“死亡隊長”- 肺結核的前世今生與來龍去脈（五）_風聞

五．這是最好的時代，也是最壞的時代–肺結核的爆發與緩解

前文説過，肺結核肆虐的高峯發生在十八世紀末的西歐，那時候，在任意一年中，每一百人裏就有一個死於肺結核（1000人/10萬人口/年）佔所有疾病導致死亡總數的四分之一！結核病與人類伴生千萬年，為什麼一直只是零散發生，到了十八世紀的歐美才開始爆發流行，危害慘烈呢？其原因在於工業革命導致的人類生活方式的改變。這一現象是結核菌的生物學特性決定的。

與大多數其它細菌病原體不同，與人類之間千萬年的磨合使結核菌演化成了一種離開人幾乎就活不了的細菌。它在土壤、水等自然環境中無法生長繁殖。也無法自然感染人類以外的其它動物（兔子和豚鼠可以人工接種感染而形成動物模型，但從不會自然感染）。結核菌對人體高度依賴的特性決定了肺結核的自然傳播只能發生在人與人之間直接的相互傳染。傳染的媒介物主要是因咳嗽而噴射到空氣中的呼吸道分泌物。含有結核菌的呼吸道分泌物在患者咳嗽的時候被高速氣流霧化噴出，形成氣溶膠懸浮在空氣中，再被周圍的人吸入而造成新的感染病例。在工業時代之前，只有家庭成員之間才有較多的機會在封閉空間內（室內）近距離接觸，因此肺結核的傳播並不嚴重，並且表現出了一定的家族叢集性，使得人們一直誤以為肺結核是一種遺傳病。隨着工業革命時代的到來，大量人口湧入城市，大量人類個體經常擁擠在密閉空間之內（工廠車間、會場、學校、集體宿舍、公共交通工具……），肺結核才形成了災難性的傳播。在資本主義初級階段，勞苦大眾做牛做馬地辛苦勞作，每天超時工作、營養不良，惡化了人們抵抗感染的能力，使結核疫情雪上加霜。

那麼，上回書中説到的隨地吐痰到底在肺結核的傳播中起多大作用呢？老敗還真沒找到對這個問題所做的認真研究。即使在最新的，2017年發表的綜述中也認為對結核菌從患者體內進入自然環境後的生存能力與傳染性尚缺乏有效研究。在研究方法上也存在着困難。所以也沒法確切回答這個問題。但是，現代傳染病學家對那場“禁痰”立法運動的基本觀點是：咳嗽、噴嚏應該是結核菌進入空氣氣溶膠的主要途徑。狹小、擁擠、密閉空間內與患者的近距離接觸是被傳染的主要原因。與其把社會資源消耗在滿大街監視、追捕“反革命隨地吐痰犯”，不如把同樣的資源用在改善各類室內公共環境的通風條件，降低擁擠程度等方面可以獲得更好的肺結核防控性價比。從流行病學的歷史研究看，也確實沒發現那場熱火朝天的運動對肺結核的發病率產生什麼影響。另一方面，在那場運動之前，其它的一些社會措施倒是對肺結核的控制產生了顯著的積極作用。

在十九世紀末，科赫發現結核菌的時候，肺結核疫情雖然仍很嚴重，但比高峯期的十八世紀末已經有了顯著下降，死亡率已經降到了低於500人/10萬人口/年。在病因不明，沒有有效治療藥物的情況下，疫情為什麼能有顯著緩解呢？流行病學家們為此研究了好幾十年。

首先一個可能在於伙食更好了。已知肺結核是與營養狀況關係密切的。十九世紀中後期，西方的工業革命已經產生了顯著的成果，人們的生活水平逐漸獲得了改善和提高，食品價格下降，平均收入提高，人們的飲食條件有了很大改善。這應該有助於抵抗結核菌的感染。但是，歷史學家們發現，十九世紀中後期西歐的肺結核死亡率下降在國家之間並不是均一的。在英國、德國等確實顯著下降，但在愛爾蘭、挪威、荷蘭等地並沒有顯著下降。而當時這些國家之間的經濟發展水平並沒有顯著差異。顯著影響肺結核傳播的必然有其它原因。

早在十七、八世紀的歐洲，在人們對肺結核還沒有真正瞭解的時候，就已經觀察到了一種相對（其它奇葩方法，比如讓國王摸一下）有效的治療方法：呼吸清新的空氣。在抗生素時代到來前，對肺結核的治療最有效的方法是去風景如畫、空氣清新的療養院住着。卧牀休息加良好的營養支持，這樣就能使大約一半的患者自愈（雖然多數人在若干年後最終還是要死於結核復發）。從現代傳染病學的觀點來看，肺結核病人住進了療養院，客觀上對患者實施了隔離，切斷了傳播途徑，肯定有助於撲滅疫情。但在十九世紀的資本主義初級階段，有條件象埃爾利希那樣跑埃及去住上兩年療養院的上流社會精英人士又能有多少呢？那不可能對阻斷疫情有顯著幫助。

流行病學家們仔細翻找西歐近代史，一個叫做“workhouse”的詞引起了他們的注意。這是個把“工作-work”和“房屋-house”兩個詞融為一體形成的新詞。什麼意思呢？百度翻譯用了挺古雅的一個詞：“貧民習藝所”。個人推斷，可能是某先賢在翻譯狄更斯的名著《霧都孤兒》時所創制的詞彙。這是一種在歐洲歷史上存在過幾百年，但在二戰後年已經取消了的貧民救助、管教設施。在中國歷史上好像不曾有過相同功能的機構，所以無法用一個大家熟知的中文詞彙與之對應起來。把貧民窟、難民營、救助站、勞教所各取一部分特性揉在一起就是這個“workhouse”。

這是個什麼樣的地方呢？首先，被收容其中的都是無業失業窮得不行的人、貧病交加失去正常工作能力的人、太老或太小養活不了自己又沒人養活的人、經常還是品行不端的人（比如妓女）。這些人在workhouse裏面可以得到基本的食物和住所，不會餓死、凍死。然後，與貧民窟不同的是，它是一個政府出資，管理得井井有條的專門設施，甚至能為孩子提供一點聊勝於無的文化教育，還有個醫務室提供最低限度但免費的醫療服務。與難民營不同的是，入住的貧民被打散家庭結構，男女分開，穿着統一的囚服過集體生活。必須遵守紀律，嚴禁飲酒，成人犯了錯誤要被罰餓飯或關禁閉。14歲以下孩子犯錯要被罰打屁股。關鍵是要強制參加集體勞動，每天十個小時，幹些砸石頭之類最粗陋，最沒技術含量的活（所以實在也“習”不來什麼“藝”）。與救助站不同的是，它雖然接受，但並不歡迎流浪漢的到訪，只給他們提供最低限度的接待（頭上有塊房頂，地上鋪點稻草睡一夜）。還要強制施以懲罰性勞動，第一次來罰三小時，再來罰三天！上面這些特徵與中國的勞教有點像，但與勞教不同的是，它所收容的並非違法犯罪人員，只是身體孱弱、失能失業、窮困潦倒的社會底層貧民而已。所以它是自願進入（申請獲批），自由離開的。

總結下來，“貧民習藝所”這個詞實在無法反映這個政府機構的內涵。老敗認為更合適的譯名應該是：“貧民勞教所”。本來嘛，“workhouse”，從這個詞的構成和其實際運作內容來看，“勞”都是其主要特徵。勞動就能掙口飯吃，政府再給點補貼，施以嚴格的管理和訓誡，窮人能活下去就不至於犯罪、造反，不使貧窮這個社會矛盾焦點過於激化，影響社會安定。歷史證明這確實算一個解決極端社會貧困的有效辦法。

這個貧民勞教所有助於肺結核的防控麼？客觀上確實如此。儘管貧民勞教所設立的目的並非收容肺結核病人，但肺結核一個最主要的特徵就是把患者消耗得虛弱不堪（“wasted away – 廢掉了”用於形容人，中英文同樣形象），喪失勞動能力，因而在歷史上一直被稱為“癆病”（Consumption，直譯就是消耗，也很形象！）。所以，貧民勞教所收容人員的很大一部分是那些因病失能、致貧的肺結核患者。這樣，貧民勞教所客觀上就成了肺結核病人的隔離病院。高峯時期，高達12%的英國人口是住在貧民勞教所裏面的！而其中百分之三十到五十是病人！每年的死亡率是5%左右。貧民勞教所的醫務室事實上成了公立免費醫院。

前面提到過，十九世紀中後期，工業革命熬過了社會轉型的陣痛，開始進入收穫成果的年代。快速提升的社會經濟水平也使貧民勞教所的質與量逐步獲得提升。醫學團體、慈善機構得以向政府爭取更多經費改善貧民勞教所醫務室的醫療條件。到後來，幾家大的貧民勞教所醫務室乾脆就轉變成了服務當地市民的公立醫院。而那些肺結核死亡率居高不下的國家，如前面提到的愛爾蘭、挪威和荷蘭，恰好就是把“扶貧款”投向了社會“散户”而沒有大力興建和改善貧民勞教所的國家。

提起對抗傳染病，人們首先想到的經常是抗生素和疫苗。其實，這些僅僅是“戰術”手段而已。社會經濟水平與社會管理水平才是控制傳染病的“戰略”關鍵。沒有很好的“戰略”部署，“戰術”手段跟本無從發揮。老敗作學生時就曾經在文獻中讀到過。在1991年，前蘇聯解體後，因社會動盪，白喉疫苗的接種率下降到只有英國1950年代的水平。隨之而來的就是毫不留情的白喉疫情大爆發，即使有抗生素，還是有幾百個孩子死於非命！白喉，也是19世紀末人類發現可以用疫苗克服的傳染病之一。到現在每個孩子都要接種“白百破”三聯疫苗中的“白”就是指白喉（“百”指百日咳，“破”指破傷風）。各位現在還聽説過誰家孩子得白喉的麼？！但社會一亂，計劃免疫，預防接種沒人管了，傳染病説回來就回來！白喉如此，肺結核當然也不例外。下面兩個圖就是老敗剛從文獻中查得的前蘇聯-俄羅斯肺結核的發病率和因病死亡率的歷史統計圖。圖中的橫座標是年份，從1971年到2013年每年一個柱子。柱子的高度就是肺結核的發病率（上圖）和因病死亡率（下圖）。兩個圖中都可以看到一個明顯的，從逐漸下降突然轉向快速上升的拐點。兩個圖中的拐點都發生在同一個年份：1991，前蘇聯解體的那一年！

在對某種傳染病還缺乏瞭解、沒有有效治療手段的時候，對患者實施人身隔離確實就是對抗疾病傳播的最佳手段。即使對這種傳染病有了很好的瞭解，有了有效治療手段之後，“隔離”策略仍是阻止疫情傳播的最佳選擇。在上個世紀七、八十年代，中國還有結核病院，就是用來對結核病人實施人身隔離的，但後來就取消了。結核病人不再被人身隔離了，為什麼呢？

欲知後事如何，且聽下回分解。