陳力簡：特朗普又變卦了？奧巴馬醫改前路漫漫
【文/觀察者網專欄作者 陳力簡】
在特朗普競選時期的一次造勢大會上，女兒伊萬卡對在場的所有選民介紹他父親時説，他不是一個輕易被人説“對不起，我們不能按照您的計劃執行”的人（not to take a No as the answer）。在接下來的演講中，特朗普説出了他生意經的精髓，那就是無論多差勁的合同，總會有一些條款可以用來實現自己的目的。
為什麼共和黨大權在握卻又碌碌無為
特朗普就職九個月以來，廢除奧巴馬醫保法案雖然在眾議院過關，但是在參議院卻遭到了兩次慘敗。也就是説，在共和黨人一致聲稱要廢除奧巴馬醫保長達七年之後，在共和黨控制了白宮和兩院的基礎上，在白宮終於有了真心想廢除奧巴馬醫保的總統的時候，很多人卻退縮了。比如麥凱恩參議員，他整個2016年謀求連任的口號就是廢除奧巴馬醫保，也正是這個麥凱恩，在廢除奧巴馬醫保投票中兩次臨陣倒戈，造成共和黨7月的Skinny Repeal和九月的Graham-Cassidy法案在參議院慘敗。
如果翻開參議院投票記錄，人們會驚奇地發現，廢除奧巴馬醫保的法案曾經在國會表決過60多次。其中在2015年，除了柯林斯（Collins）參議員，參議院共和黨人一致支持廢除奧巴馬醫保。理由五花八門，基本上就是説奧巴馬醫保是不能持續的，會造成保費持續飆升，給中產階級造成損害，鼓勵墮胎等。可是，整整兩年以後，在美國政治版圖明顯傾向共和黨的時候，面對一字不差的2015法案，卻有七名共和黨投下了反對票。這是為什麼呢？
原因很簡單，這些反對的議員害怕如果真的廢除奧巴馬醫保，會有選民在自己辦公室外哭哭啼啼。這樣會造成自己公關形象嚴重受損。中國的讀者們可能都熟悉一個關於西方政治的説法，那就是，一旦福利給出去，拿回來基本是不可能的。2015年，這些議員知道自己的法案會被當時的奧巴馬總統否決，投票支持有利於自己穩固基本盤和謀求連任。2017年，如果再支持的話，則會被媒體和部分選民罵得狗血淋頭，退縮自然是意料之中的。
特朗普的反攻
特朗普當選以後，對共和黨的態度體現了他非政客的一面。他居然天真地認為，共和黨會在1月20日就能給他拿出一份廢除奧巴馬醫保的法案。而且，據前白宮首席戰略師班農爆料，特朗普在當選48小時後，就決定和共和黨建制派握手言歡。建制派也曾畫餅充飢，許諾特朗普會在他任期的第一年搞定醫保改革、税收改革、基礎設施建設和移民改革。特朗普信以為真，很多決策也聽取了建制派的聲音，例如繼續駐軍阿富汗，甚至不惜政治資本，在阿拉巴馬州共和黨參議院初選中去支持建制派候選人。
但是，在過去的幾個月裏，特朗普在主要的立法方面停滯不前，醫保改革嚴重拖延，其他改革項目也都還沒有蹤影。9月底，特朗普的耐心終於用光了，他跨黨派和民主黨通過了臨時預算案，這等於給共和黨釋放了一個信號，如果你不能做事，我就要找能做事的人來完成改革大業。就在上星期四和星期五，特朗普正式開始系統性地摧毀奧巴馬醫保體系。
特朗普針對奧巴馬醫保下手是有深刻原因的。奧巴馬醫保是在保險公司遊説團（lobbyist）推動下，由奧巴馬政府制定，在2010年沒有一票共和黨支持的情況下成為法律的。在隨後的7年中，無數美國人失去了自己喜愛的保險和自己的醫生，保費飆升已經成為常態，例如2016年，亞利桑那州的奧巴馬醫保保險市場的保費平均上漲了116%。而且奧巴馬醫保在全國造成了保險公司事實上的壟斷。在2016年，全美國有32%的縣保險市場中只有一家公司承保。
更加令人難以置信的是，在奧巴馬醫保聲稱讓每個人都有醫保的情況下，2017年仍有2800萬美國人沒有任何性質的醫療保險，原因是這些人買不起保險或者保險的自付額超過了6000美元。很多小規模商業機構甚至被迫把一些為公司工作了幾十年的員工變成了小時工，以避免承擔高額保費。
同時，保險公司卻從奧巴馬醫保中獲得了巨大利益。第二季度，美國保險公司的盈利就超過了60億美元，比去年同期增長29%。
奧巴馬醫保的軟肋
或許有些朋友會説，公司盈利增長是好事，為什麼責備能夠贏利的保險公司呢？這個問題很好回答，那就是保險公司每季度60億的盈利是建立在聯邦政府平均每季度37.5億美元補貼的基礎上（每年150億聯邦補貼，來源是The Fiscal Times）。
這樣算來，保險公司60億利潤中的37.5億都來自政府補貼。
更加重要的是，這些補貼的來源本身就是不合法的。奧巴馬當政期間，把處於政府監管下的兩房利潤大量非法截留，用來補貼奧巴馬醫保。這樣就能繞過國會，避免共和黨進行干預。直到奧巴馬下台，由於行政方面的阻撓，共和黨對這樣非法截留兩房利潤的做法仍舊無可奈何。在特朗普政府上台以後，新任財政部長馬努欽立刻對歷史數據開始審計，結果得出的結論是，此前被廣泛傳説的截留兩房利潤補貼奧巴馬醫保確是事實。
需要説明的是，這種誇大兩房經營狀況，暗自截留大量兩房經營利潤補貼奧巴馬醫保的行為是嚴重的違法行為。早在2016年，聯邦法官就做出裁決，暗自補貼奧巴馬醫保是違反憲法的。
所以，我們可以看出，財政部經常從自己賬户上補貼奧巴馬醫保的行為是現有醫保體系的重大軟肋。
不僅如此，奧巴馬醫保還強迫人們改變購買醫保的方式，在2010年以前，很多小企業和個人通過自由結社，形成針對健康保險的組織，例如全國水管工聯盟、全國餐館從業者聯盟、全國退休人員聯盟，都是以結社的方式購買健康保險。這樣做的好處是，由於保險公司面對的是很多人組成的機構。這些機構的規模在一定程度上能成為制約保險公司的重要因素。而且這樣的機構一般都是跨越州界的，能在更大程度上引入競爭機制，這樣會吸引很多健康的人口離開奧巴馬醫保個人保險市場。而保險公司為了保本，會提高保費，直接導致奧巴馬個人醫保市場保費增長失去控制。所以，奧巴馬執政期間明確禁止公民結社抱團地和保險公司談判醫保條款。小商業業主和個人是被迫加入奧巴馬醫保個人市場的。
由於保險公司談判的對象由集體變成個人，保費的增加便失去了控制。這也是為什麼奧巴馬醫保在小商業主和自由職業者中被廣泛詬病的根本原因。不僅如此，奧巴馬這種禁止公民結社的行為已經涉及違反憲法第一修正案。如果小商業和個人能重新擁有結社和集體談判醫保條款，這些人就會用腳投票離開奧巴馬醫保市場。這會使奧巴馬醫保體系迎來滅頂之災。
特朗普先禮後兵
特朗普團隊對這兩個軟肋自然心知肚明。之所以沒有在就職後立刻開展行動主要有兩方面的考慮。第一，一旦出手攻擊這兩個軟肋，會造成個人保險市場短期的混亂。特朗普擔心媒體和民主黨推波助瀾。第二，既然共和黨建制派許諾要以合理合法的方式廢除奧巴馬醫保，又何必要冒癱瘓整個保險市場的風險呢？
可是，現實是冰冷的，特朗普政府繼續支付保險公司鉅額補貼根本沒有換來媒體的半句好話。同時，共和黨建制派的暗中破壞，讓廢除奧巴馬醫保法案兩度擱淺。更加重要的是，2018年的保險市場將會面臨更大的保費增長，這樣會讓特朗普政府面臨巨大的選民壓力，上述因素促使特朗普狠下一條心，開始系統性地摧毀奧巴馬醫保體系。
不過，特朗普對民主黨還是有禮貌的。就在採取行動以前。特朗普致電參議院少數黨領袖舒默，邀請民主黨聯合修改奧巴馬醫保法案。
可是，舒默認為，你特朗普兩次法案都擱淺，根本沒有和我談判的籌碼，立刻乾脆利落地拒絕了特朗普的請求。
這下好了，特朗普先禮後兵，心想下面也怨不得我沒和你打招呼。
總統令中的學問
在星期四，10月12日，特朗普公佈總統令，宣佈恢復公民自由結社購買健康保險的權利。並要求財政部勞工部和衞生部聯合辦公，在全國推行公民自由結合形成團體來制衡保險公司以達到降低保費的目的。
星期五，10月13日，特朗普簽署總統令，停止聯邦政府向保險公司提供補貼。
針對奧巴馬醫保軟肋的兩個總統令裏面學問多多。大家可能還記得特朗普上台簽署的旅行禁令，居然被地方聯邦法官給取消了。鬥爭了幾個月後，最高法院才出台判決支持特朗普政府旅行禁令可以實施。既然地方聯邦法官就能廢除的總統令，那現在還在等什麼呢？
民主黨主導的十幾個州政府當天就提交了針對切斷聯邦補貼的法律訴訟。工作效率相當高。可是，事實上民主黨對總統令毫無辦法。根本原因是特朗普吸收了教訓，現在的總統令具有足夠的法律依據。
首先説關於保險公司的補貼，早在2016年，聯邦法院就判決繞過國會補貼奧巴馬醫保行為違反憲法。判決結果在這裏，如果想要挑戰這項總統令，必須先推翻這條判決再説。
其次，關於美國人民自由結社成立關於醫保的團體，在憲法方面受第一憲法修正案保護。這種涉及憲法的官司最終要交由最高法院處理，而在最高法院中，堅定的保守派法官已經佔有多數，特朗普政府勝券在握。
最後，在操作層面上，特朗普政府居然在美國紛繁複雜的法律體系中找到一條1974年兩黨一致通過的Employee Retirement Income Security Act。該法律要求各公司打破州界，提供價格低廉的福利計劃。特朗普政府宣佈這次總統令實質上是監督各政府部門和保險公司遵守該法律。
挑戰現有聯邦法律判決和涉及最高法院的判決將會持續數年，特朗普政府掌握行政資源能行之有效地切斷保險公司的補貼，從根本上摧毀奧巴馬醫保體系。因此，消息一出，各大保險公司股票瞬間應聲跳水，
保險公司明白，從聯邦拿錢的好日子到頭了，雖然不情願，也只能面對現實了。
如何處理混亂的市場？
民主黨出離憤怒了，但也無可奈何。
當特朗普取消保險公司補貼的消息宣佈後，兩黨議員們立刻為之一振，積極開始兩黨聯合談判，和此前特朗普呼籲兩黨解決方案時候的懈怠拖延形成了鮮明的對比。兩黨表面上是為了服務選民，背後的道理是他們都從保險公司遊説團那裏拿了好處。現在金主有難，以往的政治獻金當然會起作用。對於這一點特朗普心知肚明，在10月16日下午特朗普和參議院多數黨領袖麥康納聯合召開記者會時，特朗普在發言的時候，專門扭頭看了一眼站在身邊的麥康納，特朗普説“聽説你也拿了保險公司的錢，對吧？”，麥康納只能聳聳肩默認。
特朗普是生意人出身，最不希望看到的就是市場出現大規模的波動。更不用説現在當了總統，對保險市場的波動就更加小心了，所以特朗普宣佈鼓勵兩黨就改革醫保體系達成臨時解決方案。
來自金主的強大壓力外加總統的支持，推動着共和黨和民主黨迅速達成一個妥協方案，共和黨的讓步是聯邦政府繼續向個人保險市場提供兩年補貼，民主黨方面的讓步是給保險公司更大的經營自主權。本來大家認為這樣就可以鬆口氣了，可是特朗普對這些不爭氣的共和黨參議員的方案火冒三丈，明確表示不會支持這樣一個讓步過大的臨時方案。
不僅是特朗普，前些天被班農（bannon）打成共和黨建制派壞蛋的眾議院議長瑞恩（ryan）也在總統發言後表態，強烈反對現在參議院達成的臨時改革方案。貌似僵局已經形成。
下面究竟會發生什麼？
至於奧巴馬醫保下的個人保險市場究竟會發生什麼？誰也不知道，很多人會用腳投票離開市場，保費肯定會飆升，政府的補貼就會在無休止的爭吵中無疾而終。最終的結果必定是奧巴馬醫保市場的坍塌。將近一半美國人將會面臨沒有地方買保險的困局。這個困局如何解開？這可能是考驗特朗普政治智慧的一次小測驗吧。
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