳太輝介紹，截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠佔挪用及擴大範圍支出等資金11.46億元，撥付財政補貼補助資金4.18億元，調整會計賬目14.07億元，其他問題正在進一步整改中。
顧雪非認為，發生率較低的問題反映了醫保工作各個環節中的不足，需要有針對性的整改和強化管理措施；而發生率較高的問題則意味着，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間。
在鄭偉看來，要更好發揮醫保在“三醫聯動”中的基礎性作用，應當強化外部監管，激發內控動力，創新經辦服務模式。
專家還建議，加強基本醫保經辦管理隊伍建設；加快建立異地就醫直接結算機制；加快推進基本醫保制度整合、建立不同醫保制度覆蓋人羣的轉移接續機制。
而對於審計工作而言，陳太輝説，下一步將落實好“十三五”國家審計工作發展規劃，加大對包括醫療保險基金在內的各項社會保險基金的審計力度。“通過審計，切實保障資金安全，促進規範管理，推動完善制度，促進提高效益，充分發揮審計的重要作用。”