吳祖榮：廢除“奧巴馬醫改”，共和黨人緣何屢戰屢敗？

2017年5月4日，美國國會眾議院通過“2017美國保健法”後，共和黨人大受鼓舞，以為廢除、替代“奧巴馬醫改”(即《平價醫療法》)之戰勝利在望。然而，參議院共和黨人經過無數次不同形式的內部磋商，提出了參議院醫保改革數個版本，經過多次表決，直止7月28日“精簡版廢除法案”遭否決，無一通過。目前，共和黨人對失利仍不甘心，再戰決心沒有動搖，但會期延長的參議院將於8月11日休會，休會前和9月復會後，其他立法任務繁重，恐怕廢除“奧巴馬醫改”的戰鬥打了6個多月，只能無奈暫時休戰了。

美國探索建立國家醫療保險制度的坎坷歷程是其特殊國情決定的。作為世界上唯一超級大國和最大發達國家，美國人均醫療費用超過8000美元，是所有發達國家中比較高的。但自1912年西奧多·羅斯福總統曾想實施新的醫療保險政策以來，無數次試圖建立全民醫療保險制度的努力都歸於失敗。2010年3月奧巴馬總統簽署的“平價醫療法”，當時被稱為45年來美國最大的社會保障體系變革，促使90%以上的人口有望得到醫療保險，可算是“全民醫療保險制度”的初步建立。 但這一法案不僅在執行過程中爭議不斷，而且遭到共和黨人的持續強烈反對，7年中在國會遭遇60多次投票表決加以廢止的命運;2015年，國會參眾兩院均以簡單多數通過議案，要求廢止該法案，奧巴馬動用了總統否決權，才得以保住法案擺脱被廢止的厄運。2017年1月，特朗普入主白宮後，在共和黨人控制國會參眾兩院的形勢下，共和黨人以為“奧巴馬醫改”將會輕鬆被廢除和替代，特朗普的重要競選承諾即將兑現。然而，美國的特殊國情至今卻阻止了共和黨人的如意算盤。

日趨激烈政黨政治鬥爭和選舉政治的腐敗是造成建立全民醫保體制困難重重、難以取得穩定成功的主要原因。近百年來，美國共和黨和民主黨輪流執政，第三政黨沒有立足之地和執政機會。民主黨人一貫傾向於建立全民醫保制度，為65歲以上老人、殘疾人、低收入者和窮人提供基本醫療保險和補助。很自然，從建立全民醫保制度的政治主張和實踐中獲益的羣體一直是民主黨的一個重要票倉。而共和黨人則更多考慮醫療保險制度運行的效率和成本，節省政府開支等基本要素，為大、中企業經營者減少提供醫療保險的負擔，減少政府提供醫療補助的開支。因此，大資本家和富有的企業主通常在選舉中支持共和黨人。可見，醫療保險制度各項條款的規定與不同羣體的實際利益緊密相連，更與兩黨基本票倉交織在一起，對每個議員所在選區選民的投票意向有着舉足輕重的影響。因此，在醫療保險改革成為政治鬥爭重要戰場的背景下，醫保法案每一條款的修改，要贏得絕大多數居民和國會議員的一致支持難度極大。

三權分立的政治制度和“多數統治”的決策體制造成全民醫保制度的建立在無止境的爭議中久拖不決，難覓穩定的成功。醫療保險涉及公民權利、國會立法權和總統的行政權，相互關係錯綜複雜，要形成三方統一意志猶如登天之難。近百年來的實踐表明，在建立全民醫療保險制度問題上，只有2010年，在民主黨人擔任總統，並在國會兩院擁有簡單多數的情況下，得到國會兩院簡單多數支持才出現成功案例。共和黨2015年作為在野黨，因無法在國會兩院同時得到三分之二多數，無力推翻奧巴馬的醫改法案;而現在共和黨人入主白宮，又在國會兩院擁有簡單多數，但因黨內派系紛爭和個別議員的不同立場無法實現共和黨參議員100%按黨的路線投票，致使共和黨人廢除“奧巴馬醫改”鬥爭頻頻失利。

壟斷資本主義制度製造的日益擴大的貧富差距和不斷惡化的社會不公是美國難以建立穩定的全民醫療保險制度的最根本原因，也是共和黨人屢戰屢敗的一個基本因素。財富越來越集中在少數富人手中一直是美國社會難以治癒的頑症。2011年9月發生的“佔領華爾街”運動揭示了99%的居民與1%富人之間的巨大財富差距和嚴重社會不公。“富人越來越富、窮人越來越窮”的社會現實反映到購買醫療保險上，就出現富人享受無憂的高額醫療保險，而窮人為購買醫療保險卻陷入“越貧越病、越病越貧”的困境。共和黨人廢除“奧巴馬醫改”的參議院醫改所有版本，都沒有從解決貧富差距和社會不公等根本問題入手，儘可能照顧大多數居民的醫療需求，過度注重黨派利益和共和黨票倉選民利益，把廢除“奧巴馬醫改”作為勝負唯一目標，引發部分原有支持者態度轉變，造成主導醫改的政治實力下降。但特朗普2017年1月簽署的廢除“奧巴馬醫改”總統行政令對如何執行《平價醫療法》仍有較大影響。在未來相當長時間內，無論“奧巴馬醫改”是否被廢除，兩黨圍繞醫療保險改革的爭鬥不會停止。(作者是中國國際問題研究基金會研究員)