數千份保險上訴提交給聯邦政府稱為欺詐的醫生 - 彭博社

多年來，斯皮羅斯·帕諾斯似乎是一位成功的骨科醫生，每天接診數十名患者，為他位於紐約郊區的醫療集團帶來數百萬美元的收入。

事實上，他在虛報費用併為未進行的手術收費，實施了一項長達數年的欺詐行為，最終在2013年在聯邦法院對一項 單一指控認罪。

這標誌着他的外科實踐的結束。但即使在等待判刑期間，聯邦檢察官表示，帕諾斯開始了一個新的犯罪計劃，這個計劃在他於四月被 再次被捕之前，持續了多年未被發現。

斯皮羅斯·帕諾斯。攝影師：達里爾·巴蒂斯塔/波基普西日報通過甘尼特社區出版在過去的五個月裏，成千上萬的患者收到了來自幾家保險公司的通知，稱帕諾斯假冒另一位醫生以審查他們在保險索賠爭議中的醫療記錄。根據彭博社彙編的數據，全國至少有2500人受到影響，但涉嫌欺詐的全面範圍尚未公開。

帕諾斯被指控滲透到美國醫療業務中一個不顯眼但至關重要的部分：一個價值40億美元的行業，為獨立醫生提供專業意見，以判斷哪些治療是合適的。

潘諾斯的評審是否導致索賠被拒絕仍然未知。但他所稱的欺詐行為在多年內未被發現，這引發了對獨立醫療審查行業監督的擔憂。

當保險公司和患者對應覆蓋的醫療護理產生分歧時，這些醫生會介入。如果一個健康計劃拒絕支付幫助車禍受害者重新學習走路的昂貴治療，患者可以請求獨立審查。同樣，癌症患者如果被拒絕實驗性治療也可以如此。

根據他最近的起訴書，自2013年以來，潘諾斯在醫療和工傷賠償索賠中收取了876,000美元，起訴書指控他涉及電信欺詐、醫療欺詐和加重身份盜竊。在康涅狄格州，他審查了200多個索賠，並建議拒絕大多數索賠，州官員表示。最近的起訴書。

他已表示不認罪。潘諾斯的律師勞倫斯·費舍爾拒絕發表評論。

尚不清楚所有被潘諾斯審查的患者是否已被通知，或者他們的案件是否已被重新審理。

“正確的補救措施是對每一個案件進行新的獨立審查，”紐約社區服務協會的健康倡議副總裁伊麗莎白·本傑明説，該組織幫助消費者對健康保險拒絕進行上訴。

雖然一些參與的獨立審查公司已告知當局，他們已採取措施防止不合格的人冒充審查員，但他們並未公開説明如何改變審查流程以避免其他欺詐。與潘諾斯直接簽約的公司均未同意接受採訪或回應彭博新聞的書面問題。

一些間接使用他服務的保險公司，包括安泰公司、健康護理服務公司和哈特福德，表示他們已通知患者並且正在評估案件，這些案件可能受到帕諾斯的影響。

其他保險公司通知消費者他們的隱私受到侵犯——這些披露通常是法律要求的——但沒有提到他們是否會審查帕諾斯處理的索賠。

聯合健康保險最近向一位名叫斯蒂芬·約翰遜的德克薩斯州男子發送了這樣的信件。

在2017年2月的一個星期五晚上，約翰遜作為乘客的汽車衝出道路，翻入小溪。司機當場死亡，而約翰遜在他23歲生日的前四天遭受了腦部創傷和骨折。他在德克薩斯州的一家醫院昏迷了數週，連接着餵食管和呼吸機。

在他從昏迷中甦醒後，他的父母試圖為他提供治療，以幫助恢復他的功能能力。但根據法庭文件和他的母親辛迪·約翰遜所保持的在線日記，他們遇到了來自保險公司聯合健康保險的一系列障礙，該公司拒絕在約翰遜住在養老院期間支付康復費用。

“斯蒂維繼續改善，而聯合健康保險繼續拒絕他接受腦部創傷康復，”她在2017年9月寫道。

斯蒂芬·約翰遜。來源：約翰遜家族在六月，來自聯合健康保險的信件透露，其供應商，一家名為先進醫療評審的公司，無意中僱傭了一位“冒充另一位持牌醫生”的前醫生來進行病歷評審。保險公司表示，這位未被命名的冒名頂替者已被逮捕。對於約翰遜一家來説，這似乎解釋了那一系列的拒絕，這些拒絕在2017年10月結束——在聯合健康保險表示假醫生停止為AMR工作後的兩個月。

尚未披露約翰遜的多次上訴中潘諾斯可能涉及哪一項，或是否與該撤銷有關。

這家保險公司，聯合健康集團的一個部門，向約翰遜提供了一年的免費身份盜竊保護，這是數據泄露後標準的企業回應。但其信中沒有提及該事件是否影響了其對約翰遜護理的決定，或是否會審查冒名頂替者的裁決。

“我們並不將此視為隱私問題，”辛迪·約翰遜當時寫道。“我們將其視為一種服務拒絕，這將導致斯蒂維額外的殘疾，這是可以避免的。”

在八月，約翰遜家族 起訴聯合健康保險和先進醫療評審，案件在德克薩斯州東區聯邦法院進行。訴訟聲稱，基於有缺陷評審的拒絕導致了約翰遜的長期殘疾，包括説話困難和使用右手和右腳的困難。

在被問及此案時，UnitedHealthcare的發言人Tracey Lempner在一封電子郵件中表示：“獨立的外部審查是尋求對某些臨牀覆蓋決定進行第三方審查的人的一種選擇。我們與多個獨立審查機構簽訂合同，以提供這一重要資源。”

Advanced Medical Reviews拒絕發表評論。

根據檢察官的説法，這起訴訟是50歲的Panos十年來犯罪活動的最新後果。在至少五年內，他通過虛增費用賺取了超過750萬美元。根據法庭記錄，他每天通常會進行20台手術。在他的辦公室，他每天會定期接待60名患者，有時超過90名。

這一陰謀始於2010年，當時紐約州醫療當局要求提供Panos四名患者的記錄。根據他的判刑備忘錄，Panos偽造醫療記錄以掩蓋自己的行蹤，使患者“處於不知道Panos實際上對他們進行了哪些手術的境地。”

2013年，Panos交出了他的執照，並對醫療欺詐認罪。他於2014年4月入獄，並於2016年被釋放到一箇中途之家，然後被置於家庭監禁中。他還面臨超過250起醫療事故訴訟，其中一些聲稱他手術失誤。

這些索賠在今年早些時候由他的保險公司達成和解，協議可能支付近4000萬美元， plaintiffs的律師Christopher Meagher表示。Panos在和解中沒有承認錯誤。

斯皮羅斯·帕諾斯已對欺詐和身份盜竊的指控表示不認罪。來源：美國紐約南區地方法院在最新的刑事案件中，檢察官稱帕諾斯利用一個假冒的谷歌電子郵件地址、一個以家庭成員名義註冊的空殼公司以及另一位醫生的證件，欺詐了六家評審公司，金額高達876,000美元。

法院記錄顯示，帕諾斯已被釋放至家中監禁，保釋金為100萬美元，並需進行電子監控，且不得使用任何聯網設備。他還在接受法院命令的心理健康治療。

美國紐約南區檢察官辦公室拒絕發表評論。

帕諾斯被指控欺詐的行業始於1990年代，旨在回應保險公司不當拒絕索賠的擔憂，波士頓薩福克大學法學院教授馬克·羅德温表示，他研究過獨立評審組織。

“這些案件通常在困難情況下出現，”羅德温説。州法律通常使評審者對覆蓋範圍的決定具有約束力。

任何由冒名頂替者進行的評審“都是不可靠的，應該被駁回，”羅德温説。他表示，保險公司應該重新審視帕諾斯進行的評審，“但不清楚該如何處理，因為如果是在一兩年前進行的，患者可能已經轉移了。”

還有隱私問題。根據《健康保險流通與問責法案》（HIPAA），健康計劃、大多數醫療提供者及其商業夥伴必須向患者、當局以及在某些情況下向公眾報告個人信息泄露，伊莉安娜·彼得斯表示，她曾是美國衞生與公眾服務部的HIPAA執法官員。

影響至少500人的HIPAA違規行為必須在聯邦網站上公開披露。與Panos訪問病人記錄相關的違規行為似乎沒有被記錄在這裏。HIPAA規則不適用於工人賠償系統，但一些州法律要求類似的披露，Peters説，他現在是Polsinelli的律師。

檢察官沒有提到Panos工作的六家獨立審查公司，但披露信件識別出其中一些：Advanced Medical Reviews和Network Medical Review都是一家名為ExamWorks的公司的子公司，該公司在2016年被私募股權公司Leonard Green & Partners LP以20億美元收購。該公司的外部發言人拒絕發表評論。

一家名為Dane Street LLC的審查公司通知了愛荷華州的當局，稱該州少於100名索賠人受到影響。Dane Street的代表拒絕發表評論。

為MCMC LLC工作的另一家審查公司的律師拒絕發表評論。

Gallagher Bassett，保險經紀公司Arthur J. Gallagher的子公司，告訴加利福尼亞州當局，在該州通過僱傭Panos的供應商可能影響了1,294個工人賠償索賠。Gallagher Bassett的發言人沒有回應評論請求。

在康涅狄格州，至少有234個工人賠償索賠受到影響，康涅狄格工人賠償委員會主席斯蒂芬·莫雷利表示。監管機構在大型保險集團哈特福德（The Hartford）“站出來”後瞭解到帕諾斯的行為，披露了這一情況。

莫雷利表示，帕諾斯在康涅狄格州進行的大多數記錄審查“結果都是拒絕——不是全部，但大多數”。儘管帕諾斯的建議，許多索賠仍然得到了支付，目前沒有任何決定受到質疑。他説，哈特福德處理了州內已知的大多數受影響索賠。哈特福德的一位發言人表示，那些可能受到帕諾斯意見影響的索賠人正在獲得重新獨立審查的機會。

莫雷利 在六月發佈了一則通知，鼓勵州內其他工人賠償承保公司報告與帕諾斯的關聯，目前已有四家這樣做。

在德克薩斯州，經過幾個月的拒絕，聯合健康保險（UnitedHealthcare）在2017年10月批准了斯蒂芬·約翰遜在貝勒康復醫院的治療，正是檢察官稱帕諾斯的計劃停止的同一個月。

“我不知道是我的上訴信、我附上的斯蒂維的照片，還是貝勒醫生的報告，但這次有什麼東西觸動了，”辛迪·約翰遜在當時的一篇慶祝帖子中寫道。

約翰遜一家通過他們的律師拒絕了採訪請求，因為他們的訴訟仍在進行中。

家屬聲稱，保險拒絕可能受到帕諾斯行為的影響，導致他們的兒子受到持久傷害。在他們的訴訟中，他們表示斯蒂芬·約翰遜在車禍後三個月從昏迷中甦醒時能夠清晰地説出幾個詞。但如果沒有更有針對性的治療，這種能力就會惡化。

“他目前無法説話，如果他早期接受語言治療，他的語言能力會繼續發展，”家屬在訴訟中説道。