鄧鉑鋆：藥佔比超過30%不給報銷，真的假的？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

近日，衞計委等七個中央部委發佈了《關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》。根據《通知》，2017年是城市公立醫院綜合改革的重要節點。改革的重點任務首先是破除公立醫院“以藥補醫”機制，建立公立醫院運行新機制。試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），降低醫院對藥品、耗材等收入的依賴，建立公立醫院科學補償機制。

《通知》明確了本年度醫改的任務目標，讓利於民的政策禮包應接不暇：個人衞生支出佔衞生總費用的比例降低到30%以下；所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）；公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%的目標以內；前4批試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；前4批試點城市公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衞生材料降到20元以下；前4批試點城市實行按病種收付費的病種不少於100個。

也正是這個《通知》，讓不少人誤傳以後醫療費中“藥佔比”超過30%，醫保就不給報銷。這讓筆者有些哭笑不得，雖然具體細節措施尚未出台，但誰説實現醫改目標是靠醫保不給報銷啊？各地實施方案的出台期限是今年7月31日，都沒確定呢！那麼，“藥佔比”和《通知》中提到的一系列跟大家利益切實相關的名詞，又是怎麼回事呢？

醫改重心“藥佔比”

“藥佔比”是指醫院藥品收入在全部醫療收入中的比例，通俗講就是醫療費用裏用來買藥的部分。原本“藥佔比”是一個默默無聞的考核指標，但由於公立醫院長期“以藥養醫”形成的積弊，一些醫院和醫生為了獲取更多收入，動輒“大處方”，“藥佔比”就成了衡量醫生用藥合理性的重要指標。“藥佔比”過高，不但醫生的績效收入要扣罰，紀委和檢察院也要聞風而動。

新醫改的目標是公立醫院擺脱趨利性、迴歸公益性。醫改的重要特徵就是取消藥品加成收入，廢除“以藥養醫”，建立醫生與醫院通過醫療技術服務獲取收入的科學補償方式。因此，“藥佔比”就成了衡量醫院改革成果、運行質量的重要指標。

注：青島市經濟發達，經濟水平領先醫療水平，居民多在本地就醫且外來病人少，是便於進行研究的“封閉環境”。圖中可見，上級醫院“藥佔比”低於基層醫院；各專科醫院因業務範圍不同，“藥佔比”差距明顯。

跟現實中很多管理手段一樣，“藥佔比”雖然發揮着重要的作用，但也存在問題。醫院的業務特色和職能不同，內科病人多、手術和治療相對較少的醫院，“藥佔比”自然居高不下。

一些地方把醫生視作開高價藥獲取不當利益的嫌疑犯，不但規定“藥佔比”，還規定“基藥比”，就是指基本藥物在藥品中的比例，這樣醫生收治需要最新治療方案的疑難危重病人就會吃虧。

一些地方上有政策下有對策，“大處方”沒控制住，“大檢查”反而跟進。醫院為平衡“藥佔比”採取的手段不是規範用藥，而是讓病人多做檢查和化驗。甚至還有老實人吃虧的例子，廣州市中醫院腫瘤科一位主任醫師用中醫“問聞望切”給病人診斷，病人多是藥費較高的腫瘤患者，導致他的“藥佔比”嚴重超標，月獎金扣的只剩下18元。

大戰“藥佔比”

降低“藥佔比”的手段有許多。首當其衝是隨着各地新醫改的推進，醫院取消了藥品加成，藥價普遍下降，自然“藥佔比”會下降。以北京市為例，實施新醫改首周，北京市衞計委監測的221家醫療機構門急診藥佔比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個百分點。出院病人藥佔比為29.5%，較去年同期下降2.5個百分點。

各地實施新醫改後的數據基本上跟北京相仿。四個率先實施新醫改的省份在過去一年中，江蘇省公立醫院“藥佔比”已由此前的44%降至38%，遼寧省降至40%，福建省降至35%。山東省實施新醫改僅三個月，城市公立醫院藥佔比就已經下降至33.43%，同比下降6.69%。

取消藥品加成破解了公立醫院長期以來依賴藥品收入的弊端，醫院不再有動力靠“大處方”謀利，醫療費用與“藥佔比”下降，體現了醫療支出合理化。但是，醫藥流通領域的核心問題——藥品流通成本虛高仍需改革攻關。

2016年1-7月，安徽全省醫療機構通過省藥品採購平台採購，擠壓藥品價格水分，藥品中標採購價與國家藥品零售指導價相比，節約費用46.3億元。安徽省各地市及省級醫療機構抱團招標，以藥品“走量”進一步壓價，藥價再降15%左右，節約費用約18.6億元，進一步減輕醫療費用負擔。

2017年，深化醫改工作還將對高值耗材開刀。今後耗材進醫院也要通過類似藥品招標的流程，降低醫療成本。

醫保與醫療控費

以“藥佔比”為降低醫療費攻堅對象的各地醫改中，福建三明市成果最斐然。當地在取消藥品加成的基礎上，通過嚴格控制醫師處方權擠壓藥品耗材流通使用環節的水分；通過公立醫院藥品限價採購和實施“兩票制”，即藥品流通中只能開兩次發票，減少藥品流通環節，打擊“過票洗錢”，降低藥價水分。醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的大手筆，讓三明市公立醫院“藥佔比”從醫改前的46.77%下降到現在的27.36%。

三明醫改的重要手段之一就是發揮醫保對醫療的外部制約作用。在現實中，不論是社會醫保還是商業保險，都有拒付不合理醫療賬單的權利。

在美國，自己開業的診所醫生往往每週要拿出一個工作日跟保險公司溝通，確保醫保費的支付。為促成保險費給付和加快回款，美國醫院給保險公司的優惠價竟然達到自費患者的幾分之一甚至更多。

當前我國財政和醫療保險支付的衞生費用已經高達衞生總費用的70%。社會醫保作為執行政府政策意圖的醫療服務大買家，在診療規範和醫藥採購中的地位越來越高。聽聞部署公立醫院考核任務，斷言醫保在其中發揮的作用，實屬“空穴來風”的本意。

醫保VS看病貴

目前我國基本醫療保險費用結算辦法按支付方式分主要有三種，即按服務項目付費、按病種付費及總額預付方式。按服務項目付費對醫療機構增加醫療開支的約束較小，近年我國各地社會保險機構正在推廣單病種+總額預付制控費手段。

總額預付制度是將一定時期內的醫療保險費用總額預付給醫療機構包乾使用。如果發生費用超支，超支部分由醫療機構承擔，醫療機構根據管理制度再做分攤處理。按單病種付費此前多用於常見病和多發病，近年來結合DRGs工具，應用範圍變廣。

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為“（疾病）診斷相關分類”，核心是把病人分類，按照病人年齡、疾病類別、疾病程度、併發症等，設置相關診斷組並以此為依據進行付費，超出部分由醫院自行承擔。DRGs的核心是通過病人分類實現醫療資源利用標準化，有助於激勵醫院加強醫療質量管理，我國北京等發達地區已經將DRGs作為醫療機構重要的質控和評價工具。顯然，DRGs較當前普遍的按照科室或第一診斷“一刀切”制定費用的措施更為科學，但也更考驗醫保部門的管理水平。

除了干預醫療，安徽、福建等地的醫保部門還以大客户的身份組織藥品及耗材的招標採購，進一步壓低醫療費用。所以説，認為醫保部門會單憑“藥佔比”一刀切決定是否支付醫療賬單，在大方向上有一定依據，但想法太簡單。

醫改進行時：以醫保投入促機制創建

我國2008年啓動新醫改以來，僅用了五年時間，中國人民預期壽命提高了一歲，各項健康指標均有理想的改善，羣眾“看病難”、“看病貴”矛盾逐漸緩和。

然而，新醫改八年，醫療開支陡然高升。2016年全國財政醫療衞生支出（含計劃生育）13154億元人民幣，是醫改啓動前2008年3182億元的4.1倍。現在財政和社保一年投入醫療衞生事業3萬億，高於全國軍費和教育投入近一倍。2016年財政醫療衞生支出增長10%，繼續領先財政增收。衞生總費用不可能維持前幾年的高速增長，否則將動搖目前的醫療衞生制度和醫改成果。醫療控費成為今後醫改的重要內容，2017年公立醫院醫療費用增長控制任務是低於10%。

醫保按病種付費改革，將是未來幾年中國醫療界最大的機遇和挑戰。中國醫療用更少的錢治療了更多的病人，依靠的是經驗醫學和試錯法，為此醫生要承擔更多的風險和勞動強度。隨着醫學的進步和居民醫療需求水平的提高，臨牀醫學的發展正在趨向規範化、遁證化，自然要多花錢。

按病種必然會影響到一些新技術的開展。替代醫生一針一線縫合上千針的吻合器價格成千上萬，縮短病人住院天數的微創技術往往推高手術費用幾成。學術意義斐然的睡眠呼吸監測業務，設備成本高達80-100萬，但是一個病人每天收費僅200元；同樣意義重大的有創血流動力學監測，使用一次的耗材費用高達四千元，同樣入不敷出。

一些新技術的高成本經常被分攤在其他醫療服務中，導致大醫院運行成本居高不下。“羊毛出在羊身上”，三甲醫院順產接生一萬元打不住，闌尾炎手術費用動輒上萬，是基層醫院的多倍。

採用按病種付費，這些高成本的先進醫療技術必然存在衝擊。但新技術是一把雙刃劍，鍾南山院士曾舉例説道，“廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科進行技術創新，肺癌手術費用從18219元下降至6839元（節約63%），病人負擔減輕。但為此付出更多的醫生，收入沒從創新中獲益”。按病種付費讓技術創新節約的醫療費用可按比例供醫院分配，在確保臨牀安全和醫療質量的同時帶來醫療進步與醫療控費的雙促進。

相對別處以月計的住院天數，北醫三院的脊柱病人手術後一週就可以轉入康復醫院，大醫院投資密度極高的設施得以高效運轉。上海肺科醫院的肺癌病人手術住院僅一週左右，人均住院天數不足許多省級醫院的三分之一，節約大筆費用。筆者所在地的甲狀腺癌手術病人要住院十天左右，費用比上海瑞金醫院僅需住院兩三天的病人高七八成。各地醫院有經濟動力學習先進醫院，將全面降低我國醫療支出。

由於缺少共同利益，目前各級醫院互挖牆角，分級診療的推動存在阻力。

《人民日報》2017年5月2日社評《醫聯體要共享而非表面結盟》指出，“要打破醫保的部門限制，由醫聯體統一結算，並結合多種付費辦法，引導內部各醫療機構分工協作，患者合理就醫。”

文章的觀點有實踐來源。深圳羅湖區、安徽天長市近年來探索實行了“總額控制、結餘獎勵”的醫保管理新政。醫保部門將當年預算劃給由多家各級醫療機構組成的醫聯體。醫共體對醫保預算總額包乾，超支不補，結餘留用。通過改革，讓醫療費用從醫院的收入轉變成醫院的成本支出，讓居民少得病、少得大病，才能讓包乾的醫院集團有盈利。通過醫保支付手段帶來的激勵機制轉變，促進醫聯體內醫療機構在保證醫療質量前提下想方設法控制費用，堵塞浪費，確保分級診療體系的形成和醫療資源的高效使用。

新醫改自2008年開始，今年已經進入第九年。在新一年的醫改任務安排中，我們看到一個愈發成熟的醫療體系正在構建。現在距離2020年全面建成小康社會還有3年，“健康中國”這一全面建設小康社會的必然要求和措施保障日益完善，看病貴的問題也將會得到極大緩解。

本文系觀察者網獨家稿件，文章內容純屬作者個人觀點，不代表平台觀點，未經授權，不得轉載，否則將追究法律責任。關注觀察者網微信guanchacn，每日閲讀趣味文章。