高額免賠額破壞了美國健康保險系統 - 彭博社

插圖：凱瑟琳·弗吉尼亞當卡拉·喬丹和她的丈夫遭遇一連串嚴重的醫療問題時，她知道至少她的家庭通過她的工作有健康保險。她沒有意識到的是，即使有了這種保障，源源不斷的醫療賬單很快就會將家庭推向財務崩潰的邊緣。

喬丹夫婦，均40歲，曾經穩穩地處於中產階級，但自2008年金融危機以來，資金一直緊張。然後災難降臨。2016年，卡拉需要進行膽囊手術。她的丈夫約翰在同一年遭遇癲癇發作，隨後又因無關的感染被送入急診室。年末，卡拉被診斷為糖尿病。即使每月支付501美元的醫療保險，他們在年末仍欠18個不同的提供者8000美元，債權人威脅要扣押約翰的工資。

類似於喬丹夫婦的健康計劃，讓患者承擔數千美元的費用，普遍存在並且在增長，但一些僱主開始重新考慮。“我們為什麼要設計一個能夠給員工帶來1000美元意外費用的健康計劃？”康卡斯特公司的高級人力資源執行官肖恩·利維特在5月的一次會議上説。“這有點愚蠢。”包括摩根大通公司和CVS健康公司在內的少數公司，最近宣佈計劃降低免賠額或在員工承擔費用之前覆蓋更多的醫療服務。

然而，這仍然是越來越多美國人的現實。根據國家商業健康集團的調查，今天，39%的大型僱主僅提供高免賠額計劃，較2009年的7%有所上升。現在，所有工人中有一半的健康保險免賠額至少為1000美元，較2009年的22%有所上升，根據凱瑟家庭基金會的數據。約41%的人表示，他們無法在不借錢或出售物品的情況下支付400美元的緊急費用，根據聯邦儲備委員會的報告。底線是：像喬丹一家這樣的人根本無法承受生病的代價。

免賠額持續上升

根據聯邦儲備委員會的數據，約40%的美國人無法承擔意外的400美元費用

來源：凱瑟-HRET僱主贊助健康福利調查

注：僱主贊助的高免賠額計劃的平均家庭免賠額

這個家庭通過卡拉在弗吉尼亞州斯塔福德縣擔任公立學校教師的工作擁有安泰保險公司的保險政策。但每月的保費幾乎無法覆蓋他們在支付2000美元免賠額之前的任何賬單。到2016年底，喬丹一家已經深陷醫生、醫院、麻醉師、急救中心以及各種實驗室和檢測中心的債務中。他們的醫生髮出了催款通知。有些醫生在他們還清債務之前將他們從患者名單中刪除。

“我實際上很害怕去郵箱，”卡拉回憶道。“我覺得我已經做了我應該做的一切。”然而，她説，疾病將這個家庭“推到了崩潰的邊緣。”

自2000年代初以來，僱主們大多接受了高免賠額健康計劃。人們認為，要求工人承擔更多的醫療費用將鼓勵他們減少不必要的支出。但事情並沒有朝這個方向發展。在2008年金融危機之後，許多家庭在面對飆升的健康保險免賠額時感到壓力重重。與此同時，研究顯示，許多人推遲常規護理或跳過藥物以節省開支。這可能意味着本可以早期發現的疾病未被診斷，變得潛在危及生命，並對醫療系統造成巨大的成本。

患者暴露

65歲以下的美國人中，參加高免賠額計劃的比例正在上升

來源：國家健康訪談調查

美國保險系統如何讓客户承擔越來越沉重的醫療賬單，是一個長達15年的誤算和錯失機會的故事。它始於2003年，當時喬治·W·布什總統和國會共和黨人通過了一項税法變更，鼓勵僱主嘗試高免賠額計劃，這要求患者在保險覆蓋生效之前自掏腰包支付醫療費用——有時高達數千美元。隨着金融危機的到來，這一趨勢得到了推動：隨着經濟停滯，僱主在三年內裁減了近900萬個工作崗位，迫切希望削減成本的公司轉向高免賠額計劃以節省開支。下一波浪潮是在2010年奧巴馬醫改的到來。之前沒有保險的數百萬人現在可以獲得保障，但他們中的許多人承擔了1000美元或更高的免賠額。

喬丹一家從未想到會成為這一趨勢的受害者。十多年前，他們的年收入超過了100,000美元。約翰·喬丹經營着一家在房地產繁榮時期表現良好的木工業務。卡拉在當地高中教授計算機科學課程的工作為他們提供了穩定的收入和健康福利。當他們的孩子（現在是青少年）剛出生時，她回憶起在醫院的產假花費了500美元。

“那是我們收到的最大賬單，”她説。

從那時起，卡拉的工資幾乎沒有增加，而約翰的生意在崩潰後從未恢復。由於學生貸款、汽車貸款和房屋價值低於抵押貸款，喬丹一家在2013年申請了破產，允許他們解除一些債務。但他們的收入從未完全恢復。

他們對急劇上升的醫療費用準備不足：卡拉的膽結石、糖尿病診斷、約翰的癲癇發作，隨後是嚴重的 彎曲桿菌感染。這個家庭無法承擔卡拉六週糖尿病課程的1000美元費用。相反，她只上了40分鐘的速成課程。他們花了125美元買了五顆藥丸來治療約翰的感染。儘管如此，賬單還是在不斷增加。2017年初，卡拉請了一天假，去處理一堆紙張，逐一撥打每個辦公室進行談判。很少有人願意提供幫助。

“對他們來説，這並不重要，”她説。“只是，‘你什麼時候能支付，能支付多少？’”

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到去年，這對夫婦的收入大約為79,000美元，税前。他們沒有為退休或孩子上大學儲蓄。“我們倆都在月光族生活，”卡拉説。他們每月為約翰的高血壓和胃酸反流支付約35美元的藥物費用。卡拉服用便宜的二甲雙胍——每月僅需3美元——用於糖尿病，目前還不需要胰島素。

但她的糖尿病測試條和採血針的三個月供應費用為120美元。為了儘可能延長使用時間，她只在感到頭暈或噁心時檢查血糖，而不是標準的每天三次。這個冬天她得了流感，直到發燒達到105度才去看醫生。

研究表明，喬丹一家對不斷上升的家庭醫療費用的反應在全國各地的家庭中普遍存在。當一家大型僱主將所有員工轉為高免賠額計劃時，醫療支出下降了12%到14%，根據加州大學伯克利分校和哈佛大學經濟學家的分析。但工人們並沒有學會更有效地為醫療服務購物。他們只是減少了使用的醫療服務，包括預防性護理。根據《臨牀腫瘤學雜誌》的研究，在高免賠額計劃中，女性更可能推遲乳腺X光檢查後的後續測試，包括影像學檢查、活檢和早期診斷，這些可以在腫瘤最容易治療時發現。

“高免賠額計劃確實降低了醫療成本，但它們似乎並沒有以聰明的方式做到這一點，”南加州大學萊昂納德·D·謝弗健康政策與經濟中心的研究主任尼拉傑·蘇德説。

一些大公司開始注意到這一點。“我們都認為高免賠額會促使人們參與——‘有風險在其中’，”摩根大通首席執行官傑米·戴蒙在六月初説。相反，“他們沒有在需要的時候進行必要的手術，因為他們無法一次性承擔高額免賠額。”摩根大通實際上正在為年收入低於60,000美元的員工消除免賠額。

戴蒙與 亞馬遜公司 和 伯克希爾·哈撒韋公司 的高管們合作，以改善他們為員工提供的醫療保健。這家新合資公司的首席執行官、外科醫生兼記者阿圖爾·加萬德也注意到了像喬丹一家這樣的家庭的困境。“我有一個朋友因為健康計劃而破產，”加萬德在科羅拉多州阿斯彭的聚光燈健康活動上説。“他有一個3,000美元的免賠額，無法承擔。”

大約五年前，CVS將其20萬名員工及其家屬全部轉入高免賠額的健康保險計劃。隨着公司將更多成本轉嫁給員工，一些人停止了服用藥物。

“沒有人會認為讓人們不去服用藥物是聰明的做法，”CVS的首席醫療官特洛伊·布倫南説。公司最初為員工提供了一小部分免費的仿製藥。但由於證據表明人們在跳過藥物，CVS擴大了免費藥物清單，包括一些品牌藥物和胰島素，這種做法現在也推薦給其企業客户。

該公司還在研究一項計劃，允許僱主在CVS已經談判獲得深度折扣的情況下，向員工提供免費的品牌藥物。該計劃可能在2019年儘快實施。

對於喬丹夫婦來説，這樣的變化來得太晚了。2017年元旦，卡拉·喬丹坐在廚房桌子前，打開筆記本電腦，寫了一封20頁的信，抨擊保險公司和高昂的醫療費用，信中附有顯示其開支的表格和八頁的參考資料。她指出，健康保險公司的股票價格，更不用説行業高管的薪水，都是飆升的，而她支付的數千美元保費既沒有保護她家人的健康，也沒有保護他們的財務。

“這是一個緊急情況，後果嚴重，”她寫道。“請立即採取行動。”她將信件發送給時任總統巴拉克·奧巴馬、當選總統唐納德·特朗普和220名國會議員。只有四人回應。七個月後——在四年內第二次——這對夫婦申請了破產。