鄧鉑鋆：5億人有自己的家庭醫生，我的呢？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

12月17日舉行的“2017中國家庭醫生論壇”提供的數據顯示，截至今年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生，人羣覆蓋率超過35%，重點人羣覆蓋率超過65%。

新聞發佈後，不少網民吐槽跟自己的感觸相差甚遠。12月19日，衞計委指出，現在的家庭醫生跟西方影視作品中服務富翁的私人醫生並不一樣。目前我國的標準是每兩千位居民擁有一位家庭醫生，家庭醫生更像是類似“片警”的“片醫”。家庭醫生日常主要側重常見病治療及“監控慢病人羣”、“發送健康管理信息”、“安排病人雙向轉診”等工作，青年人或許對家庭醫生陌生，但是老年人及慢性病患者對他們比較熟悉。

儘管筆者及家人也沒有簽約家庭醫生的印象，但是大家都將感受到醫療行業供給側結構改革的到來。目前存在感尚有些稀薄的家庭醫生，正是“醫療四萬億”帶來的醫療行業供給側改革的一部分。

醫療行業的資源錯配痼疾

建國三十年，我國形成了完善的醫療服務體系架構，建成了城鄉三級醫療體系。但是，在改革開放的大潮中，醫療服務體系的相對不足與廣大羣眾就醫需求的矛盾日益突出。1985年，我國參考同期國企改革的“包乾制”等經驗，開啓了醫療改革，採取一定的市場經濟手段激勵醫療行業發展。

談及這一時期的改革，今天的許多人都喜歡引用上圖。自1985年醫改以來，我國政府預算、社會支出佔衞生總費用的構成比例直線下降，個人支出部分相應而升。一些評論者指責政府缺席這一段時期的民生責任。至2002年，個人支出佔衞生總費用的比例高達59%。次年，“非典”爆發。醫療投入不足、百姓不敢看病被認為是“非典”暴發的重要原因。

事實上，1985年醫改以來，政府衞生投入從來沒有負增長，政府財政投入佔財政收入的比重基本保持增長。是什麼原因讓政府醫療投入顯得日漸羞澀呢？是因為醫療支出的快速增長。

醫療支出的快速增長，除了人口老齡化、醫療手段高級化導致的醫療需求及醫療成本增長之外，另一個重要的因素是醫療機構的逐利性。

1985年醫改“給政策不給錢”，鼓勵醫療機構創收，相當於在醫患信息嚴重不對稱的醫療行業發放了“私掠許可證”。該輪醫改形成了我國當前的醫療服務定價體系，存在壓低一部分以勞動技能價格為主的醫療服務的定價，並通過抬高另一部分醫療服務的定價來彌補損失的“雙軌制”現象（三十年前的時代印記）。醫院為了籌資維持自身運轉，採取低基本工資和內部激勵措施相結合，讓醫務人員必須採取引導患者消費的手段，比如增加包括藥品和檢查在內的醫療消費項目，才能實現自身合理的勞動報酬。

羣眾的醫療支出轉化為各家醫院的收入。大醫院對更多收入的渴望化為擴張動力。各家醫院爭相擴建豪華大樓的動作讓人們深刻的理解到“財大氣粗”。1990~2015年間，有的醫院門診量漲了4倍，出院病人數漲了10倍，業務收入漲了足足100倍。難怪在任時譭譽參半的衞生部原部長高強同志在退休後反省，“我可以給你錢買設備、建房子，但是我們不能保證你工資，你去服務創收發工資，這種機制是把我們的醫務人員推到了羣眾利益的對立面，這是導致醫患衝突的一個非常重要的原因。既傷害了羣眾利益，也傷害了我們醫務人員尊嚴和白衣戰士的形象。”

醫療行業逐利導致醫患關係緊張，進一步推高醫療成本。本身醫療機構承擔一定的社會救濟任務，在醫療官司中無明顯過錯也要承擔2~4成的部分責任。為了在醫患關係緊張的大環境下減少維穩支出，醫療機構紛紛採取“保險主義”，完善各類耗資不菲的檢查項目、治療項目（同時也有逐利因素）。

在醫療行業的逐利大潮中，有市場號召力的大醫院吸取了過多的市場資源與財政淘資助，日益膨脹。在西方發達國家，社區醫療機構提供了8成的醫療服務。在我國，各級醫療機構的診療量呈現“上大下小”的倒金字塔狀。上海市基層醫療機構水平、“基層首診”開展全國前列，三級醫療機構“天下三分”，社區門診和三級醫院承擔的門診量大相持平。

我國曾經完善的三級醫療服務體系，由於大醫院“大樹底下不長草”，基層醫療機構不斷萎縮、退化。在七八十年代可以開展許多診療業務的基層醫療機構，進入二十一世紀反而門可羅雀、業務荒廢，使得羣眾必須前往大醫院就診。大醫院的任務是攻堅克難，運轉成本較高，這一成本即便是看頭痛腦熱的普通病人也要分攤，“小病大治”必然導致醫療支出迅速上升。

“醫療四萬億”並未解決結構性難題

由於羣眾長期對“看病難”、“看病貴”的突出反映及“非典”這一公共衞生事件的刺激，2003年基本醫療保險始創，國家逐步增加財政投入，啓動了本輪醫改。

在人們議論1985~2002年財政支出佔衞生總費用比例下降的時候，往往忽略了這些年財政收入佔GDP比重的變化。改開以來，由於税制和財税體系的變化，財政收入佔GDP比重下降了一半。財政收入佔GDP的比例從1978年的31%降至1995年的10.21%，此後逐漸回升，現已超過22%。在財政收入快速增長的有力支撐下，本輪醫改以增加財政投入及舉辦全民基本醫療保險為主要特徵。

新醫改自2006年啓動，頭四年財政就投入了四萬億元人民幣。2016年全國衞生總費用預計達46344.9億元，佔GDP百分比為6.2%。其中，財政醫療衞生支出（含計劃生育）13910億元人民幣，是醫改啓動前2008年3182億元的4倍多，比2015年增長10%，醫療衞生支出佔財政支出的比重提高到7.0%。財政醫療衞生支出已經超過了國防經費和高等教育經費。

財政投入的快速增長讓我國衞生總費用中居民承擔的比例從2005年的52.2%降至2016年的28.8%，減輕居民就醫負擔。我國公立醫療機構的衞生技術人員人數從2003年的487萬人增至2013年的804萬人，同期公立醫療機構牀位數增長79%，100萬元以上醫療設備數量增長300%，公立醫療機構服務能力空前增強。

然而，儘管新醫改取消了“藥品加成”，斬斷了“以藥養醫”的利益鏈，幫助公立醫院迴歸公益性，但是我國醫療支出快速增長的局面並未改變。2017年，國家醫改辦制定出全國醫療支出增速不超過10%的任務，多地表現不佳。

由於居民生活方式的改變和老齡化，以及醫療投入側重治療、輕視預防，我國慢性病、惡性疾病發病率逐年上升，進一步推動醫療支出增長，並危及羣眾健康。目前，我國近半數居民患有不同程度的慢性病，慢性病死亡率為533/10萬，佔總死亡人數的86.6%。我國成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，發病率在過去40年中上升了三倍多；癌症發病率為235/10萬，已經成為我國居民的第三大死因。“病越治越多”、“越治越貴”正在威脅羣眾健康和新醫改的成果。

醫療行業正在開啓“供給側結構改革”

醫療投入側重治療、側重大醫院的幾十年，是“病越治越多、越治越貴”的幾十年。在當前及今後一段時期，由於GDP增速和財政增收放緩，衞生總費用不能再繼續維持前幾年的高速增長，於是必須開啓“供給側結構改革”，避免醫療服務體系出現動盪。

全面推行家庭醫生簽約，目的是為了促進居民在基層首診，不要盲目前往醫療成本較高的大醫院，恢復“雙向轉診、層層轉診”的分級診療制度。同時，家庭醫生宣傳健康知識，提高居民對疾病的知曉；以注重監管慢性病人，以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等常見病為切入點，幫助居民有效控制慢性病發展，避免病情惡化。隨着社區醫療廣泛開展高血壓防治，近年，我國城市居民的心腦血管疾病死亡率已經出現了下降趨勢。

為重建分級診療，提高基層醫療機構就診率，政府出台了許多配套措施。大醫院取消門診輸液、開藥僅能開七天用量，客觀上就是幫助病人迴歸社區的配套之一。門診輸液氾濫的原因之一是扎堆在大醫院的病人應當住院治療卻沒有牀位，不得不在門診輸液，這些病人應該返回基層。為了鼓勵居民在基層醫療機構簽約，一些地方規定患有高血壓、糖尿病的居民一經簽約家庭醫生，可以每月免費領取藥品。

但是，目前我國重建分級診療的努力仍然存在阻力。以近期熱議的家庭醫生為例，就存在着人手不足、定位不清等問題。在一些地方，家庭醫生更側重於公共衞生業務。走街串巷訪問居民的“白大褂”並不會看病，只是填寫流行病學調查表格，然後把“會看病”的同事的手機號留給居民，讓他們半夜接到陌生人的求助。同時，個別地方的家庭醫生簽約及考核成績存在造假嫌疑，家庭醫生在網絡上抱怨自己的工作主要是造假報告應付上級。家庭醫生的業務水平、待遇等問題，仍然在困擾這一事業的茁壯成長。

“供給側結構改革”勢在必行

儘管存在困難，但是醫療供給側改革沒有退路。現在，我國控制醫療成本過快增長的壓力較大。為了完成控制目標，近期我國一些地方頻傳醫療機構禁用、限用性價比較低的藥品及高值耗材；為完成降低“耗佔比”的任務，醫療機構與醫用耗材供應商談判，要求在合同價的基礎上打折。除此之外，按DRGs付費、按單病種付費等醫保控費措施即將在近日出台推廣。這些措施的密集推出，反映了有關部門維護醫保基金運行穩健性的決心。

形勢是嚴峻的。國家人力資源與社會保障部社保中心醫療服務管理處處長段政明最近強調，“要清楚醫保總額控制是控制廢物，不是控制服務，是要告訴醫院，有多少錢買多少服務。

其次控制的是過快增長的費用，2014年以前，每年的醫保經濟收入增長率都是在25%以上，現在基金收入的增長在下降，因為經濟處於三期疊加，衞生領域又出現三化——老齡化、慢病化、技術高檔化，醫療保險基金的壓力越來越大。”老齡化不可避免，慢病化與老齡化及生活改善高度相關，技術高檔化處置起來又容易“一刀切”傷害羣眾利益。只有通過“醫療供給側結構改革”，避免醫療資源的錯配、浪費，醫療體系才能應對重重挑戰。

雖然前路漫長，但是成功的改革經驗還是有的：

京滬兩地醫改，基層首診患者轉院到大醫院享受更高的優先權。大醫院投資密度大，設施應當高效率使用。大醫院主要收治手術患者、急性病患者、慢性病急性發作期的患者。康復期患者、慢性病患者轉入基層醫院治療。同時開展“醫養結合”，分流“浪費”醫療資源的患者。長期慢性病患者，失能、失智的老人及終末期患者長期在醫院住院，並不是因為他們想佔什麼便宜，而是除了醫院他們無處可去。養老院嫌麻煩，居家照顧沒有條件。醫院收治他們，因為患者病情平穩，日均經濟收益並不理想。有的“植物人”患者家屬簽了放棄治療協議，一個月僅花費三千餘元，還能醫保報銷，去養老院或僱傭居家保姆很容易一個月開銷上萬。所以這些患者的家屬為了住院要開動腦筋跟醫院過招，動用各種社會資源，甚至帶來不正之風。

福建三明市醫改，突破省級藥品招標政策，“違規”剔除省中標目錄中的上百種高毛利無療效或者可替代藥品，同時通過“二次議價”砍掉採購藥品的價格水分。配合分級診療，三明實施臨牀路徑規範臨牀診療活動，降低了醫療成本。三明已經成為全國醫改試點，但是很多地方只學了三明嚴格控制臨牀活動，不學三明下狠手擠壓醫藥購銷體系的水分，收效不如三明。

深圳市羅湖醫改，將區域內各級醫療機構打包為“管理共同體”，實現醫療資源與權利責任的互通；對醫保基金管理方式進行突破性改革，通過“總額管理，結餘留用”的方式，將醫院的激勵模式由“多收治病人”轉變為“保居民健康”，讓大醫院真心幫扶基層提升水平，開展疾病防治，減少醫療支出。目前羅湖區基層醫療機構就診人數上升，常見病發病率下降。由於羅湖區大規模開展惡性腫瘤篩查，早期癌症患者檢出率上升，治療這些患者讓全區的醫療支出尚未顯著下降，但是我們值得等待。

深化醫改，應該將政府、社保、居民、醫療行業的利益協同一致，破解長期以來由於多方利益不一致導致的醫療資源錯配。做好醫療行業供給側改革，從側重治療轉為側重防治，從側重大醫院轉為側重基層；讓醫療行業醫院的利益來自於幫助居民少得病、少生大病，才能讓我國這個並不富裕的發展中國家實現“健康中國”的宏願。

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