經略：“年底不敢看病”，醫保危機的真實與謊言

（文/ 經略研究院研究助理 郭靖媛）

12月來，一些地區和醫院關於限制醫用耗材使用的通知在網絡廣泛流傳。一系列相對高價、進口的醫療耗材在年末被嚴格限制使用，甚至住院患者數量和住院天數被限制壓縮。年關將至，醫院的捉襟見肘卻給患者帶來了恐慌：以後生大病也要挑時間，千萬別趕上年末！

但醫保危機是否真如輿論所言，已經到了“醫保已經穿底，買商業醫療保險才是真的保平安”的地步？年底是不是真的生不起病、不敢生病，甚至“大病請自裁，早死早愛國”？控制醫療費用是不是隻能以犧牲服務質量為代價？年末爆發這場耗材風波確實反映了當前醫療領域中的一些嚴重問題，但只是情緒化地喊喊口號可搞不清問題背後的真相。

網傳醫院下發停用部分醫用耗材的通知  圖源：北京青年報

限制醫療耗材使用，直接原因在於控制醫療費用。近年來，隨着醫保的普及加上公立醫院的逐利性，我國醫療費用增長幅度很快。為了控制醫保費用過快上漲，減輕醫保部門壓力，2013年起我國開始建立醫保控費系統。其中一個主要手段是“總額控制”，即醫保部門對每家醫院全年的醫保支出進行總額控制，並且在年初撥付給醫院。一旦醫院在年底前將分配的醫保費用額度使用完，超支部分需要自行承擔。而醫院又把這一壓力下放至各科室，出現了年末不敢使用高價耗材，不願接受住院病人的現象。

除了醫保部門之外，衞生計生部門也肩負着控制公立醫院醫療費用的責任。2016年6月，國家衞計委印發《關於儘快確定醫療費用增長幅度的通知》，要求到2017年底，全國醫療費用增長幅度降到10%以下。有些地方的控費結果在多數情況下直接與醫院評級和醫院員工工資掛鈎，在雙重壓力下，限制耗材實屬醫院的必然選擇。

相關討論再一次把中國醫改推向風口浪尖，其中不乏一些過分悲觀的聲音。有人認為，停用醫療耗材反映的是醫保基金已經收不抵支，出現了大範圍的虧空。事實上，今年11月財政部社保司的數據顯示，2016年居民基本醫療保險基金收支結餘為623億元，年末滾存結餘3330億元，較2015年分別增長0.5%、23.1%。居民醫保基金2016年一年的支出規模只有8088億元，而結餘就有623億元，累計結存更是達到3330億元，足夠使用四五個月。這表明雖然醫保基金的收入壓力在不斷增加，但離徹底的虧空還有一段可以控制的距離。可見，不虧空已經遠遠不是醫保部門的底線，儘量多的結餘才能最大降低風險。

可見，限制耗材使用，並非主要出於醫保基金虧空的原因。那麼，問題出在哪裏呢？實際上，這是由於醫保管理體制的不合理所造成的。首先就在於人力資本和社會保障部門與衞計委下屬各醫院之間的“分而治之”。

將醫保作為第三方支付者，其主要作用是對醫療服務提供者進行監督和約束，避免醫保費用的浪費，但這也造成了醫保部門與具體醫療活動的脱節，醫保部門掌握大量資金，但是卻沒有動力、也沒有責任對患者的健康和醫療服務的績效負責，而只是對自己掌握基金的盈虧負責。如前文所説的，爭取儘量多的結餘，能最大降低部門風險，因此並不關心患者真正享受到了多少福利。控制高價耗材的濫用，減輕患者負擔本是分而治之的題中之義，但只求結果不求過程的“甩手掌櫃”做法，一定會讓相當部分的合理需求成為陪葬品。

這種分而治之的管理方法也在一定程度上違背了醫保設立的初衷。基本醫保是一種法定保險，原則是“保基本”，其目的是滿足大多數人最基本的醫療需求，緩解疾病給患者及家庭帶來的經濟負擔，防範因病致貧。這個目標不應輕易地擴大或縮小，也要避免一些超出基本需求和重複性高、效果並不顯著的“豪華藥”進入醫保目錄，侵蝕大多數患者的普遍利益。醫保究竟可以報銷什麼，這需要人社、衞生和醫院等多部門共同商定，讓每一分錢都用在刀刃上。否則就可能出現用醫保卡買洗衣粉、洗髮液的荒唐事。

湘潭市中心醫院曾存在多收取護理費，醫用耗材費等現象

同時，為了解決看病難的問題，衞計委出台了一系列措施控制醫療衞生費用的總支出，包括醫藥分開、降低藥佔比，以及控制醫療耗材濫用等等。但似乎越改越陷入一種進退維谷的境地：在平衡醫療質量和醫療成本之間，醫保部門和衞計委為了共同的最終目標向兩個方向使勁，卻將政策的壓力和矛盾轉移給醫院、醫生和患者。

除了醫保管理體制分割之外，部分醫療耗材價格確實虛高的問題也不能忽視。2009年至2015年6年間，我國高值醫用耗材流通領域市場規模增長超過4倍，從271億元增長至1116億元。同樣的耗材，其廠家在中國大陸的銷售價格可能是其他地區的數倍甚至數十倍。一些具有絕對壟斷地位的跨國公司直接操縱着價格，給醫保資金和患者本身都帶來巨大負擔。雖然一些地區開展了醫用耗材集中採購，政府出面進行價格談判，降低了部分高價耗材的虛高價格，但醫用耗材領域的水分仍然難以完全擠乾淨。

在重點破除“以藥養醫”的同時，“以耗補醫”同樣亟待解決。2015年，國務院辦公廳曾印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》指出，力爭在2017年將100元醫療收入中耗材佔比控制在20%以下。如今，2017年即將結束，患者真正需要的不僅僅耗材佔比的數量降低，還有質量的保障和提高。在無法根本解決耗材價格虛高的情況下，要控制醫療費用，就只好少用或不用，這就讓患者成為醫藥營銷腐敗的受害者。

包括醫療耗材在內的醫藥費用虛高，腐敗和商業賄賂也是一個重要原因。2016年12月24日，中央電視台就以《高回扣下的高藥價》為題，曝光了上海、長沙等地部分醫務人員收受藥品回扣的問題。只要把腐敗的水分擠出來，普通患者可以享受更高水平的報銷比例，更低廉的醫療價格，醫保基金的壓力也能得到緩解。但是，收受回扣不是個別醫生的問題，而是潛規則。這一潛規則的根源是政府投入政策和醫藥產業政策的偏差。

於是我們不得不回到這個老生常談的話題——保證醫療衞生事業，尤其是公立醫院的公益性。過去將醫療機構推向市場，讓他們自負盈虧的行為，使醫院被迫成為逐利性的“企業”。而醫生作為高投入、高風險的行業，其人力資本的付出沒有得到正當的回報，於是，從藥品和耗材身上得到的“灰色收入”，就逐漸成為醫院彌補自身運營費用和醫生勞務付出的“正當手段”，成為推動醫療費用上升的重要原因。

醫院需要增加醫療收入來維持自身開支，醫保部門力求控制醫療費用以減少自身風險，在兩方博弈中，醫生和患者成為雙重受害者。因此，迴歸公立醫院的公益性是從根源上避免此次停用耗材風波的關鍵，這也是中國醫改需要不斷探求的根本性問題。

我們必須承認，當前的一系列控費措施有效地控制了醫療耗材的濫用，也減輕了患者的部分醫療負擔。但“一刀切”的做法讓很多合理需求受到無辜牽連。擺在面前的是兩難的訴求境地：一方面，老百姓看病難看病貴的問題要解決，醫療費用要控制；另一方面，醫療耗材的使用要保障，醫保能報銷的要儘量報銷，年末看病要和年初一樣有安全感。但是，在釐清了問題背後的紛繁利益糾葛後，整體機制的轉變才是解決問題的根本方法。也只有各部門聯動起來從患者利益出發制定政策，才能結束三分天下各自為政的現狀。

2017年12月2日，江蘇常州，市民在醫院藥房窗口等候取藥。 圖/東方IC

在現有體制下，機制的轉變並非沒有可借鑑的經驗。備受關注的福建三明醫改就提供了一種可能性。福建三明市是老工業基地，2011年前後當地醫保確實面臨着穿底的風險。2012年，三明開始主動開展大刀闊斧的醫療改革，通過反腐敗和新的藥品招標制度，大幅度降低了醫療費用，節約的費用為提高醫務人員費用提供了空間，醫保基金也扭虧為盈。

之所以三明能夠取得這樣的成績，通過成立獨立的醫保委、實現“三醫聯動”是解決問題的關鍵。醫保委將醫療保障、藥品採購、醫療服務監管的職能整合，同一個機構既管錢也管事，既對醫保基金收支平衡負責，也對醫療服務效果負責，實現了“花自己的錢辦自己的事”，所以有動力和能力做到既控制費用、又確保醫療服務的質量不下降。

另一個例子是，深圳羅湖區的醫療改革中將大醫院與基層醫院整合，形成緊密的醫療集團。醫保費用打包支付給醫療集團，而非單個醫院。這樣做的優勢在於，醫院控制醫療費用不需要再通過減少醫療服務來實現，而是在醫療集團內部調配醫療資源，將一部分不需要在大醫院就診的患者調配至基層。從而在控制費用的同時，實現了分級轉診和預防為主的目的。

三明與羅湖的制度創新為解決當下的醫療耗材問題提供了一種新的可能性。他們都是在打破現有利益格局的前提下，以政府為主導進行機制的整體改革，真正從患者利益出發，最終實現醫院與患者的雙贏。

回顧這次停用醫療耗材的輿論風波，網民在傳達自身訴求的同時，一些商業保險集團也藉機搭上了順風車，鼓吹購買商業保險的急迫性。但商業醫療保險作為一種商業行為，其本質目的還是追求企業利潤的最大化。因此有網友打趣道，商業保險有兩不管，分別是這也不管和那也不管。實際上，不應該過於誇大商業保險的作用，商業醫療保險只能作為醫療保障體系的補充，並加以嚴格監管，如果醫療保險走上商業化道路，將導致醫療費用高漲、公平性下降，帶來經濟和社會風險。

在這個真相與假象紛紛擾擾，如霧裏看花般的2017年冬天，此次爆發的停用耗材事件雖然只是個別事例，卻將整個醫療事業的根本性問題暴露於眼前。但這也正是促使整體機制加快改變的重要契機。我們已經探索出了一些好的經驗，也期待着一場更為深刻的變革。

（文章經授權轉載自經略網刊）