章念生：“奧巴馬醫改”存廢之爭的利益角逐

有人説，“奧巴馬醫改”帶有理想主義色彩，因為它要實現的是全民醫保目標，要打破美國自1965年《社會保障法》修正案以來45年的醫保格局，動的是多個利益集團的奶酪。

的確，從它艱難出台到今日面臨存廢之爭，“全民醫保”之路充滿荊棘。

“奧巴馬醫改”是《患者保護與平價醫療法案》的俗稱。2009年12月24日，美國參議院以60∶39的表決結果通過該法案。2010年3月21日，眾議院以219∶212的微弱多數予以通過。2010年3月23日，該法案經奧巴馬簽署成為法律。但簽署之後，28個共和黨控制的州、一些組織和個人在聯邦法院提起訴訟，指控這一法案部分違憲。2012年6月，聯邦最高法院裁定法案的大部分條款符合憲法，但認定法案強制要求州政府擴大醫療資助、由此增加的開支由聯邦政府來補助等內容侵犯了州政府權力，於是對這一部分內容予以廢除，改由各州自行決定是否加入，20多個州因而拒絕接受相應條款。

特朗普在競選期間，一直猛烈抨擊“奧巴馬醫改”。在他就職當天即發佈行政命令，要求對“奧巴馬醫改”的一些條款“鬆綁”，聲稱最終將代之以新的醫保法案。3月初，國會共和黨人公佈了醫改替代方案，對“奧巴馬醫改”作了一些關鍵修改，但隨即遭到民主黨人的反對，一些主流媒體也對此大加鞭撻。

關於“奧巴馬醫改”的存廢，實際上是理念之爭、黨派之爭與利益之爭的綜合體現。

就執政理念而言，這一普及全民的醫保法，需要藉助公共資金，加強政府責任，採取“以富補窮”“以強補弱”等方法，應該説比較符合民主黨的慣常做法。而共和黨歷來主張“小政府，大社會”，認為應該減少政府幹預，讓社會、企業等主體來承擔更多的相應責任。

從黨派之爭來看，凡是民主黨支持的，共和黨就反對，這幾乎是奧巴馬執政時期的常態。奧巴馬的許多想法止步於共和黨的極力阻撓，留下多少“壯志未酬”的無奈。這一醫改法案得以通過，得益於民主黨在國會擁有的微弱多數。待到2016年總統大選落幕，共和黨執掌參眾兩院之時，“奧巴馬醫改”再陷困境，也就不足為奇。

從根本上説，還是利益之爭。美國的醫保體系，是一條完整的利益鏈。從醫生看病開方、醫院收費到保險公司支付險金，利益相互捆綁。醫改為了惠及更多低收入人羣，取消大病醫療開支上限，一些大的保險公司因不願做賠本買賣而退出市場，打破了這一鏈條上原先的利益分配格局。利益受損者自然會有反彈，其中包括保險公司，也包括醫藥公司，他們都是遊説“大咖”，對國會擁有強大影響力。

在企業層面，無論是中小企業，還是大型公司，都因為奧巴馬醫改法案的強制條款而抬高了成本。為了躲避支出，中小企業往往選擇僱傭兼職員工，或者降低工資，導致“打零工”現象與日俱增，影響了就業市場的穩定。此外，為了彌補醫保方面的預算缺口，政府對年收入25萬美元以上的人羣額外徵收3.8%的税收，即“奧巴馬醫改税”，也讓富裕人羣深感不滿，如此等等。

但對諸多普通民眾來説，他們是“奧巴馬醫改”的受益者。數據顯示，美國沒有保險的人口比例從2009年的15.7%減少到2016年的8.6%，而且支持醫改的民眾比例一直呈上升態勢。然而即便如此，“奧巴馬醫改”還是免不了命運多舛的結局。無論存與廢，背後都有相應的博弈力量。民眾的訴求，相較於利益集團博弈，似已顯得微不足道。其實説來也正常，美國的政治生態，利益集團角逐歷來是主線。“奧巴馬醫改”的存廢之爭，只是這種政治生態的正常顯現而已。