鄧鉑鋆：警惕既得利益集團通過限用醫療耗材與藥品綁架羣眾
【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
這星期，在編輯老師的厚愛下，筆者發表了拙作《5億人有自己的家庭醫生，我的呢？》還請各位讀者老爺批評指正。
筆者的這篇拙作還有一個標題，是《家庭醫生：“醫療四萬億”帶來的供給側結構改革》。筆者稿件的要點是：和許多朋友一貫的印象“我國政府的醫療投入不足”正相反，自1985年開始市場化醫改及2006年深化醫改以來，我們國家的政府醫療投入一直處在高位增長的水平。那麼為什麼大家還是覺得“病越看越貴”、“病越看越多”呢？除了人口老齡化及人口老齡化伴生的居民慢性病增多，社會發展帶來的醫療技術高級化，一個重要的原因就是1985年醫改以來，我們的醫療體制存在嚴重的資源錯配。資源錯配導致我國醫療支出增長過快。
1985年醫改以來，政府醫療支出在每個五年計劃都翻倍
三十餘年來，提供了我國醫療服務主體的公立醫療機構和醫務人員的績效考核標準是“多收治病人，為病人提供更多的治療項目”，以此獲得經濟收入。從國家層面而下，整個醫療體系側重治病、輕視預防；重視大醫院的建設，忽視基層醫療機構的發展。目前，我國深化醫改工作即將進入第12個年頭，取得了可喜的成果，人均壽命等居民健康指標好轉，羣眾個人負擔的醫療費用比例長期下降，醫療服務體系提供的服務量穩定上升。
但是，深化醫改並沒有扭轉醫療體系的資源錯配問題，我國的財政、社保、居民收入都無法繼續承受醫療支出的過快增長。於是，近年來，國家和社保管理機構把控制醫療成本增長納入重要日程，並制定出限制指標。然而，醫療體系中舊的力量仍然存在很強的慣性，既得利益集團的勢力較大，改革在一些地區缺少主動性。
於是，今年年底，國家察覺各地對醫療控費的不作為，重申了政策。於是，各地出現了以限用高值耗材、性價比較低的藥品為特徵的控費活動。一些地方出現了“停手術”、“斷藥”的過激反應。2017年12月24日，《人民日報》發文《網傳一些醫院年底“突然停用部分醫用耗材”，專家回應醫療控費並非突擊政策》。
文章指出，國家對公立醫院耗材佔收入比重的規定早在2015年就制定了，力爭2017年實現。2017年公立醫療機構醫療支出增長低於10%的要求是在年初的全國醫改工作會議上制定的。至於所謂的“醫保支付出現問題”，《人民日報》給出了明確的數據，説明醫保基金當前正在穩健運行。可能對於醫療機構來説，因為長期需要為醫保墊付病人的報銷款，回款較漫長，所以感受不出醫保基金的多年盈餘。
筆者的觀察印證了《人民日報》的説法。一些地區的行業主管部門和醫療機構在今年前三個季度對控制醫療支出缺少自覺，年底要“拉清單”了，忙不迭的制定硬性規定，搞得臨牀一線措手不及。筆者認為，“懶政”的背後是既得利益集團的抗爭，在此不展開。
關於現在熱議的醫療耗材停用問題，筆者先跟讀者老爺們分享以下幾點認識：
1， 醫療技術高級化是社會進步的必然。人民嚮往美好的生活，對醫療效果有着越來越高的要求，不同意醫療技術的倒退。
圖片來源：停用部分醫療耗材是福是禍？ - 菲利普醫生的回答 - 知乎
70年代的外科病人，人均住院日兩個月，是現在的一倍有餘；死亡率比現在高兩三倍。當時的醫療現場，醫生經常會給出“回家想吃啥吃啥”的建議，不然當年的數據會更難看。
2， 高值醫療耗材的使用，存在相當的主觀因素。
（1）耗材用不用？前段時間電視劇《外科風雲》的劇情中，白百何飾演的角色就曾經跟同事爭論過，特定情況下使用吻合器會帶來三個後果：醫院多收入幾千元；主刀醫生少縫許多針省了麻煩；病人體內多了兩個可能出現併發症的殘端。現實中的多數情況，病人平安出院，皆大歡喜。
《外科風雲》靳東白百何劇照
（2）耗材用多少？醫生的操作技巧、病人的身體狀況對止血棉等高值耗材的用量影響較大。但是，同一個醫院的醫生，做同一病種的手術，甲的人均費用始終比乙多一萬多塊錢，其中耗材多幾千塊，這裏邊的主觀因素就比較明顯了，醫院裏的同事們可以覺察到。
以上主觀因素是可以控制的。領導説了，“你控制不了就請檢察院的同志幫你控制”。個別地區目前已經有了這樣的反腐套路：院長戴着銀鐲子走，書記靠邊站，紀委派一位同志來醫院當書記，幫助醫療系統深入淨化靈魂 。
3、一些地方停用耗材，不是因為“禁用”，而是醫療機構在跟供應商重新談價錢。供應商不想降價，乾脆就不做這單生意了。目前一些地方的問題是暫時的。
4， 在醫療一線控制了主觀因素的情況下，是不是還有人需要做些什麼？
新醫改取消公立醫院藥品收入後，醫務人員勞動價值佔醫院收入的比例仍然較低，醫療耗材（衞生材料費）佔醫院收入的比例應聲而變。有良知的醫務工作者密切關注着羣眾的疾苦 ，密切注意新醫改之後醫療成本的變動。前陣子，筆者聽聞一位青年外科醫生説，他在淘寶上搜索常用的耗材，發現自己工作中接觸的一些售價四位數的耗材在淘寶上異常的便宜，可以用“大開眼界”形容自己的驚歎。
某醫院“新醫改”後的各類收入比重變化
不久前，網紅醫生“燒傷超人阿寶”發文章《醫保費用為什麼失控？讓我們來看看這幾種神藥》，批評了幾種性價比較低的高價“神藥”。醫務人員是推動醫改的主力軍，筆者在其他社交網站也看到了醫生們對“神藥”不滿，感受到了醫務工作者的醫者仁心。（詳見：12 月 6 日，山東千佛山醫院停用 38 種輔助用藥，對醫生、患者會有哪些影響？ - 知乎 關注筆者ID 鄧鉑鋆，即可看到筆者點讚的醫生答案）。但是，我們的醫生卻對改變這種情況缺少辦法，因為即便醫務人員自律，自己工作中使用的藥品、耗材都是通過當前正規的招標渠道購入，醫務人員無法改變藥品和耗材的價格虛高。醫療機構把主觀因素導致的耗材使用控制住，醫療成本仍然居高不下。控制醫療成本快速上漲，必須把注意力放在醫藥用品的流通、採購環節上。
筆者一直都説，社會關切的“回扣”啥的是點多面廣撒胡椒麪，這尚且讓一些人挺而走險。那麼這麼大的利益如果集中在幾個點，效果會是怎樣？“招標招標，越招越飆！”藥監局長已經槍斃了，發改委價格司都腐敗窩案了！但是這一既得利益集團太龐大，所以一些地方的“醫改”在很多地方變成了“改醫”，橫豎的折騰醫療服務體系末端的醫患。
今天，筆者的朋友圈被一家民營精神病醫院IPO的消息刷屏了。看這家醫院的年報，他們的毛利接近40%，淨利潤在10%以上。反觀我們的公立精神病醫院，保本經營、長年哭窮，醫務人員因為待遇低下不斷流失。長期以來，筆者觀察到這樣一個悖論：“莆度天下”以外的一些有口碑的民營醫院，往往收費比公立醫院便宜，開出的薪資卻比公立醫院高。那麼這些民營醫院不賺錢了？他們開醫院是在學雷鋒麼？
在查證過程中，筆者聽説了這樣一個未經證實的説法：許多民營醫院的供應成本比公立醫院低，他們從市場上購入的藥品、耗材、設備反而比政府招標價便宜。公立醫院實際上是在用低薪掩蓋經濟效率低下，提供看似廉價的服務。現在，公立醫院優勢很大，民營醫院想取得市場，必須努力跟公立醫院競爭，一些民營醫院反而比公立醫院物美價廉。當公立醫院因為種種原因技術優勢不再的時候，民營醫院獲得公立醫院的人才和市場，對醫療行業形成了技術壟斷，我們的醫療行業又會變成什麼樣子？
醫改深化勢在必行。“停藥”和“停用耗材”是既得利益集團抗拒醫改造成的矛盾表面化。個別人片面強調困難，強調“神藥”不可或缺，散佈恐慌情緒，是在綁架羣眾對抗改革。
本文系觀察者網獨家稿件，文章內容純屬作者個人觀點，不代表平台觀點，未經授權，不得轉載，否則將追究法律責任。關注觀察者網微信guanchacn，每日閲讀趣味文章。