肖江：大病保險——中國式制度創新的故事

【文/ 觀察者網專欄作者 肖江】

十九大宣示了中國共產黨和中國人前所未有的自信。這種自信並不是抽象的，而是反映在治國理政、社會生活的方方面面。

説起制度自信，最近恰巧有一個很好的例子，那就是醫療改革。10月14日，世界最權威的醫學期刊《柳葉刀》刊文稱讚《中國“大病保險制度”創新值得借鑑》。

醫改是世界難題，被稱為社會政策的珠穆朗瑪峯。中國的大病醫保，從2012年開始試點，目前已經覆蓋了十多億人口。而美國作為世界第一經濟大國，已經為實現全民醫保奮鬥了將近一個世紀。2008年，中美幾乎同時啓動醫改，奧巴馬希望為4700萬沒有醫保的人口提供保障，但至今尚未實現，特朗普上台後還廢除了奧巴馬醫改法案，而世界衞生組織總幹事陳馮富珍表示，中國醫改成為全世界醫改的樣板。

看來，中國不僅在高鐵、基建等硬件領域有自身的優勢，在推動改革、改善民生方面的優勢也逐步體現了出來。儘管中國醫改還有很長的路要走，但大病保險制度推行之快、覆蓋之廣、羣眾感受之深，已經和美國形成了鮮明對比，體現了中國的制度優勢，增添了中國道路的説服力。

問題導向，以人民為中心

説起大病保險，首先就要提到習大大在五年前第一次會見記者時説的“人民對美好生活的嚮往，就是我們奮鬥的目標”。這就是中國改革的基本方法論。

2009年，中共中央、國務院做出深化醫改的部署，並專門調任時任安徽省常務副省長孫志剛為國務院醫改辦主任，專務醫藥衞生體制改革。新的醫改辦組成後，首先按照2009-2011年醫改的總體部署，推進基本醫保、基層醫療衞生機構建設、公共衞生服務均等化、建立基本藥物制度等工作。基層醫改取得了很大成效。

2012年8月30日，一項惠及13億人口的大病醫保新政策-《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》正式實施。兩位羣眾在江蘇省太倉市大病住院醫療再保險窗口辦理大病住院再保險業務。（@東方IC）

但是，醫改辦在推進基層醫改過程中發現，在看小病的問題解決之後羣眾最關心、最急迫的還是看大病貴的問題，因病致貧、因病返貧的問題還比較突出，甚至出現一些突破道德底線的極端事件。

雖然有了基本醫保和新型農村合作醫療，但由於籌資水平有限，總的報銷比例只有40%左右。如果患了特大疾病，家庭負擔仍然會很重。為了解決這個問題，國務院醫改辦迅速把為城鄉居民出台大病保險提上了日程。

當時，對中國這樣一個發展中國家，能不能為居民提供較高水平的大病醫保（美國尚且沒有做到），很多人是懷疑的：大病保險的錢從哪裏來？在基本醫保之外再舉辦一個大病醫保，交給誰來管理？大病的費用通常都很高，甚至是“無底洞”，如果出現財務風險怎麼辦？

面對這些顧慮，國務院醫改辦明確提出，實施大病保險是減輕人民就醫負擔的關鍵，並下決心推動實施。正是這種不忘初心的信念，使中國醫改沒有停留在原有成績上，而是隻爭朝夕地前進。

世界上，英、法、德等國實現全民醫保用了半個多世紀，美國至今沒有全民醫保，西方國家的政策容易受到黨派政治、利益集團和媒體的影響而走偏。世界知名醫改專家、哈佛大學教授William Hsiao（蕭慶倫）説，美國是世界上醫療費用最高的國家，政府對利益集團妥協退讓，醫改難以觸及根本問題。同西方國家的醫改受到黨派政治、利益集團掣肘，不停“翻燒餅”相比，中國的改革能夠從人民利益出發，集中力量辦大事，迅速而持續地推進。兩相對比，中國具有明顯的優勢。

從羣眾中來，到羣眾中去

和中國的許多事物一樣，在基本醫保的基礎上再舉辦大病保險，也是一種新事物。中國沒有先例，世界上也沒有現成方案。在這種情況下，中國共產黨特有的羣眾路線和民主集中制的優勢就發揮出來了。中國共產黨有一支從基層摸爬滾打上來的幹部隊伍，他們善於調查研究，從羣眾中汲取智慧，也善於把基層分散的探索進行提煉，上升為科學的理論，再轉化為羣眾自覺的行動。

當時，設計大病保險方案，面臨幾個難點：

第一，誰出錢？政府拿錢吧，負擔太重；讓老百姓掏錢，又不符合改革的目標。

第二，怎麼報銷？如何確定“大病”的保障範圍，既能讓羣眾受益，又風險可控。

第三，誰來經辦？大家都知道，商業保險的管理效率高，但是西方國家的事實表明，商業保險公司追求利潤，往往會拒絕老弱病殘、重大疾病的參保者，這恰恰和大病保障的目標相矛盾。

看來，大病保險似乎是一個無解的題目。為了找到突破口，國務院醫改辦開展了全國範圍的大調研。凡是基層有新經驗、新做法的地方，都親自前去調研。經過調研，發現基層探索大病保險的做法各不相同：有的從基本醫保基金或者結餘中切一部分，向商業保險公司購買大病保險；有的讓居民個人再多繳一定費用，投保商業保險；有的是政府機構直接經辦，有的是商業保險公司經辦……

上述模式各有特點，國務院醫改辦沒有簡單選取哪種模式，而是在各種方案中反覆比選、精心設計，集合各地做法的優點，設計出了全新的大病保險制度。主要特點是，由基本醫保基金及其結餘中劃出一部分，舉辦大病保險，大病保險的報銷範圍和標準等由政府確定，但委託商業保險公司經辦，並對商業保險公司進行嚴格監管。

2015年08月03日，國務院辦公廳發佈《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（@視覺中國）

可以説，最後形成的模式，來自實踐但又高於實踐，這就是中國改革頂層設計的意義：中國有集中統一的政治體制，同時又鼓勵發揮地方的積極性。這樣既可以充分開展政策試驗，又能夠博採眾長，創造出新的制度。

在上述模式中，有的僅僅委託商業保險公司經辦，但是沒有對報銷標準做出規定，羣眾難以受益。有的要居民額外繳費購買商業大病保險，這種做法是西方國家主流的模式，但會加重居民負擔。國務院醫改辦沒有采納這些做法，而是強調，在政府、商業保險、醫院三者的博弈中，要通過制度設計，讓患者得到最大利益。

例如，在調研中一家保險公司舉例説，某位病人抗生素使用過量，公司在理賠時當即扣減其起付金額6000多元，國務院醫改辦負責人立即表示，“這明明應該讓醫院受罰，現在卻是病人承擔了損失！監督方向不對”，並要求這種情況下不能“卡”病人，而是通過加強對醫院的監督來解決。

經過精心的制度設計，2012年8月，大病保險制度迅速推廣開來，至今已覆蓋10.1億人，超過1100萬居民直接受益，其中60%是農村居民，對於重特大疾病，實際報銷比例達到70%到80%，能夠有效緩解重大疾病患者的負擔，加上醫療救助等政策，過去“一人得病、幾代受窮”、“辛辛苦苦奔小康，得場大病全泡湯”的狀況徹底得到改觀。

例如，江西一位居民郭某，因胃癌住院花費25.1萬元，新農合補償8萬元，大病保險又補償9.26萬元。和土地改革、廢除農業税一樣，大病保險成為共產黨得民心的重要法寶。新疆幹部説，農民有了大病保險，農村就穩定了，大病保險把習總書記的關心送到了農牧民心坎上。

社會主義和市場機制的融合

大病保險是在中國特色社會主義新時代出現的，體現了新時代中國特色社會主義的基本方略。大病保險制度的精髓在於：既體現社會主義的公平正義原則，又發揮市場機制的作用提高效率，還避免了西方商業保險存在的問題。這種制度的特點是：

——保障全體參保居民。大病保險不需要居民額外出資購買，參加基本醫保的全體城鄉居民即自動參加大病保險，這相當於在基本醫保基礎上，再加築一層普惠性的商業保險。

——優先保大病。這回應了老百姓最迫切的需要，抓住這個關鍵，就抓住了民心。

——避免“災難性醫療支出”。“災難性醫療支出”是指超過家庭收入（扣除食品支出）40%的醫療支出，而無論具體是什麼疾病，這相比於基本醫保是一大突破。

——擴大報銷範圍。大病發生的費用，往往都要突破基本醫保目錄，實際報銷比例只有40%-50%。大病保險的報銷範圍突破基本醫保目錄，治療需要的合規費用均可報銷，實際報銷比例可以達到70%以上。

——資金由醫保基金支出。優先使用醫保基金結餘和部分醫保基金，不額外增加羣眾負擔。

——商業保險公司承辦。大病保險由商業保險公司承辦，以發揮其機制靈活、服務規範的特點。同時，加強對商業保險公司的監管，報銷範圍、報銷比例、核算辦法等政策由政府制定。

在西方國家，商業保險往往成為全民醫保的破壞性力量，把收入高、身體好的“優質客户”挑選出來，而把負擔重的老弱病殘留給社會。大量保險金轉化為保險公司的利潤，而沒有用於患者的報銷。特別是美國的商業保險行業形成了巨大的利益集團，阻礙政府發展基本醫保、控制醫療費用的努力。而中國創造性地把基本醫保和商業保險銜接融合起來，越來越多的國家認為，這種模式值得借鑑推廣。

以小見大，大病保險的例子，很好地詮釋了社會主義市場經濟的精髓——既發揮社會主義制度的優勢，同時又發揮市場競爭在提升效率方面的作用。在中國共產黨領導下，對制度進行頂層設計，既堅持社會主義基本制度，同時又吸收西方文明的優秀成果和現代化的管理手段，創造一種全新的、包容的發展模式。這是中國在很多領域成功的秘訣。

政治優勢與執行力

大病保險從試點到今天，正好是十八大到十九大的五年。大病保險的成功，離不開十八大以來習近平總書記帶領全黨進行的“具有許多新的歷史特點的偉大斗爭”。正是堅持以人民為中心的發展理念、堅決反對腐敗、把黨建設得堅強有力，才能夠迅速推動這樣一項涉及十多億人口的改革，這就是實實在在的制度自信。

2013年03月14日，北京，十二屆全國人大一次會議新聞中心在梅地亞中心多功能廳舉行記者會。圖為國家發展和改革委員會副主任、國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組辦公室主任孫志剛（@視覺中國）

時任國務院醫改辦主任孫志剛是大病保險政策的創始人，被業界稱為“大病保險之父”，他推動大病保險政策出台的經歷，就很能體現黨的幹部是如何發揮黨的政治優勢，推動事業發展的。

孫志剛曾經在擔任安徽省常務副省長期間主導了安徽基層醫改，成為全國醫改的重要突破。當時正值金融危機之後，經濟下行壓力大，醫改推進很難，而安徽省在全國率先喊出“把醫改作為黨的政治責任”和“一把手親自抓”的口號，綜合使用思想動員、包保責任制、督查督導、紀律檢查、解剖麻雀、輿論宣傳等手段，用了幾個月時間，就在全省基層醫療衞生機構建立了公益性體制機制，實行了全新的藥品採購制度，整頓了藥品流通領域的灰色地帶。

相比於美國醫改經常“翻燒餅”，中國的體制有着更強的執行力。

大病保險的推動過程，也體現了中國的制度優勢。在醖釀大病保險政策過程中，一些部門擔心風險過大，一些部門不贊成動用基本醫保基金的結餘補償大病患者，一些部門不贊成由商業保險公司經辦，對此，國務院醫改辦首先發揮改革“試點先行”的辦法，通過試點，對成本和費用進行精確測算，驗證了制度設計的準確性。通過國務院醫改辦這個中樞協調調動各部門，經過艱苦努力，最終促成了政策出台，覆蓋了十多億居民。

正如《柳葉刀》稱讚中國大病保險的創新一樣，中國的醫改、中國的發展道路，都必須走一條新路才能勝利，也才能對人類有更大的貢獻，這就是新時代、新思想的內涵。中國前進的浪潮浩浩蕩蕩，不可阻擋，而大病保險作為大潮中的一顆浪花，也不斷折射出中國發展大勢的光彩。

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