金鐘：美國兩黨都在忙着分醫改蛋糕而沒做大蛋糕
【文/觀察者網專欄作者 金鐘】
過去的一週美國最吸引眼球的新聞莫過於特朗普醫改方案兩次闖關國會不成，最後被迫撤回提案的事件。按照媒體的報道，共和黨眾議院領袖保羅·瑞安（Paul D. Ryan）起草的改革奧巴馬健保體系的醫改法案，原本在特朗普的全力支持下打算在週四在眾議院表決投票通過。但是，儘管保羅·瑞安和特朗普全力推銷，共和黨內極端保守的自由黨團和部分温和派眾議員仍然無法接受醫改法案的內容條款，特朗普被迫兩次推遲眾議院的投票表決，最後撤回提案。
特朗普上台簽署的首道命令，就是廢除“奧巴馬醫改”
特朗普醫改法案闖關的失敗相當出乎意料，美國金融市場在得到風聲的3月21日全線暴跌，原因不外是市場開始懷疑特朗普的執政能力，擔心他無法實現選前做出的減税和基建投資的經濟政策承諾。要知道，這一次特朗普要闖關的眾議院投票只是美國醫改立法過程中的第一步而已。假使法案這一次通過眾議院投票，醫改法案還將在參議院被討論修訂並進行投票表決。
如果參議院投票通過，那麼眾議院將再一次審議參議院通過的法案全文並再一次投票表決。如果眾議院對參議院通過的草案不加修改全盤接受並投票通過，此時醫改法案才算是完成立法過程，被送到特朗普的案頭。當特朗普在法案上簽字批准，醫改法案才算是正式變成法律。
這一次特朗普力推的醫保法案連立法過程的第一步都沒有能夠邁出去，這讓人們意識到，即使共和黨控制了白宮和國會兩院，要想把選前承諾的政策主張變成現實，仍然是一個相當困難的過程。
華爾街日報：6歲以下美國人沒有醫保的比例
但是如果我們能夠透過表面上美國政客之間合縱連橫的這些戲碼看深一層，我們可以發現，**特朗普醫改闖關失敗不僅僅是因為自由黨團的拒不合作，而是共和黨內各個派系背後的利益集團或者選民階層的訴求難以調和。**自由黨團背後的極端保守派要求將奧巴馬健保全部廢除，讓美國醫保回到2008年以前的狀態，而共和黨温和派系則擔憂完全廢除奧巴馬健保會讓近三千萬美國人失去醫保保障，從而讓共和黨承擔巨大的政治包袱。
保羅·瑞安和特朗普的醫改方案本來意在尋找一箇中間點，既廢除讓極端保守派最深惡痛絕的奧巴馬健保中的幾個條款，又保證三千萬中的大部分美國人可以繼續受到保障。
然而，事實證明這個中間調和點現在並不存在，共和黨保守派和温和派在醫療改革上各自的訴求根本沒有交集，也就談不上能達成什麼妥協。
而這還只是美國民眾中那一半比較保守的人羣內部的利益訴求分歧。在比較偏自由主義，即偏“左”的民主黨的另一半人羣內部，他們的政見分歧之大和共和黨內部分歧差距也是半斤八兩，這從2016年民主黨黨內初選中桑德斯和希拉里支持者之間的激烈鬥爭可見一斑。
如果我們再考慮到美國保守派和自由派人羣之間的政見分歧鴻溝，可以説目前特朗普政府甚至包括奧巴馬政府後期在美國內政上無所作為的困局的根源，都來自於美國民眾各個階層或者集團之間利益訴求和政策看法日趨極端和激烈，在各個利益集團之間尋求妥協與平衡點越來越難，甚至有很多時候這種平衡點根本就不存在。這一點，從共和黨支持者的不斷大型集會示威即可見一斑。
透過政治訴求，如果我們進一步分析美國各階層各集團利益分歧的根源，其很大一部分就是來自於社會經濟成果這塊蛋糕的分配結果的不滿造成的。
以醫改為例，美國大部分人還是處在僱主保險的保障之下，享受的保險保障比那三千多萬享受奧巴馬健保的人要好得多。而這三千萬人中有相當大的一部分是屬於低收入，但是健康條件惡劣需要佔用大量醫療資源的人羣。這一部分人羣的高額
醫療報銷導致了參與奧巴馬健保市場的多個保險公司損失甚至破產。
美國國會預算辦公室（CBO）13日發佈報告稱，眾議院共和黨議員提交的《美國醫保法案》（American Health Care Act）將使1400萬人在2018年失去醫保，到2026年失去醫保的人數將高達2400萬，但同時新方案將使美國財政赤字在未來十年減少3370億美元
為了補貼這一部分人的醫療開支，奧巴馬健保體系不但要向中高收入階層加税，而且給三千萬人中的一大部分提供退税，還從其他政府開支中撥出一大部分提供政府補貼。如果説政府開支是一塊大蛋糕，受益奧巴馬健保的這部分人佔的蛋糕多了，其他集團的民眾佔有的蛋糕就少了。而醫療保險公司在賠付這一部分高報銷人羣的產生的商業損失則又通過提高所有人的保費來加以彌補，這就讓其他人的利益再次受損。
在奧巴馬健保正式實施6年以後，為了增加三千萬人的醫療保障而產生的負擔讓其他2億多人都感覺難以承受。而在2016年總統選舉的時候，共和黨和民主黨分別都給出了不同的解決方案，共和黨要廢除奧巴馬健保並提出一個成本較低但減少保障的替代計劃。民主黨則建議增加投入讓全體人羣進一步合理分擔成本，即增加富人税負，後來的發展無需贅述。
其實共和黨和民主黨不斷的變着花樣要在怎麼切割蛋糕的問題上做文章，並沒有從根源上解決問題。真正能讓大家都接受的政策，應該是在整體上做大蛋糕，這樣每一方能切到的絕對數量就都可以有所增長，減少從其他羣體盤子裏搶蛋糕的需要。
當然，美國兩黨並不乏早就看到這一點的政商精英。但是要解決問題並不容易，政府開支來源有三個：經濟發展、增税加費、以及增發債券。其中增税加費的辦法在奧巴馬健保裏已經用過了，民憤不小。增發債券則是卯吃寅糧，同樣有許多人反對，而美國國債在過去幾年也多次上調發債上限了。
剩下的方法就只有通過提升經濟發展速度來做大蛋糕，用國內常用的説法就是要“在增長中解決問題”。只是，美聯儲在過去8年內一直使用極為寬鬆的貨幣政策來促進經濟增長，都沒能把蛋糕做大到讓國內各方利益訴求都得到滿足的境地。在貨幣政策逐漸收緊的現在，美國經濟週期擴張階段也接近尾聲，這塊蛋糕恐怕很難只靠增長就能滿足國內各方對於自己應的份額的訴求。
大洋對岸的美國發生的醫改風波對於中國來説也不無借鑑意義。國內目前隨着老齡化情況日益嚴重，醫療資源的緊張和分配問題也早已引起廣泛關注。目前媒體常常提到的醫鬧問題以及前幾年的“莆田系”風波，都是醫療資源總體不足和蛋糕分配沒有讓所有人滿意的具體體現。
美國網民的惡搞：當美國眾議院議長保羅·萊恩宣佈奧巴馬醫改仍然是這片土地上的法律時，希拉里和奧巴馬的表情
而在促進經濟發展的前提下，尋找一個可以平衡各方利益的醫療資源分配政策，正是面臨在決策者面前的一個巨大難題。尤其是像醫療健保這樣牽扯到所有人切身利益的政策變化，修正政策錯誤的代價往往極為高昂，很多時候政策產生的效果是不可逆的，就如奧巴馬健保計劃的實施，極大的限制了後來人對於美國醫保問題採取其他方法進行解決的選擇空間。
再回到特朗普的應對上來，他醫改闖關失敗以後，已經放出話來要放棄繼續推動醫改的努力，讓奧巴馬健保的問題繼續發酵，最後自己“爆炸”，到那時或許各個利益集團才有動機來達到妥協和讓步。特朗普的計劃是否能夠如願還是一個未知數，從美國歷史上看，當年美國建立政府主持的聯邦醫療保險（Medicare）以及醫療輔助計劃（Medicaid）都是在上個世紀60年代，美蘇冷戰的高潮期。正是有蘇聯這樣一個強大的外敵的存在，為了對抗蘇聯社會主義福利體制，才有了美國國家醫療保險體系的誕生。
如果沒有強大外敵，同時矛盾各方又拒絕讓步，這時候又該怎麼辦呢？美國歷史上也有先例，當1860年代北方的工業家和南方的種植園主就蓄奴問題爭執不下的時候，是南北雙方做過一場，戰場上分出輸贏，才最終確定了奴隸問題的解決方案。目前看來，美國圍繞醫改問題的黨爭雖然還走不到那一步，但近期內卻看不到任何彌合裂痕的可能。
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