“死亡隊長”- 肺結核的前世今生與來龍去脈（尾聲）_風聞

尾聲 - 肺結核防控中的難題

肺結核在各種“經典”傳染病中的防控難度仍然處於首屈一指的地位。從診斷到治療的過程中都存在着不小的挑戰。

首先，如何發現肺結核患者？前面講過，活動性肺結核患者一旦得到有效治療，痰菌可以很快轉陰，也就不再具有傳染性。所以，被發現、確診、接受治療之前的患者是最重要的傳染原。所以，對肺結核患者的早期發現，早期診斷不僅在患者個體治療上有重要意義，更是全社會層面疫病防控的重要命題。

那麼，如何診斷活動性肺結核？活動性肺結核會出現什麼症狀呢？常見的有低燒、咳嗽、痰中帶血、胸痛、乏力、盜汗，這些都不是很具有診斷意義的非特異性症狀。也就是説，其它呼吸道疾病也可能產生這些症狀。胸部X光片中的肺部陰影有診斷價值，但到了在胸片中能看得出來的階段已非早期診斷，特別是幾種嚴重感染類型中才出現的特徵性表現，什麼“粟粒樣肺結核”，“空洞樣肺結核”……，這已經是離死不遠的狀態了。

到現在為止，診斷肺結核最重要的客觀證據是所謂的“痰塗片陽性（塗陽）”。做法是，把疑似患者的痰液塗抹在玻璃片上，用特殊染料染色（就是前面專門講過的，科赫發現的“抗酸染色”）後在顯微鏡下觀察。如果能找到被染成紫紅色的細菌（稱為“抗酸染色陽性”），就是“塗陽”。這是肺結核診斷的有力證據。這個檢測方法的缺點是靈敏度不夠令人滿意，每毫升痰液裏要有多達1000個以上細菌時才能可靠診斷。這個時候也已經不能算是真正的早期了。

細菌培養檢測方法敏感得很。吐一口痰，理論上講裏面只要有一個細菌都可以培養起來，做出診斷。細菌培養也確實是肺結核診斷的重要方法之一。但是，前面也講過，結核菌無法在自然環境中生長繁殖，即使在人工創造的，添加了特殊營養物質的培養基中生長速度也非常緩慢。經典的固體培養方法要4到6周才能得出結果！當前最先進而昂貴（每台設備價格百萬以上），全中國只有十幾套設備的液體培養方法也要2周才能出結果。急人啊！在痰培養結果出來前這一個多月裏，作為治病救人的醫生，是給患者用藥呢？！還是用藥呢？！還是用藥呢？！

細菌培養等得時間長不説，在中國，現實中的有效性（陽性率）也不高。這和病人的依從程度低，醫生的態度懈怠有很大關係。不少患者取痰時不認真咳嗽，吐口吐沫了事。在當前醫患關係下，醫生也犯不着冒着風險跟患者較真兒，這樣的菌培養，等一個多月也是白等。（患者不認真吐痰也是上面提到的塗片檢測效能不高的重要原因）所以，國內的肺結核診斷中能拿到細菌學證據的只有30%左右，而歐美國家這個比例經常可以達到90%。

利用PCR技術超級靈敏的特性，人們已經下了很大功夫試圖建立基於結核菌核酸檢測的早期診斷方法。但是，只要以痰液為生物樣本就存在着痰液“質量”的問題，“巧婦難為無米之炊”。所以，以血液作為檢測樣本或許是未來的希望。

細菌學證據難得，在現實操作中，中國的醫生們把肺結核的診斷劃分成了“疑似病例”，“臨牀診斷病例”和“確診病例”三個檔次。除了臨牀症狀以外還拿到了微生物學證據，也就是“塗菌陽性”和“菌培養陽性”的案例才屬於“確診病例”。 不過，“臨牀診斷病例”和“確診病例”都是抗結核治療的用藥目標。

細菌耐藥是肺結核防控中的第二個難題。儘管耐多藥的XDR感染時常被發現，並且已經有幾次報道發現了耐受當前所有抗菌藥的結核菌。但對免疫系統正常的患者而言，當前的藥物治療還是行之有效的。對付結核菌的耐藥難在如何儘快發現耐藥菌的出現。傳統的藥敏實驗依賴細菌培養，至少一個月的時間又讓人頭痛不已。好在現在各種耐藥機制已經被研究得越來越透徹，分子檢測有望成為解決這一難題的辦法。

肺結核是一種實實在在的“窮病”，它“喜歡”感染窮人。為什麼呢？因為窮人多半勞累奔波，營養不良，居住和工作環境擁擠，塵肺等職業病也在窮人中流行。在現階段的中國有上億人口在各地持續流動。這些人中很多處於社會經濟的底層，生活條件差，其自身潛伏的結核活化或被傳染的幾率高，顛沛流離之中缺乏及時就醫診斷、接受持續治療的環境條件。他們是中國結核病防控的重點和難點所在。隨時提高警惕，“繃緊階級鬥爭這根弦”，一旦有人出現疑似症狀及時就醫、早期診斷、及時治療、堅持充分完整的服藥療程，甚至對患者周圍人羣做預防性治療是阻斷肺結核傳播的關鍵。

在與各種不良因素聯手作惡的狀況中，肺結核與艾滋病的邪惡聯盟是當前結核防控的主要挑戰。前面提到過，一個人如果被結核菌感染，有90%的機會成為潛伏感染。然後一個帶有結核菌潛伏感染的人，一生中發病的機會大約為10%。但是，如果一個帶有結核菌潛伏感染的人又被艾滋病毒感染了，在艾滋感染後的一年內肺結核發作的幾率就達10%。最終肺結核會發作的幾率達50–70%。所以説，在撒哈拉以南非洲的艾滋病高發區肺結核作為“白死病”正在捲土重來不是誇張。在中國，這一現象也日趨顯著。按老敗的一位老同學的直觀感受，在西南貧困地區，如果發現了一位結核病人，馬上讓他去查艾滋，“一查一個準”！

有調查顯示，老年人正在成為中國艾滋病感染新出現的高危羣體（據説與廣場舞誘發的愛情有關）。那麼可以合理推測，以中國一直以來結核菌感染高負擔的狀況，老年人中結核菌的潛伏感染比例低不了（他們在幼年期營養差，生活條件差）。如果在這個羣體中的艾滋感染率顯著上升，必然引發相應的結核病發生率的顯著上升。

為了預防結核病的發作，鑑定出受到潛伏感染的個體，預防性服用異煙肼是一個有效辦法。美國的結核防治就採用這個策略。前面講過，美國為了實施這個策略不惜放棄卡介苗的普遍接種（從未大規模推行實施過），以確保結核菌素檢測陽性鑑定結核菌感染史的真實性。在美國以外的世界其它地方，因為幾十年來普遍的卡介苗接種，結核菌素試驗已經無力對曾經的結核菌感染者做出鑑定（太多假陽性結果），因而無法實施預防性治療。近幾年出現了一種新檢測，“干擾素釋放試驗”方法，可以不受卡介苗干擾，鑑定個體是否受到了結核菌感染。如果這個檢測普到對全體人羣進行篩查的程度，可以使預防性治療成為可能。不過，這個檢測方法比較複雜，需要抽血，從血中分離出T淋巴細胞進行體外培養。然後用結核菌特異抗原對細胞進行刺激，繼而檢測細胞是否在刺激下釋放出干擾素。如此複雜的檢測過程必然價格不菲，不太可能普及到人羣篩查的程度。

對疾病的防控，任何檢測、藥物、療法的效能都得是以社會經濟條件的改善、提高為先決條件的。這個世界要是富裕到人人都能住上療養院，消滅肺結核也是水到渠成。

儘管人人住上療養院是遙遠的夢，WHO 是制定一個鼓舞人心的結核病防控目標。具體標準是，到2030年的時候肺結核的全球發病率比2015年下降80%，死亡率下降90%。到2035年的時候把全球平均發病率降到10例/10萬人口/年以下，也就是全世界達到今天的歐美髮達國家水平！任重道遠啊！對全世界達到這個標準真沒信心！到時候能不能讓中國達到這個標準呢？也

不容易！大家一起努力吧。

 全文完。