我國分級診療制度運行中的問題和對策

分級診療制度是優化和完善醫療衞生服務體系的重要舉措。為加快構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫秩序，我國各省市因地制宜，出台的方案各有側重，取得了階段性成果：上海市以“1+1+1”的簽約醫療機構組合為突破口；廈門市以“慢病先行，三師共管”為紐帶實現大醫院和社區醫院的銜接；江蘇省通過組建醫療聯合體在內部實行資源共享；宜昌市實行“互聯網+分級診療”，搭建分級診療轉診協作服務平台。但統計結果顯示，2016年1—10月，全國醫院總診療人次為26.3億，同比提高5.1%；基層醫療衞生機構為35.6億人次，同比下降1.1%；醫院出院人次數13920.8萬，同比提高8.1%；基層醫療衞生機構3278.2萬人，同比提高3.2%。可見，更多的醫療服務仍然集中於醫院，分級診療制度仍處於探索和攻堅階段。

分級診療制度實施的關鍵問題

三醫聯動機制不健全。分級診療是涉及衞生計生、醫療保險、物價、發展改革和藥品保障等多個部門的長期系統工程，在實施過程中必然會受到政治、社會、經濟、多方利益衝突的影響。實行醫療、醫保、醫藥三醫聯動是推進分級診療的關鍵路徑，但是我國三醫聯動的動力機制不健全，醫療衞生領域的人事編制、績效考核、收入分配、法人治理等深層次體制機制改革單兵突進，缺乏部門之間的協同合作，尤其是醫保支付方式改革、醫藥購銷領域秩序規範落後於醫療衞生服務體系改革進度，嚴重製約了分級診療制度的整體推進。

推行分級診療缺乏激勵機制。我國目前推行的分級診療制度主要由衞生行政部門主導，採取行政化手段規劃配置醫療衞生服務體系，定位各級醫療衞生機構，並採取半強制性措施促使患者有序就醫。這種行政化分級診療制度呈現被動狀態，未形成有效的激勵機制。主要原因有：長效財政補償機制缺失。政府的基本投入責任未完全落實，分級診療給醫療衞生機構帶來成本增量和政策性虧損，尚未形成以質量、效率為標準的補償機制。醫療服務價格形成機制滯後。未形成以成本和收入結構變化為基礎的動態調整機制，無法緩解各級醫療衞生機構因技術複雜程度與資源消耗等帶來的新增壓力，不能體現醫務人員的技術價值。績效考核和薪酬分配機制不合理。各級醫療衞生機構醫務人員的收入差距較大，基層醫療機構的全科醫生承擔公共衞生服務和基本醫療服務兩方面工作，其薪酬待遇遠低於城市醫院的醫生。團隊簽約服務費補償機制不完善，主觀能動性下降。

信息化建設落後，衞生資源共享較難。醫院信息系統、醫保系統、基本公共衞生服務管理系統等多個系統各自獨立運行，數據格式不兼容，無法進行數據交換與共享。落後的信息化建設不利於資源縱向流動，難以進行業務協同，降低了醫療衞生服務效率，抑制分級診療推進。

分級診療制度實施的幾點建議

強化頂層設計，促進三醫聯動。要在頂層設計和總體規劃的前提下，加強協同合作，增強改革的整體性、系統性和協同性。加強醫療保障精細化管理，繼續深化醫保支付方式改革，發揮支付方式在規範醫療服務行為方面的激勵約束作用；完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衞生機構醫保支付比例，合理引導就醫流向。建立穩定連續的藥品供應保障體系，保證基層醫療機構的藥品能與醫院對接。

構建分級診療長效激勵機制。落實政府和市場的可持續補償機制。根據各級醫療衞生機構的政策性虧損和成本增量進行按時合理的投入，建立以分級診療實施效果為主要標準的績效考核機制，改革基層醫療衞生機構的收支兩條線補償方式，探索收入結餘激勵機制，增強分級診療的經濟激勵作用。

以分級診療為重點，完善現代化醫療衞生機構運行機制。建立多方參與的醫療服務價格談判協商機制，根據不同級別醫療衞生機構的功能定位，科學測算服務費用，建立動態調整機制。根據醫務人員的職能分工和技術價值合理確定薪酬分配製度，重點向全科醫生傾斜。給予基層醫療衞生機構更大的人事決策權和收入分配權，增強其對優秀人才的吸引力。

加大信息化建設力度，提高分級診療效率。信息化是分級診療制度可持續推進的保障。要加快構建區域衞生信息平台，實現各級、各類醫療衞生機構的互聯互通，推動優質醫療資源縱向流動；實現醫療、醫保、公共衞生等系統之間的對接功能，從而提高醫療服務效率，保證分級診療的方便快捷。（作者 胡志）