“死亡隊長”- 肺結核的前世今生與來龍去脈（六）_風聞

六．匿跡隱形,伺機爆發 - 肺結核的潛伏感染

上回書説到，對患者實施人身隔離是阻斷傳染病傳播的最好辦法。有意無意的隔離措施確實也在肺結核防控史上發揮了不錯的效果。但近些年卻把結核病院取消了。為什麼呢？因為，人身隔離儘管有效，但對患者個人和社會都要付出高昂代價。而研究發現，在現代醫學有效的治療方案下，結核菌很快（一、兩週）就會從病人的痰液中消失。患者也就不再具有傳染性了，只要再堅持服藥幾個月直至康復就皆大歡喜了。這就是所謂的“化學隔離”（chemical isolation）。對患者實施人身隔離並無必要。

就不擔心那痰中帶菌的一、兩週傳染很多人麼？！SAS患者一旦被發現了，隔離起來可是連一小時都不帶耽誤的！確實如此，傳染病患者隔離的緊迫性就是因應其疾病的傳染性強弱而決定的。而肺結核確實不是一種傳染性很強的傳染病。如果沒有及時有效的控制和治療，一個活動性肺結核患者在一年之內大約會傳染5-15個跟他有過近距離接觸的人（WHO網站http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/）。所以，那一、兩週的危害應該不大。但另一方面，這位患者在去醫院就診之前可不知道已經有多長時間處於痰中帶菌，成為傳染源的狀態了！這可能長達幾個月甚至幾年時間。傳染性危害最大的其實是這個時期。所以，早期發現活動期肺結核病人，並使他們按照規範的程序接受充分的治療是肺結核防控工作的關鍵！

肺結核傳染性不那麼強，為什麼感染率那麼高呢？全世界有三分之一的人被潛伏感染，二十多億啊！怎麼會感染那麼多人呢？回答是：一旦被結核菌感染，即使不發病，90%也會成為潛伏感染。人羣中這麼高的感染率是長久以來蓄積的結果。所以，這二十多億潛伏感染者在全世界的分佈是非常不均勻的。在肺結核得到控制越早的國家潛伏感染人數越少。比如在美國，現在的潛伏感染率就只有4%左右。而且這些結核潛伏感染者中的90%是出生在美國以外的新移民。顯然，全球二十多億潛伏感染者中的絕大多數集中在發展中國家。

肺結核之難以消滅，原因就在於其感染後能夠潛伏於人體之內而不一定發病這個特性。被感染的人很多，但現代社會環境下，只有10%左右的感染者在一生中會發病。什麼情況下會發病呢？典型的發病場景是營養不良、糖尿病、塵肺、艾滋病等免疫功能低下的時候。在美國，現在每年肺結核的發病量已低於1萬例（美國人口大約3億2千萬），而其中70%出生於美國以外，85%是潛伏感染的復發。

人類瞭解肺結核潛伏感染，不定期發病的特性可不是一個容易的過程。其它病原體從感染人體到發病之間也有一個“潛伏期”。這個“潛伏期”是病原體從進入人體時的極少數量，經過增長繁殖，達到多得足夠對人體產生危害而表現出症狀的時間，一般是幾天到十幾天。而結核菌的這個潛伏期可以是增殖過程，那就只有幾星期。但也可能是真正的沉睡，只有到了人體處於特殊的虛弱狀態時它才甦醒、繁殖，進而引發症狀，也就是發病。如果被感染者一輩子都狀態良好，很可能就一輩子不發病，在現代社會中，這一概率大約是90%。讀者諸君可以試想一下，這個結論是怎麼研究出來的？！觀察總結出這個流行病學特徵可不是一年兩年，甚至十年八年的研究可以做到的。確實，人類與肺結核之間的生死搏鬥早也不止是十年八年的事了，那是多少代人前赴後繼的事業。

對被譽為現代流行病學之父的Wade Hampton Frost而言，對肺結核的流行病學研究可以説是他生命過程中輝煌的句號，同時也為後世開啓了慢性病流行病學的研究之門。作為美國約翰.霍普金斯大學醫學院流行病學科的開創者、現代流行病學的開山鼻祖，Frost對小兒麻痹、黃熱病、傷寒、白喉、流感等傳染病的流行病研究都有重要貢獻，肺結核只是他最後的研究方向。Frost去世於1938年（死於食管癌）。在那個年代的美國，肺結核仍佔因病死亡總數的6.3%（歷史峯值曾達25%），在疾病排行榜中位居第六。Frost有兩個孩子死於肺結核，他本人也是個肺結核患者，國恨家仇使他將研究方向轉向了肺結核。可惜，Frost只活了58歲，他一生髮表了57篇學術文章，其中關於肺結核的只有4篇。並且，最後一篇是在他死後，從他書桌抽屜裏發現的一篇文稿。而正是這篇絕唱揭示了肺結核長期潛伏的流行特徵。在這項工作中，Frost首次提出了“cohort study” （中文譯作“隊列研究”）的概念，並以肺結核為例向後人提示了這一研究方法有多麼重要！

請看下面這個數據表格。這個表就來自Frost最後的那篇論文。這個表格的橫座標是時間，從1880年到1930年，以10年為一個時間段做劃分。縱座標是患者年齡，基本也是以10年為一段做劃分。表格內容是美國某城市的肺結核致死率，以10萬人口中的死亡數量表示。

這個表，如果咱們單看其中的一列（相當於一個“橫斷面研究”-“cross sectioning study”的結果），比如，1930年那一列，會得出結論説，肺結核是一個以感染老年人為主的疾病。而如果單看1880年那一列（相當於另一個“橫斷面研究”的結果），結論應該是肺結核對幼兒危害更嚴重。這兩個結論是矛盾的，真實情況到底是怎樣的呢？想要得到真實情況，我們應當按對角線來看這些死亡率數字，因為對角線數據反映了同時期的一組人羣從出生到成長，直至衰老的生命全過程（Frost 在這裏首創使用了“cohort”這個詞來代表這個意思，中文譯作“隊列”）。從對角線數據可以發現，對19世紀八十年代出生的人而言，他們剛出生時（0-4歲）就面臨着來自肺結核最嚴重的死亡威脅！第二次弱一些的高危期發生於他們成長到20-29歲的時候（1900那一列）。從30歲以後患肺結核病死的風險仍然存在，但是在逐漸下降的。生於其它年代的人大致上也存在着同樣的規律。在這裏。從表格中的每一行，也就是在每個年齡組中都可以看到從1880年以來，肺結核的病死率是隨着時間的晚近而逐漸降低的（這是各種社會條件改善的綜合結果）。因此從這個表格中的數據可以做出邏輯推斷，1930年代老年人的肺結核病死率高於兒童不是因為老年人更容易被感染，而是因為他們在兒童期就被感染，到老了才發病致死。同時， 1930年的兒童感染率已經比50年前降低了很多。此消彼長，導致瞭如果只在一個時間點（比如十九世紀三十年代）做橫斷面研究就可能會得出完全相反的錯誤結論。

綜上所述，Frost在生命最後時刻的研究分析揭示了肺結核是一種更容易感染幼兒的傳染病，但有可能在幼年被感染，而到了成年，甚至老年才發病致死。這一流行規律只有在一組人羣的成長、衰老過程中對他們的發病情況進行動態觀察、記錄才能被揭示出來，這種研究方式就叫“隊列研究”。其它疾病的流行也可能存在類似的特性麼？當然可能，尤其是那些慢性病，所以，與橫斷面研究相結合，隊列研究已經成為糖尿病、高血壓、冠心病等慢病研究的重要方法。

幼兒是人類生命過程中最脆弱的時期之一。“柿子撿軟的捏”- 太多傳染病專欺負小孩子：白喉、百日咳、腮腺炎、猩紅熱、天花、小兒麻痹、水痘、手足口病…… 肺結核也是個孩子殺手。在兇殘的“白死病”面前人類如何保護自己的孩子？

欲知後事如何，且聽下回分解。