杜建國：從新農合與免費透析看中國醫療進步
【文/觀察者網專欄作者 杜建國】
在前兩篇文章中，我講了脱貧攻堅為何難以成為輿論熱點以及農村住房與教育的改善，現在來講講中國城鄉醫療方面的變化。
近年來，通過在各地的參觀我發現，相比於十多年前，農村的醫療條件已得到了大幅度的改善，當然，這一改善並不是從目前的脱貧攻堅時期而是從2003年新農合（新型農村合作醫療）誕生時就已開始了。
一、被輿論掩蓋的免費透析
我從2016年冬天在湖南常德某縣的參觀説起。
參觀期間，我問起了農村醫療情況，市宣傳部與該縣宣傳部的幹部告訴我，現在新農合醫保在農村都普及了，一人一年總共交150塊，報銷的範圍以及比例也都在逐步提高，農民的醫療條件比過去好多了。我進一步問住院以及慢性病這些花費多的治療的報銷情況，該幹部回答説，這方面也是在改善的，像過去終末期腎病（尿毒症）患者需要長期進行血液透析，一年就需要五六萬元甚至八九萬元，這是一筆很大的開支，好多人負擔不起，現在新農合已經實現絕大部分報銷了。聽聞此言，我有些將信將疑，因為長期以來媒體經常以透析昂貴為例來抱怨中國“看病難看病貴”，難道媒體説的不是事實？看到我犯疑，同行的湖南日報記者禹振華就在一旁舉證説：
“我表弟媳婦是湖南省邵陽市洞口縣石江鎮的農民，去年檢測出尿毒症，她的透析治療就一直是免費的。別的地方沒調查我不敢説，在洞口縣，農民只要參加了新農合醫保的，在基層醫院做透析幾乎全部給報銷。”
之前我對新農合已經有所瞭解了，但是沒想到現在已經推進到連血液透析都接近全部報銷這樣的程度了。直到此時，我才意識到之前大量媒體關於患者支付不起昂貴的透析費用的報道，可能並不符合事實，忽視了新農合與城鎮醫保普及所起到的作用。
2013年1月11日南方週末記者柴會羣的報道《鋼的腎——一個尿毒症患者的十三年自助透析路》，曾在中國引起了不小的轟動。該報道稱，中國公立醫院作為壟斷體制對透析收取高額費用，致使“大部分病人因為經濟原因被擋在醫院血透室之外”，這逼迫“不少尿毒症患者自制透析機來進行治療13年”，而自助透析成本僅“60元/次”（此數字被作者低估）。
那麼在2013年前後，“大部分病人因為經濟原因被擋在醫院血透室之外”的説法符合中國的事實嗎？答案很明顯：當時城鄉醫保已經普及了，血液透析也納入城鄉醫保報銷範圍之內，這種現象是不太可能出現的。
中國醫保體系的建立，始於九十年代末期，當時先推行了城鎮職工醫療保險。2002年10月，《中共中央、國務院關於進一步加強農村衞生工作的決定》確定“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，2003年起新農合開始逐步試點並推廣到了全國。2007年起又開展城鎮居民基本醫療保險試點，將沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民納入了醫保。
截至2011年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的參保人數合在一起超過13億，覆蓋面達到全國人口的95％以上（見2012年《中國的醫療衞生事業》白皮書）。需要進行血液透析的終末期腎病治療，也在報銷範圍之內，且後來又被納入大病保險、慢性病補助範圍，報銷比例進一步得到提高。
當然，大病慢性病報銷比例提高在各地進度不一，像湖南，在2010-2012年陸續將30餘種重大疾病納入大病保障範圍，其規定報銷比例提高至不低於80%。其中，終末期腎病最晚於2011年8月納入大病保障（“湖南公佈新農合大病救治新標準新增6個病種”，人民網湖南2011年8月31日）。可以説，最晚到2012年的時候，越來越多的普通中國人已經因為醫保完善而能夠負擔得起血液透析了，而不是像《鋼的腎》所斷言的那樣相反。
2012年12月26日即《鋼的腎》刊登前不久，在《中國的醫療衞生事業》白皮書新聞發佈會上，衞生部黨組書記、副部長張茅曾如此介紹新農合對報銷透析的情況：“我在江西調研瞭解到，江西的腎透析的病人，新農合報銷了70%，民政的大病救助報銷20%，醫院又承擔10%，這樣透析的病人就能夠全部得到保障。”
同一時期，也有地方媒體曾刊登過反映這一變化的報道，如“腎衰竭22年靠血液透析生存 90%醫保報銷”（廣西新聞網-當代生活報2012年06月11日）、“12年60多萬透析費報銷50多萬”（大連晚報2012年11月06日）等。遺憾得是，這些報道影響力很小，無法像南方週末的《鋼的腎》那樣被廣泛關注，也無法得到門户網站以及自媒體“意見領袖”們的跟進推廣。
可見，2013年《鋼的腎》所稱的“大部分病人因為經濟原因被擋在醫院血透室之外”，很大程度上是不符合當時的事實的。那麼，該文做出這一論斷的依據是什麼呢？僅僅只是一句“根據某項研究報告”而已。
在為寫作此文蒐集材料時（即2017年11月3日）我才發現，原來在江蘇，2012年8月起對七種大病提高了報銷比例，終末期腎病就在這七種大病之中，城鄉醫保參保者若治療這七種大病，報銷比例能有70%-80%，對於低保户等特困羣體，還能進一步享受醫療救助，使報銷比例達到90%。也就是説，到2012年8月以後，胡頌文這樣的患者做透析可能報銷接近90%。（《江蘇醫保付費方式改革啓動 七種大病按病種收費》，揚子晚報2012年8月20日）
我不明白——《鋼的腎》對此也避而不談，《鋼》文中自制透析機的那位患者胡頌文為何不像絕大部分中國人那樣加入醫保來以此解決治療費用呢？
也是在為寫作此文蒐集材料時我發現，其實早在《鋼》文發表不久之後的2013年1月31日，人民日報就已刊文《大病保障正在加快完善（求證·探尋喧譁背後的真相）》，提出了同樣的質疑，並展示了被《鋼》所隱瞞了的更為全面的真相。
原來，胡頌文沒有加入醫保是因為：
“胡頌文對醫保政策並不熟悉。談到為什麼不通過醫保在縣醫院進行治療，他説，“十幾年不太出門，不瞭解外面的政策”，此外還是覺得在醫院透析貴，自己的腿在10年前摔傷後，也不方便行動。“在家治療的費用，我們自己能過得去，所以長期以來沒有想尋求幫助，而且心想捐款也只是一時的。以前不講，政府也不知道。這主要是我不瞭解政策，不知道待遇現在已經很好了。”胡頌文介紹，直到2012年6月他去了一趟縣人民醫院，發現不少沒有正式工作的尿毒症患者都享受到了低保待遇，並且拿到了縣慈善協會的捐款，才萌生了主動求助的念頭。於是，去年7月，胡頌文找到縣慈善會和縣民政局，申請到了低保。江蘇省海安縣民政局救濟救災科工作人員告訴記者，胡頌文已經納入了低保，每月可領到420元低保金。去年胡頌文也參加了新農合醫保，可從今年起享受新農合。”
在人民日報之前，2013年1月18日健康報也曾刊文《“鋼的腎” 被曲解的極端樣本》，指出了《鋼的腎》所隱瞞的事實：“（2012年）8月底，當地民政部門墊資幫他參加了新農合”，胡頌文將通過新農合去醫院進行治療，而不必再像以往那樣“自助透析”。
胡頌文對媒體利用他這個案例指責醫院透析收費過高（這正是《鋼的腎》一文所宣揚的）的做法也表示了不解：
“為什麼都要罵醫院呢？……1994年我在南京的醫院做血透的時候就是一次400元，現在還是400元。醫院做這個不賺錢啊。”
令人吃驚的是，明明胡頌文已經於2012年7月申請了低保並於8月加入了新農合（2013年起正式享用），以此來解決自己的透析費用，但是，2013年1月才發表的《鋼的腎》對此卻隻字不提，仍舊借胡頌文來渲染“大部分中國人無力負擔透析費用”的不實之言。
遺憾的是，像《“鋼的腎” 被曲解的極端樣本》、《大病保障正在加快完善（求證•探尋喧譁背後的真相）》這樣的客觀報道、澄清事實文章，遠沒有煽情卻不符合事實的《鋼的腎——一個尿毒症患者的十三年自助透析路》傳播得廣、引起的反響大。
對胡頌文這一案例，如下解讀才是客觀全面的：在上世紀九十年代，大部分中國普通居民缺乏醫保，長期的透析成為難以承受的負擔；2003年起，城鄉醫保迅速普及，最晚到2012年，隨着大病保險對報銷比例的進一步提高，即使收入最低的那一部分中國人只要有醫保，這時也基本能夠負擔得起透析了。
不得不説：在透析方面，在醫療改善、醫保普及方面，中國的主流媒體的宣傳與中國的現實嚴重脱節。媒體摒棄了客觀報道的原則，對事實變化視而不見，立場先行，誤導了公眾。像《鋼的腎》等文章就製造瞭如下明顯的不實觀念：第一，無視醫保的作用而斷言大多數人負擔不起透析；第二，本來透析收費近20年不曾上漲，卻説公立醫院依仗壟斷通過透析賺取高額利潤（柴會羣：《自助透析之困：不在難而在利益壟斷》，南方週末2013年1月11日）。關於公立醫院壟斷醫療的輿論，也是不符合事實的。中國醫療市場早就全面放開了，2013年私營醫院數量已經與公立醫院持平，到2014年底，私營醫院的數量已佔57%，明顯多於公立醫院。何來壟斷？
二、三級甲等醫院患者多其實是好現象
除了終末期腎病這樣的慢性病，其它大病的報銷也有大幅改進的趨勢。還是常德某縣的那位基層宣傳幹部跟我講，他父親前幾年患了癌症，直到去世治療才停止，花了不少錢，因為老人有新農合與大病保險，給報銷了將近80%。如果得不到報銷，這一場病可能就會拖垮一個家庭，或者，不得不忍痛減少甚至放棄對老人的治療。
像湖南這樣的農村醫療的改善，在中國乃是普遍現象。
在內蒙古，新農合每人每年交一百元。前面提到的鄂爾多斯杭錦旗獨貴塔拉鎮杭錦淖爾村蘇成永家，他老兩口都有慢性病，需要常年花錢治療。我問他們如何解決，他們回答，新農合報銷一部分，再加上屬於貧困户享受大病救治援助，剩下的就很少了，自己能負擔得起。
在我老家山東，新農合交的多一些，過去每人每年二百元，現在漲到了二百八。前幾年，我的一個親戚，他老人家不慎摔跤傷了腰，在鄉鎮醫院住院治好了，新農合給報銷了百分之七十，這放到十多年前，他就得全部自掏腰包了。現在山東的新農合，從門診（不住院）拿藥每年可以報銷四百多，65歲以上老人查體免費，住院若在基層醫院報銷比例可以超過80%。
當然，我並不是説目前的新農合以及城鎮職工與居民醫保已經很完美了，而是説這起碼代表着一個正確的方向，相比於上世紀九十年代野蠻冷血的叢林法則時代，醫保體系是一個更有利於民生的選擇。未來這一切還需要進一步完善，如提高報銷的比例、擴大報銷的範圍等等，而絕不應該削弱。進一步擴大報銷比例直至接近免費，對最貧困的那部分居民是至關重要的，比如，患上某類大病可以報銷85%，可是，最窮困的人可能連那自付的15%都拿不出，而不得不放棄治療即放棄享受那85%的幫助，以至於出現低收入者反不如高收入者能享受醫保好處的現象，這就背離了醫保的初衷。
2002年，中國只實行了城鎮職工醫療保險，參保者僅有9400萬人，也就是説，14億人的大多數——城市居民的多半與農村居民的幾乎全部——都沒有任何醫保，他們看病住院全都指靠個人自己掏腰包，看不起病的現象大量存在。現在，城鎮職工、城鎮居民、新農合三類醫保的參保者已經超過了13億。這一進步或改善，還是很明顯的。很奇怪，十多年前叢林法則盛行、真正“看病難看病貴”的時候，好多人不吭聲沒意見，如今比過去改善了很多，他們反倒義憤填膺地指責起“看病難看病貴”來了。
2016年，深圳媒體人羅爾利用患白血病的女兒羅一笑（願孩子在天國安息）騙捐一事，就從側面反映出了醫保的作用。羅爾稱女兒治病需要鉅款，共騙得捐款二百五十萬元，隨後被揭露，他給女兒看病花的錢並其實不是太多，自己完全能負擔得起。更令人沒想到的是，即便是這些錢還大都被醫保給報銷了。
羅一笑的父親羅爾
2016年11月30日，針對羅爾無力承受高昂治療費的説法，深圳社保局發通報予以澄清：羅一笑加入了基本醫療保險、地方補充醫療保險和重特大疾病補充醫療保險；兩個多月內羅一笑三次住院總費用合計為204244元，其中醫保支付168050元，自付36193元，自付僅佔總治療費的17.72%（《深圳社保局通報羅一笑治療費用及醫保報銷情況》，南方網2016年11月30日）。這説明醫保還是很有效的。
十幾年前，湖南作家韓少功的一則短篇小説《空院殘月》曾令我悲憤不已。該作講述了一個多才多藝、勤快大方、樂天向上的湖南農民，當面臨突如其來的病災時，因為沒有任何醫保支持而負擔不起化療等費用——家中積蓄若用於治療那麼兒子大學學費就沒有着落了，以至於不得不選擇放棄治療走向死亡的故事。在醫保普及並開始完善的今天，這種悲劇應該減少了很多。
2016年去新疆時，當地一個幹部曾向我講述了他自己的一個觀察結論：現在都在抱怨“看病難”，三級甲等醫院人滿為患，不過換個角度來看，這其實是一個好現象，這反映出多數農民也能去中心城市的大醫院看病了（至於小病也去三甲的那類現象另論）。過去，農民沒有任何醫保，看病完全靠自費，因此農民即便有了大病也大都只在基層醫院治療應付，而儘量不去離家遠的治療水準更高、花費也就更多的三級甲等醫院；自從有了新農合後，基層醫院大病報銷比例百分之七八十，去三級甲等醫院看病也能報銷百分之六十左右，治療成本降低了不少，這樣一來，農民有了大病也就敢去三級甲等醫院治療，因此醫院就變得擁擠了。
2017年春天，我參觀了廣州的三九腦科醫院，這家醫院腦科與癲癇病的治療水平很高，就診者很多。醫院領導對我講，現在醫院的患者，大多數是來自包括農民在內的普通家庭，這是因為：第一，醫院的治療費用本身就定得不高；第二，尤其是這些年，有了新農合，並且可以跨省報銷了，因此越來越多的農村患者以及城市普通低收入居民能夠承擔得起治療費用，從全國各地來到三九醫院，接受高水平的治療。三九醫院領導的反饋，與新疆那位幹部的觀察結論基本一致。
除了治療費用不貴，中國公立醫院運行或者説醫生的工作效率也是很高的，一般患者不用等多長時間就能做較複雜的手術或完成治療。@燒傷超人阿寶 似乎曾言：中國公立醫院把國外的貴族手術做到了平民化。記得前幾年看過一則報道，楊振寧講自己之所以選擇從美國回中國，很重要的一個原因就是在美國看病很不方便，即便是他這樣的人每次看病也是很費周折，而在中國看病，即使是去頂級醫院找一流大夫看病，也不麻煩（具體是什麼報道，沒能再搜到）。
很遺憾，中國公立醫院的優異表現以及醫保的進步不僅沒有得到肯定，反而因為“票販子”現象而背上了“壟斷”“低效”的罵名。之前，我在觀察者網專稿《還在説號販子是因為公立醫院壟斷？不能上當！》中已經指出：
公立醫院，尤其是大型三甲醫院排隊掛號隊伍每日長龍不斷，這很好理解：因為這些醫院治療水平高、治療費用低、治療過程規範，質優價廉。也正因為如此，票販子們才應運而生。
媒體説，壟斷醫療體制導致票販子氾濫，那在北京，工體的演唱會，鳥巢的足球比賽，國家大劇院的音樂會，都常有票販子從中作梗，這難道也跟體制壟斷有關？前幾年，無數人為蘋果手機而瘋魔，蘋果專賣店發售新手機時，那隊伍排得不知比同仁協和醫院的掛號隊伍長多少，其中“黃牛”雲集，但沒見媒體人抱怨這是體制壟斷。
我也痛恨票販子現象，但是，這不能歸罪於“壟斷體制”。從“打破壟斷體制”出發來解決票販子現象，那就是緣木求魚。作為非專業人士，我認為至少應該：第一加重對票販子的打擊與懲罰力度；第二，採取掛號就診實名制等辦法減少號販子鑽漏洞的可能性；第三，加大醫療投入，增加優質醫療資源。”
三、“免費醫療”——能不能還是願不願？
在今天的中國，有好多人持一種自相矛盾的立場：一方面，他們誇讚西方乃至印度都實現了“免費醫療”，以此來指責中國“看病難看病貴”，一方面，當中國有地方真正嘗試推行“免費醫療”的時候，他們卻又對之大潑冷水。
2009年，山西榆林神木縣率先在全國通過大幅度提高醫保報銷比例和額度來嘗試推行“全民免費醫療”。當時，輿論對其冷嘲熱諷，有説這會導致醫療資源浪費的，有説財政負擔過重不可持續的，有的乾脆給扣上“大躍進”的帽子。甚至神木醫改已經正常運轉四年後，有人還會冷不丁地拋出《神木全民醫保出現欠款 醫院藥店須墊資》這樣的報道，稱“2013年，神木民間借貸崩盤導致地方財政吃緊，全民免費醫療出現欠款”這樣的所謂報道。事實是：“醫院藥店墊資屬神木免費醫療的正常管理，並非財政吃緊……先由醫院墊資，再經過審核報銷，屬神木免費醫療報銷的正常管理程序，從開始推行免費醫療以來，一直就按此辦法進行管理的”。（《神木醫保出現欠款不實 藥店墊資再結算屬正常管理》，西部網2013年8月2日）
上述指責或顧慮其實都是站不住腳的。
首先，“免費醫療”並不會帶來資源浪費。第一，醫療，是最不容易因為產品或服務免費供應而導致消費增加的領域，沒人會因為醫療免費而故意往醫院裏跑的，有誰會因為手術與器材免費了就去截肢或安心臟起搏器呢？第二，現在醫院對患者的治療，都要遵照成熟的、嚴格的診療規定與程序，是醫生説了算而非患者，患者要求什麼就按其要求來治療從而造成資源浪費是不可能的。媒體與某些專家所説的“有病的住不上院、沒病的賴在醫院裏不走”的現象，純屬杜撰，根本就不曾在神木醫改後出現過。
其次，“免費醫療”也不會讓財政承受不起：
“神木縣有40多萬人，每年的住院率是11%到13%，去年全縣共報銷醫藥費2.3億多元，除了中省匹配資金和個人繳納部分，需要縣財政承擔1.2億多元的費用，而神木縣去年的地方財政收入是54億多元。所以，神木醫改真正花費縣財政的錢並不是很多。……事實上，神木醫改實施以來，縣財政需要承擔的醫藥報銷資金並未出現不可控的局面。相反，隨着國家醫療保障水平的不斷提升，縣財政資金在報銷總金額裏的比重持續下降。”
2010年，報銷金額1.7億元，縣財政匹配1.36億元，約佔80%。2014年縣財政匹配資金佔總報銷金額比例進一步降至52%。
神木縣40萬人口，2014年中央、省、縣財政為支持醫保總共支出了2.3億元，平均攤到每個居民或參保者頭上不過500元多一點兒，就實現了“免費醫療”。按照這個比例，全國14億人每年花費七千多億元，就可以接近實現神木水準的“免費醫療”了。七千多億，也不過佔2016年全國財政醫療衞生支出的一半多一點兒。
2016年全國財政醫療衞生支出1.32萬億元，比2015年增長10%，是2008年的4.1倍，佔財政總支出的比重，提高到7.0%（《國家衞生投入實現跨越式增長 全民基本醫保網好給力》，人民日報2017年2月9日）。其中，很大一部分就是用於支持醫保的，各級財政平均對每個城鄉參保居民補貼為420元，這在金額上已經離神木2014年人均五百多的水準不遠了。
包括醫保、養老保險等在內的整個中國社保的運轉狀況目前是比較穩定的，截止2017年6月底，全國社會保險基金累計結餘7.36萬億元。這筆龐大的資金，也是實行“免費醫療”的一個支撐（所謂社保虧空，純屬某些人的編造）。需要注意的是，隨着醫保的普及以及報銷範圍與比例的擴大，醫院騙取醫保資金的現象也開始出現，尤其是近年來被列入醫保定點醫院的民營醫院越來越多，騙保現象也越來越嚴重，比如，通過假住院方式騙保之類的的案件就層出不窮。如何防範醫保資金被騙流失，將影響到中國醫療能否持續穩固地改善，很可惜，輿論對該類事件一直沒有予以足夠的關注。
通過提高醫保報銷比例逐步接近醫療免費，從而真正實現病有所醫，對今天的中國來説，已不是“能不能”的問題，而是“願不願”的問題。有些事情，並沒有那麼遙不可及。
目前，中國醫療財政支出的總額已經不算小了，要保證把錢花在刀刃上。當前，有不少人倡導不是把錢主要花在與治療有直接關係的事情上，而是花在各種稀奇古怪的“體制改革”名堂上面，比如，他們宣揚要增加商業保險在現有醫保體系中的作用，這就是走偏了。
中國的醫保體系，主要是社會保險而非商業保險，政府起主導作用，並不藉此營利；而商業保險加入進來，則是要賺錢的，追求的是自己的利益，多了商業保險這個環節，毫無疑問就會產生增加醫療成本或支出的可能。目前商業保險已經初步涉足經辦城鄉居民大病保險，當然，政府對其進行了較嚴密的約束。如果未來商業保險的作用不加約束任其擴大，那麼商業保險將會反客為主，變成了患者與政府掏錢養活商業保險資本。
美國就是靠商業保險而不靠社會保險來解決醫療健康問題的失敗典型，龐大的社會財富與資源，沒能直接用到患者身上，而是淪為商業保險資本的唐僧肉。美國每年在醫療上花費巨大，令朝野上下不堪承受，但是所取得的成效卻很差，數千萬人沒有醫保，有醫保的也常常看不起病。2015年，美國人均GDP五萬多美元，人均醫保支出一萬美元左右，排名世界第一，而人均壽命不足79歲（《2015年全美人均壽命為78.8歲 20多年來首次下降》，新華社2016年12月9日）；古巴人均醫療支出不足美國的二十分之一，但是人均壽命卻超過了79歲。可以説，以商業保險為主的美國醫療制度，是全球最浪費最低效的制度，商業保險資本已經成為寄生在美國軀體上並要把這一軀體壓垮的巨大贅瘤。中國應該引以為戒，不能拋棄自己的有效經驗而去師法美國的失敗套路。
2016年中國人均預期壽命為76.4歲。這其中，上海、北京的人均預期壽命都超過了82歲，已經很接近瑞士、意大利、日本這樣的全球最長壽國家的水準了。中國若能繼續堅持自己的正確做法，避開歪路邪路，那麼在不遠的將來，全體中國人民的人均壽命就能達到現在上海北京的水平，這將是一個了不起的進步。
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