是誰讓中國患者承受高藥價？西方經濟學人士需要反思下_風聞

看電視上的藥品廣告，經常打着促銷、降價的口號，只要xx、xxx就能買到健康之類的口水詞經常充斥在我們耳邊。這種現象雖然令人反感，但從另一個方面也説明了，消費者對於藥品價格非常敏感，藥品價格一直是公眾關注的熱點話題。某些亟需的藥品價格居高不下，也是不爭的事實。2015年底因病致貧、因病返貧的貧困人口，佔我國貧困人口總數的44.1%，涉及到近2000萬人，其中患有大病和慢病的是734萬人。因病致貧、因病返貧被認為是導致農村人口致貧的主要原因之一【1】。近年來還出現了這樣的現象：許多癌症病人因為無力支付專利藥品的昂貴費用，不得不從藥價低廉的印度代購這類救命藥。

藥價是關係民生的迫切問題。前些年藥價虛高是不爭的事實，而醫藥流通領域的暴利對藥價虛高起到了推波助瀾的作用。近年來，國家通過推行醫保招標和醫藥流通的“兩票制”，有效地擠出了醫藥流通領域的暴利。以致昔日風光無限的醫藥代表紛紛轉行——沒什麼技術含量卻坐地數錢的行當，因為本來就不正常，所以不可能長久。

在醫藥流通領域的暴利得到控制之後，剩下的可就是硬骨頭了：我國市場上的高端藥物，特別是治療癌症等重大疾病的特效藥，大多數是外企生產的受專利保護的藥物。目前，這些專利藥的定價權仍然主要掌握在外企手中——這是合法的高藥價，但是合法並不代表完全合理。因此，未來降低藥價的重要手段，是有效地控制專利藥的價格。

其實，控制專利藥的價格根本不需要“摸着石頭過河”——這方面有現成的、行之有效的方法。在此介紹2種主要的方法：

1）加拿大模式。這種方法的特點是通過政府與藥企的談判為專利藥定價。加拿大的醫療體系是由政府高度掌控的，公立醫院基本依靠財政撥款運轉，而藥費主要由國家醫保基金支付。如果某種藥物未被列入醫保範圍，在加拿大就很難賣得動，醫生也不見得開這個藥。

對醫療資源的國家壟斷，賦予了加拿大政府極為重要的談判籌碼。每當著名藥企試圖讓新藥進入加拿大市場，加拿大政府就會善意地勸誡“薄利多銷”。而藥企一般都會給加拿大政府不少面子，畢竟“薄利”比“無利可圖”要好得多。加拿大通過政府談判，將多數專利藥的價格控制在美國市場價格的45%-65%這個範圍內。由此可見，這種方法卓有成效。

按照國際貨幣基金組織（IMF）的統計，2017年加拿大的人均收入（$48,141）顯著低於美國人均收入（$59,495）。從國民的福祉來説，加拿大人支付低廉一些的藥費也合情合理。

2）印度模式。這種方法的特點是通過專利強制許可，對專利藥實現仿製生產。其實這也是一種政府行為。

印度獨立後，於1970年推出第一部專利法，而這部專利法並不承認藥品專利。因此，在相當長的一段時期內，印度本土藥廠得以隨意仿製發達國家製藥企業開發的化學藥。直到印度加入世界貿易組織（WTO），才不得不適應國際規則，在專利法中加入對藥品專利的保護。從2005年以後，印度開始正式受理藥物專利，隨意“山寨”顯然行不通了。但是此後印度通過強制許可解決了某些亟需藥物的有效供給。

強制許可是指在特定情況下，國家不經過專利權人的同意，便依法授權第三方使用受專利保護的技術；但是獲得強制許可的第三方需要向專利權人支付一定的使用費。對於藥品專利的強制許可，是公眾利益和權利人私權的博弈。當私權與公眾利益產生嚴重衝突時，國家機器就要發揮應有的作用，對公眾利益進行必要的保護。2001年《多哈宣言》授予WTO成員國在公共健康危機下對藥品專利實施強制許可的權力，這便是強制許可的法理依據。

舉個具體例子來説：拜耳醫藥公司（Bayer）的專利藥品甲苯磺酸索拉非尼，商品名為“多吉美（Nexavar）”，用於治療晚期腎細胞癌和肝細胞癌。該藥能將中晚期肝癌患者的一年存活率提高至44%，並且沒有顯著的肝臟不良反應。針對不適合手術治療的晚期腎癌患者，使用該藥的無進展生存期是安慰劑組的2倍，可以將疾病進展風險降低54%。

2007年8月拜耳獲得了向印度銷售Nexavar的許可，並於次年獲得了印度專利。但是，其後3年內該藥在印度境內的銷量極小。原因顯而易見——每盒（120粒膠囊）約28萬盧比（約合5500美元）的售價，遠遠超過了僅5.4萬盧比（約合999美元）的印度人均年收入。

印度藥企Natco公司曾向拜耳公司請求該藥的生產許可權，但遭到拒絕。此後，Natco以“拜耳公司未能充分實施該藥品專利”為由，向印度知識產權局申請該藥的強制許可。2012年3月12日，印度知識產權局頒佈了強制許可，允許Natco在Nexavar專利期未滿之前生產其仿製藥，但限於印度境內銷售。作為補償，Natco要將該仿製藥銷售額的6%作為特許權使用費支付給拜耳。

雖然拜耳於當年9月4日向印度知識產權委員會提起上訴，但是遭到駁回。該強制許可實施後，該藥的價格降幅達到97%。這個案例是印度加入WTO以來的首個藥品專利強制許可。以美國為首的發達國家對此強烈反對，而無國界醫生組織（MSF）和一些發展中國家則對印度專利局這一做法持讚賞態度【2】。

介紹完加拿大和印度控制藥價的方法，我們還得回到中國的問題上來。為什麼專利藥在中國的價格仍然居高不下？就是因為前些年有一批人故意為醫改制造阻力，使得加拿大模式和印度模式都難以得到推行。

​國內有一批迷信西方經濟學的人士，鼓吹“市場萬能”的理論。他們不僅認為市場機制能夠自動解決一切問題，更將政府對於市場的一切干預視為“大逆不道”。這批人包括一部分學者，私營企業主，還有新媒體上的“意見領袖”。既然他們認為“市場神聖不可侵犯”，甘當西方經濟學的低端復讀機，稱之為“市場教徒”倒是十分貼切。

這批“市場教徒”不僅在高校、研究機構和商界形成了一股勢力，更滲透進了一些智庫和議事機構，通過各種渠道散佈他們的主張。毫不誇張地説，這批“市場教徒”在改革進程中起到了極其惡劣的作用。其實早在許多年前，就有有識之士提出學習加拿大和印度的經驗；但是真正有利於人民羣眾的政策卻受到“市場教徒”的竭力阻撓。

加拿大模式以政府建立的談判平台為基礎。“市場教徒”鼓譟説：這是政府越俎代庖、干預市場運行，最後會導致“價格扭曲”；不如政府完全放開藥價管制，市場競爭激烈後，藥價自然就便宜啦！結果事與願違，跨國藥企賺得盆滿缽滿的同時，成千上萬的中國家庭卻為了生存而掙扎：儘管脱貧攻堅近年來不斷深入，但因病致貧、因病返貧的比例不降反升，從2013年的佔比42.2%，到2015年提高到44.1%【1】。“市場教徒”哪裏在乎普通百姓的死活？

印度模式依託政府主導的強制許可，“市場教徒”對此更是竭力反對。他們認為，強制許可不僅會得罪跨國藥企，還會給西方國家提供“中國不尊重知識產權”的口實，以後中國在國際社會“不好做人”…… 這種邏輯，與晚清政府“嚴防釁自我開”、“量中華之物力，結與國之歡心”的思路如出一轍。中國於2001年11月加入WTO，理應享有《多哈宣言》授予WTO成員國對藥品專利實施強制許可的權力。然而“入世”以後的十幾年來，國家知識產權局竟然沒有行使過哪怕一次藥品專利強制許可。以致許多癌症患者為了活命，不得不冒險從印度網購急需的藥物。

“市場教徒”的胡作非為，使得政府決策一度受到嚴重干擾。以致在相當長的一段時間裏，醫療體制改革缺乏清晰和明確的方向——改來改去，誰都不滿意。歷史上的某些政策和做法，並非符合羣眾利益的最優選擇。往事不可挽回，未來猶可把握。

最近幾年，以習近平總書記為核心的黨中央才排除了“市場教徒”的干擾。習總書記為醫改難題刻下定盤星【3】：

“以人民健康為中心。”

“要毫不動搖把公益性寫在醫療衞生事業的旗幟上，不能走全盤市場化、商業化的路子。”

人民至上，是健康中國建設、醫藥衞生體制改革清晰的指向。深化改革，擴大開放，必須堅持社會主義的根本方向，必須從最廣大人民羣眾的根本利益出發。

從目前醫療衞生領域發展的趨勢來看，國家逐步走上了正確的道路。在最近幾年，我們終於看到一些可喜的現象：

1）效法加拿大模式，初步建立了國家藥品價格談判機制。

首次國家藥品價格談判的結果於2016年5月20日公佈，替諾福韋酯、埃克替尼、吉非替尼3種談判藥品降價幅度分別達到67%、54%、55%【4】。

在2018年3月啓動的國務院機構改革中，醫改主導部門出現重大調整。新組建的國家醫療保障局不是掛靠在某個部門下，而是一個統籌醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革的主導機構。它合併了人保部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責；原屬於衞計委的新農合職責；民政部的醫療救助職責；發改委的藥品和醫療服務價格管理；藥品和耗材的招標採購職責；還有權監管醫保類醫療服務行為和收費；同時將其徵收醫保、生育保險費用的職責交給税務部門負責。此次機構改革之後，國家醫療保障局實現“三保合一”，一躍成為最大采購方。此外，發改委藥品和醫療價格管理職責被納入醫保局。也就是説，最大的醫療服務和藥品購買支付方，有權決定藥品和醫療價格【5】。

上述改革措施，正是在中國推行“加拿大模式”的必要基礎。必要的權力集中，解決了從前醫改政出多門的問題，效果非常值得期待。

2）效法印度模式，為藥品專利強制許可鋪平道路。

2018年3月，國務院辦公廳印發了《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的意見》

《意見》首次提出了“明確藥品專利實施強制許可路徑”。具體內容包括：

“依法分類實施藥品專利強制許可，提高藥品可及性。鼓勵專利權人實施自願許可。具備實施強制許可條件的單位或者個人可以依法向國家知識產權局提出強制許可請求。在國家出現重特大傳染病疫情及其他突發公共衞生事件或防治重特大疾病藥品出現短缺，對公共衞生安全或公共健康造成嚴重威脅等非常情況時，為了維護公共健康，由國家衞生健康委員會會同工業和信息化部、國家藥品監督管理局等部門進行評估論證，向國家知識產權局提出實施強制許可的建議，國家知識產權局依法作出給予實施強制許可或駁回的決定。”

“國家實施專利強制許可的藥品，無條件納入各地藥品採購目錄。”中國畢竟還是發展中國家，人均收入在世界範圍內只能算是中等。當人民羣眾不能以合理的可支付價格獲得救命藥的時候，國家理應有所作為。近年來的改革措施，讓人民羣眾看到了真切的希望。在仿製藥領域，國家通過控制醫藥流通渠道消滅不合理的暴利；在專利藥領域，加拿大模式和印度模式雙管齊下，以國家力量為人民羣眾謀福利。在未來的幾年中，我們將目睹醫藥衞生領域的許多積極變革，希望“因病致貧”的傷痛遠離所有中國家庭。參考文獻：

【1】界面新聞：http://m.jiemian.com/article/1267421.html 

【2】《中國醫藥技術經濟與管理》，作者 陳佳佳 徐懷伏（中國藥科大學國際醫藥商學院）

【3】法制網：http://www.legaldaily.com.cn/index_article/content/2017-10/13/content_7355684_2.htm 

【4】中央人民政府官方網站：http://www.gov.cn/shuju/2016-05/21/content_5075280.htm

【5】醫藥網：http://news.pharmnet.com.cn/news/2018/03/19/493118.html