貝索斯、巴菲特和迪蒙之間的醫療保健解決方案障礙是什麼 - 彭博社

照片插圖：731；攝影師：Getty Images

由於美國醫療保健系統似乎無法遏制失控的價格通脹，傑夫·貝索斯、沃倫·巴菲特和傑米·戴蒙認為他們可以做得更好。也許只有擁有亞馬遜、伯克希爾·哈撒韋和摩根大通資源的巨頭才能考慮這樣的事情。但是，改變決定藥品成本的複雜做法將需要他們與已經在相互爭鬥的強大參與者對抗。

製藥公司因其對維持生命藥物收取的不斷上漲的五位數和六位數價格而受到抨擊。他們表示，這些數字並不能講述整個故事，因為中介——藥房福利管理者（PBMs）及其合作的保險公司——收取的折扣並不總是轉嫁給患者。該行業對這一論點如此強調，以至於其遊説團體在一月份啓動了一個消費者網站，實際上對PBMs發起了戰爭。大型製藥公司的戰鬥口號代表了醫療保健中兩個大勢力之間之前不可想象的裂痕，多年來他們在公眾視野之外悄然解決了分歧。

關鍵在於昂貴藥物的收益如何在製藥商、PBMs、保險公司、批發商和大型零售藥房連鎖之間複雜且隱秘的談判中分配。考慮一下Humalog，這是一種禮來公司的胰島素藥物，近年來價格已超過三倍，達到每瓶275美元，引起了立法者、患者和消費者活動家的憤怒。但該公司甚至沒有保留20%的標價。根據SSR Health LLC，大部分流向中介的回扣和其他折扣。其他昂貴藥物的回扣交易正在建立，例如Humira，艾伯維公司的類風濕關節炎重磅藥物，費用超過每月4800美元，以及Harvoni，吉利德科學公司的丙型肝炎治療藥物，標價為94,500美元，治療週期為12周。

彭博社商業週刊機器人出租車的裁決已出——華爾街正在乘坐火車傑米·戴蒙擔任財政部長：這個永不消逝的想法賈倫·布倫森是NBA現在需要的球員深入瞭解設定體育博彩賠率的公司這是貝索斯和他的合作伙伴必須解決的難題。關於他們計劃的細節很少，除了這項投資將專注於更好的技術。誰知道呢？也許這三人能夠實現一些真正了不起的事情。低估亞馬遜公司在書籍、電子產品到家庭必需品等各個領域造成的混亂後，能夠顛覆市場的能力無疑是個錯誤。但製藥公司和醫療服務提供者是不同的：它們已經龐大，背後有強大的遊説團體，而且，最具挑戰性的是，它們之間的競爭非常激烈。

以下是折扣應該如何運作：製藥公司為一種藥物設定一個標價，比如，每月5000美元。這個價格大致是你走進藥店支付而不使用任何保險時藥物的成本。但製藥公司與保險公司和藥品福利管理公司（PBM）談判保密的折扣，以確保藥物被覆蓋；這些折扣有時可以達到標價的50%或更多。大型PBM有權將公司的藥物從保險計劃中剔除，以換取更好的折扣條款。換句話説，PBM可以決定一種藥物的成敗。

PBM之前曾受到批評，但這種聲音很少如此響亮。白宮經濟顧問委員會在二月份表示，折扣系統“鼓勵製造商設定人為的高標價”。在大企業中，卡特彼勒公司最接近於拋棄其福利管理者。十多年前，它制定了自己的覆蓋藥物清單，並開始直接與藥店談判，這些舉措據稱每年為其節省了數千萬美元。但它仍然使用PBM來收集折扣和管理索賠。

新的合資企業如果直接與製藥公司談判暢銷藥物，或者甚至為製造商創建一個在線競標系統，可能會做出更為激烈的舉措。比如，這三家公司可以與 Rx Savings Solutions 合作，這是一家擁有應用程序的初創公司，可以查看患者的保險計劃，以幫助找到更低成本的藥物。亞馬遜最終可能會開設自己的郵購藥房，直接與PBM競爭。最近關於類似亞馬遜的藥物市場的猜測讓PBM、藥房和藥品批發商的投資者感到不安。

CVS Health Corp. 和 Express Scripts Holding Co.，這兩家最大的PBM表示歡迎貝索斯-巴菲特-迪蒙的倡議。福利管理者表示，他們是製藥公司急於證明價格合理的替罪羊。他們説，他們只保留一小部分回扣，其餘的都轉給客户。根據Express Scripts的説法，這個系統保持了價格的穩定，他們表示在其商業計劃中，藥品成本在去年僅上漲了1.5%，當考慮回扣時。如果沒有PBM，製藥公司“會隨意定價，”Express Scripts的高級副總裁格倫·斯特丁説。“我們已經剝奪了他們很多定價權。”

大型製藥公司則描繪了不同的畫面。在廣告中，美國製藥研究與製造商協會指出，許多患者即使在其保險公司、僱主和PBM從回扣中受益的情況下，仍可能支付藥物的全價。這是因為數百萬患者使用的是高免賠額保險計劃。“我們在對那些支付全價的人進行同樣銷售時支付回扣，”禮來公司的首席執行官大衞·裏克斯説。“我們的觀點是，這些回扣應該在銷售時傳遞。”

Lilly 正在嘗試一種不同的方式對待其員工：直接給予他們回扣，而不是將所有回扣都留給自己——這是一種行業如何反擊 PBM 的藍圖。這並不是一個全新的想法：通用汽車公司在 2010 年開始為其部分員工計劃提供前期藥品折扣。這個概念在華盛頓獲得了關注，特朗普總統在其 2019 財年預算中提議與老年人醫療保險藥品計劃的患者分享“相當大一部分回扣”，該預算於 2 月 12 日發佈。

福利管理者認為這個概念並不是靈丹妙藥。PBM 表示，他們已經將大部分回扣，約 90%，給予僱主、工會和健康計劃。實質上，給予員工回扣可能意味着最終承擔大部分費用的公司將無法獲得其依賴的部分節省，以保持保費低廉。Express Scripts 為公司提供將回扣給予員工的選項，但很少有人選擇。CVS 表示，它也為客户提供這一選項，並給予自己的員工回扣。

當面臨選擇時，大多數大公司“決定將回扣留給自己，”人力資源諮詢公司 Mercer 的管理藥房實踐負責人 David Dross 説。他表示，僱主希望通過這些支票來降低保費和其他健康成本。

特朗普提議將醫療保險回扣轉給患者的計劃遭到 PBM 的反對。代表這些公司的製藥護理管理協會最近寫了一份 45 頁的反駁，解釋為什麼將回扣給予這些客户沒有意義。AARP，代表 50 歲以上美國人的倡導組織，擔心將回扣轉向昂貴藥物的醫療保險患者會導致該計劃中其他人的保費上漲。

將回扣傳遞給最終用户可能對需要昂貴藥物的患者有好處，但這並不能理清藥房、批發商、保險公司和藥品福利管理公司之間錯綜複雜的關係——這些公司可能以某種方式從不斷上漲的藥物成本中獲利，同時又指責製藥公司造成了這個問題。根據投資銀行MTS Health Partners LP的合夥人拉維·梅赫羅特拉的估計，在美國，平均每花費100美元購買品牌藥物，15美元會流向中介。他表示，在其他發達國家，每花費100美元，他們僅獲得4美元。直到這一點改變，價格可能會繼續上漲。