救命藥該由市場説了算還是政府來調節？_風聞

電影《我不是藥神》近日火了。然而在醫藥衞生行業的人士看來，這部電影與其説是純粹的喜劇片，倒不如説是批判現實主義的作品。一些臨牀上急需的“救命藥”，現實中可不容易買到。要麼價格極高，要麼供貨不暢，這些問題至今困擾着國內許多病人。

**“救命藥”**斷貨為那般？

近年來，藥價高昂和人口老齡化的共同作用，使得醫保支付壓力迅速增大。我國政府關注到這個問題之後，開始積極調控藥價。例如，2017年啓動了國家藥品價格談判；2018年的國家機關改革中新成立了國家醫保局，以後將統一管理藥品招標採購。這些手段對於緩解醫保支付壓力都有非常重大的意義。

不過，解決高藥價的問題不會這麼簡單。國家藥品價格談判和“兩票制”基礎上的藥品採購，雖然能夠在一定程度上控制藥品價格，但是不足以調節藥品的供求關係。例如，在藥品價格談判之後，治療乳腺癌的特效藥物赫賽汀的單價，從2.2萬元降為7600元，降幅達67%；在醫保報銷之後，由病人直接支付的部分僅為1500元/支。然而到了2018年3月以後，赫賽汀在市場上卻突然出現斷貨，以致望穿秋水的乳腺癌患者很難買到這個“救命藥”。【1】

對於赫賽汀在中國市場的斷貨，生產商羅氏製藥的解釋是因為中國市場需求增大，導致赫賽汀“產能不足”，並且聲稱將全力開工保障赫賽汀的生產【2】。這恐怕只是個“不失體面”的説法，從幾方面因素來看，這個説法可能還真有問題：

1）赫賽汀降價是2017年7月的事情，但是斷貨發生在大半年之後。從抗體藥物的生產週期來看，如果羅氏預期增加在中國的銷量，大半年的時間足夠安排生產了。

2）赫賽汀在歐美的銷量一直穩定，從未出現斷貨之事。

由此可見，即使赫賽汀斷貨的表面原因是“產能不足”，更深層次的原因恐怕是羅氏對於中國市場並沒有那麼熱心。只不過後來在輿情壓力下，才不得不做出些表示。

創新藥赫賽汀的斷貨可能只是暫時的。比這更要命的是，許多仿製藥出現了“降價死”的現象——國家調控藥價之後，藥企嫌生產降價後的仿製藥利潤率太低，乾脆把生產線停掉、將資源用於生產利潤率更高的藥物。類似事件包括：2013年，治療甲亢的“他巴唑”斷貨；2015年，心外科用藥“地高辛片”全國斷供，等等。藥企選擇停產的這些仿製藥，對病人來説恰恰是治療過程中急需的、難以替代的。“降價死”的現象凸顯出藥品市場當前的問題——價格調控隨之引發供求關係的不平衡。

解決問題要抓住主要矛盾，分清主次。發展醫藥衞生事業的根本目的在於改善人民羣眾的健康狀況，因此必須優先保障公眾利益；醫保體系的可持續性是醫藥衞生體制的基礎，不容動搖；最後，為了給藥企創造利益動機、以及再生產經費的來源，還要保證藥企能夠在經營中獲得合理的利潤。從以上主次關係來看，國家調控藥價的大方向還是對的，否則許多家庭難免因病致貧、乃至家破人亡，醫保支出也得不到有效控制。那麼，剩下的問題就是——在堅持國家調控藥價的大方向下，如何保障藥品的供求平衡？這個問題要是深究起來，必然得出一個客觀的結論——自由市場機制是無效的。

自由市場的基礎是本位主義：企業作為市場中的經營個體，只考慮自身利益最大化。企業希望利潤率越高越好，如果價格干預使藥品利潤率降低，藥企自然希望將資源投入生產利潤率更高的產品。接下來便會上演“產能不足”，乃至停產斷供的現象。

這個局不是不能破。然而，如中國古代哲學家王陽明所説：“破山中賊易，破心中賊難”。要破這個局，首先就要打破對自由市場的迷信——假如自由市場永遠是理性的、有效的，歷次資本主義經濟危機、金融危機都是怎麼來的？鼓吹自由市場包治百病，不過是打着經濟學旗號的騙子搞傳銷罷了。只要一日不破除對自由市場的迷信，高藥價和藥品斷供就會“按下葫蘆起來瓢”。

破局的方法，則是採取國家調控，通過改變藥品的供給途徑來控制利潤率。這才是對人民真正有意義的供給側結構性改革。説到“救命藥”的供給途徑，要分為創新藥和仿製藥兩個領域來探討。

破局創新藥，扶持國產是正道

創新藥是處於專利保護期內的藥物，因此生產創新藥的藥企在定價上擁有更多的話語權。按照世界知識產權組織的規定，專利有效期為申請之後的20年。按照藥物研發的一般週期推算，創新藥上市之後的專利保護期多在7-11年之間。一般而言，藥企會在這段時期之內以較高的價格銷售創新藥；等到專利期滿、仿製藥上市時，藥企則會大幅降價——有得賺總比沒得賺要好嘛！

創新藥的利潤率高於仿製藥，在一定程度內可以理解。畢竟藥企需要積累資金不斷推動新藥研發。但是創新藥的利潤率即便較高，那也得有個限度，超過限度就妨礙到公眾利益了。例如，美國藥企吉利德科學公司率先開發出能夠治癒丙型肝炎的藥物Solvaldi，但是一開始的定價超過了9萬美元——要知道，普通美國家庭一年能攢下2萬多美元的積蓄都算燒高香了。2016年8月，美國民主黨大佬希拉里.克林頓向吉利德科學公司喊話，要求其降低丙肝藥物的售價、做一個積德的公司。可能是考慮到輿論壓力，以及美國丙肝治療市場的縮小，吉利德科學後來還是服軟了。

從中國市場的情況來看，用於治療許多危重疾病、特別是癌症的特效藥物，目前仍然由外企壟斷。中國藥企的創新藥研發，由於起步較晚，現在只是剛開始有高質量的創新藥上市，但是還沒有在各個治療領域形成體系。創新藥的供給如果被外企壟斷，只要國家通過藥品價格談判來調控藥價，他們就有可能在對華藥物出口上採取消極態度，造成事實上的“有價無市”。

改變創新藥的供給途徑，行之有效的思路是“影響力對沖”——通過打破外企事實上構成的壟斷，降低它們在藥物定價方面的話語權。具有可操作性的手段包括以下幾種：

1- 出台產業政策，降低中國本土企業開展新藥研發的門檻。例如，效法澳大利亞，對中小企業用於研發的經費進行税額抵扣、甚至返還一部分現金。因為新藥臨牀試驗的費用屬於研發成本，所以此舉等於大大降低臨牀試驗的開支，可以有效促進生物製藥企業成長起來。事實上，澳大利亞已經成為世界上新藥臨牀試驗最為活躍的國家之一。

2- 建立臨牀試驗申請到期默認制，按國際準則辦事。這點已在2018年4月的國務院辦公會議上敲定，希望儘快看到落實細則。這將意味着，中國藥企提出臨牀試驗申請後，只要國家藥監總局在一段時期內不提出異議，藥企便可自行開展臨牀試驗。與此前冗長的審批流程相比，藥企可以節省大半年到一年的時間。

3- 效法印度，儘快落實製藥領域的專利強制許可制度。強制許可是指在特定情況下，國家不經過專利權人的同意，便依法授權第三方使用受專利保護的技術；但是獲得強制許可的第三方需要向專利權人支付一定的使用費。2001 年《多哈宣言》授予WTO成員國在公共健康危機下對藥品專利實施強制許可的權力，這便是強制許可的法理依據。2018年3月，國務院辦公廳印發了《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的意見》，初次提到建立專利強制許可的途徑，但是還有待迅速落實。

4- 國家藥監總局應當優先審批與進口創新藥擁有相同適應症的國產創新藥以及生物仿製藥。國家醫保局在同等條件下應當優先採購這些藥物。

其實在任何一個國家，負責醫藥衞生管理的政府部門的運作，都不是單純的醫學或科學事務，而必定要有政治考量。國家藥監總局和國家醫保局自然不會例外。一旦通過“影響力對沖”打破外企在創新藥領域構成的壟斷，外企也就失去了在中國“耍脾氣”的資本——要想好好做生意，就老老實實參加國家藥品價格談判；如若不然，國家醫保局可以把蛋糕直接塞給乖乖合作的中國藥企，看誰笑到最後。

事實證明，“影響力對沖”的策略高度有效。例如，治療老年人視網膜黃斑病變的雷珠單抗（諾適得）於2013年進入中國，售價為每支9800元，2015年國內銷量已近6億元。成都康弘藥業的康柏西普，適應症與雷珠單抗基本相同，於2017年通過國家藥品價格談判進入醫保。在華銷售雷珠單抗的諾華製藥立刻宣佈降價20%以上，並且放下身段參加國家藥品價格談判以獲得進入醫保的資格【3】。

破局仿製藥，國有藥企是法寶

某些臨牀急需的仿製藥遭到停產斷供，是因為某些藥企覺得生產利潤率較低的仿製藥“沒意思”，還不如去搗鼓中成藥什麼的。這就好比，為了搗鼓文玩核桃，把正經的果樹都荒廢了，就社會利益而言是非常糟糕的。

改變仿製藥的供給途徑，在於通過國家能夠控制的國有藥企，對市場格局產生決定性影響。臨牀上急需、但是價格又不能高的救命仿製藥，既然私企不願意去生產，那就通過國家規劃，安排國有藥企來生產，然後國家醫保局出面進行集中採購，通過較大出貨量來保證國有藥企的盈利。

這種“奉旨辦差”的模式，有利於國有藥企在低價仿製藥的領域，形成經濟學意義上的自然壟斷。自然壟斷的特點是：單一企業生產所有產品的成本小於多個企業分別生產這些產品的成本之和，由單一企業壟斷市場的社會成本最小。如果在自然壟斷的領域進行競爭，反而可能導致社會資源的浪費，或者市場秩序的混亂。

地高辛片等救命仿製藥，因為市場總量有限，如果任由多家企業競爭，就會出現這樣的情形：各家出貨量都不算大，市場營銷的開支卻不少，核算下來各家都掙不着幾個錢，倒是沒少挨累。於是也就沒有誰願意做這個事情了。

如果在這一領域促成自然壟斷，情況就不一樣了：雖然藥品單價被控制在低水平，但是集中採購的總出貨量可觀，薄利多銷照樣盈利；而且集中採購等於省去了國有藥企的營銷費用，利潤空間這不就擠出來了？所以，自然壟斷在經濟學意義上反倒有更好的可持續性。

其實，國家從前就採取過類似的手段。2016年的“山東疫苗事件”暴露出了醫藥流通領域管理混亂的嚴重問題。國家隨即出台一系列政策，大大提高了醫藥流通企業的准入門檻。其結果便是，資質較差的私企在短短一年內紛紛選擇退出醫藥流通領域，該領域事實上已經由國藥控股和華潤醫藥這兩家國有企業形成了自然壟斷。於是便再也沒出現過什麼嚴重的問題。

既然已有成功的先例，那麼安排國有藥企接管低價仿製藥的生產，完全具備可操作性。實話實説，雖然華潤醫藥等國有藥企的新藥研發管線缺乏好的創意，但是藥品生產的質量控制絕對是一流的。華潤醫藥除嚴格執行中國GMP標準外，下屬華潤三九、華潤雙鶴、 華潤紫竹的若干生產線還通過了美國cGMP標準、歐盟GMP標準或世界衞生組織PQ供貨商認證。讓這些高端的國有藥企生產難度本來不高的低價仿製藥，就其業務水平而言完全不在話下，可以保障全國人民以後天天吃上放心藥。

通過國家規劃，促成國有藥企實現經濟學意義上的自然壟斷（而不是行政性壟斷），既解決了病人的迫切需求，又讓藥品質量有了保證，還壯大了國有經濟的力量，可謂一舉三得。

尊重市場規律，反對**“拜市場教”**

推動醫藥行業的改革，要有正確的指導思想，綱舉才能目張。既要按照市場規律辦事，又要防範盲目崇拜自由市場的錯誤傾向。

尊重市場規律，意味着在大方向上不能“賠本賺吆喝”，保證政策在經濟層面上具有可持續性。市場競爭中的企業客觀上需要盈利，藥企也不例外。因此在政策框架中，應當保障藥企合理的利潤空間。以上提出的破局之道，都不會從根本上妨礙藥企盈利，而且對中國本土藥企的發展大有裨益。

市場只是手段，其本身不是目的。對於市場機制的利用，只能抱着工具主義的態度。市場的運作不能違揹人民羣眾的根本利益，否則就應該果斷進行國家干預、通過“外科手術”改變市場的格局。尊重市場規律，絕不等於被動地受市場力量的驅使。如果國家在關鍵領域不履行規劃和調控的職能，那就等於把零和的社會控制權拱手交給私人資本。

在人類社會中，利益並不是零和的，存在互利共贏的可能性；但是對於社會的控制力卻一定是零和的。某個具體的領域，我管了你就不能管，反之亦然。倘若在關係國計民生的關鍵領域放棄必要的國家規劃和行業調控，那就意味着驅羊入虎口、讓人民羣眾任由私人資本宰割。許多P2P網貸平台，前些年在“金融創新”的幌子下一批批躥出來，現在卻因為資金鍊斷裂一個個爆雷，光是2018年上半年，網貸平台爆雷的涉案資金累計已達3000億元之多。這些慘痛的教訓，難道還不夠説明問題嗎？倘若不為民生未雨綢繆，卻鼓吹依靠自由市場去解決問題，那是對人民不負責任。

1919年的五一勞動節，列寧在紅場上發表了這樣的講話：“我們的子孫會把資本主義制度時代的文物看作奇怪的東西。他們很難設想，日用必需品的貿易怎麼會掌握在私人手裏。”【4】

再來看看醫藥行業的現狀，我們是否應當深思呢？

參考文獻：

【1】中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/2018-06/19/content_5299575.htm 

【2】生物谷：http://news.bioon.com/article/6723475.html 

【3】搜狐財經：https://m.sohu.com/a/159635938_293363/?pvid=000115_3w_a 

【4】《列寧全集》第36卷，《在紅場上的三次講話》