藥物定價爭論：這個鍋應該誰背？_風聞

前段時間有部電影《泄密者》，電影中出現了一個反派製藥巨頭——AMANAH的創辦人兼董事長（鄭則仕飾），一個喪心病狂的利用蚊子散播病毒，同時製造對抗病毒的解藥，既發橫財又賺取好名聲。製藥巨頭就被刻畫為一個泄露病毒、處心積慮的幕後大壞蛋，這種對製藥巨頭的人物設定在電影和文藝作品中多有出現，往往帶有陰謀論的色彩。

《我不是藥神》是近年來少有的引發熱烈社會討論的現實主義電影作品。電影中也塑造了一個利慾薰心、心狠手辣的格列寧高層人員，以此引發了諸多討論。其中一個爭論就是“藥物定價爭論”。那“藥價高”的鍋是一定該“貪婪”的製藥公司來背嗎？

關於“藥物定價爭論”的討論，網絡上大概呈現兩種態度：

一方認為，製藥企業調用鉅額的資金與人才來研製新藥，因此理所當然有權利定價來收回投入的鉅額投資。即使藥價高昂，那也是他們和科研人員應得。製藥企業的確需要在前期投入鉅額的金錢和大批科研人才投入研發新藥的持久戰。資料顯示，“2014年，美國塔夫茨大學藥物發展研究中心（Tufts CSDD）的報告顯示，如今，開發一種新的處方藥，平均成本已經達到了26億美元。這些數據來自10家大型醫藥公司，藥物的研究時間往往在10年以上；當藥物通過審批後，還需要後續的3.12億美元來研究劑量強度、配方和新的適應症等，也就是説，總成本會達到29億美元以上。”[1]在市場經濟中，資本方維護知識產權天經地義。這種態度的背後思維就是“一分耕耘一分收穫”，一個很簡單的道理是，治療一些疾病的藥物研發週期長和投入巨大，如果沒有專利，可能也再也沒有企業願意研發和生產了。對專利的保護究其根本是保護製藥企業的研發創新能力，這關係到人類社會的福祉。所以，驚人的價格之所以被視為理所當然，一方面因為其成本投入創造的價值，一方面因為該鉅額回報對後續研究的支持。製藥企業主導着藥品專利的使用是目前所能找到的最好的保護創新的機制。製藥企業的新藥研發和改進實際上並沒有妨礙到任何人的利益。對於富人來講，有能力去支付更多的醫藥費用，從而獲得延長生命的機會；對於窮人來講，並沒有因為新藥的研發而受到傷害，使之情況變得更糟；對於製藥企業來講，在專利期限內高回報來填補高投入並支持更進一步的研發。一旦專利期限過期，藥價就會降低，窮人也就會吃得起藥。長此以往，再高價的藥物也會變成大眾都可以購買得起的普通藥。

還有一方的觀點更為複雜，他們認為病人與科學家、藥企的利益之爭，其本質是研究體制的問題。第二方的觀點關注：藥價高昂的上線在哪裏？劍指資金投入的構成。他們認為藥物研發的資金有很多來自政府投入的公共資金，而最後的方案選擇和定價權卻被藥物公司所控制。所謂方案選擇是指針對一種疾病的治療可能存在幾種治療方案，例如方案A:需要長期服用的續命藥；方案B:一次性或短期服用的治癒藥。所謂定價權是指，醫藥公司作為逐利的企業會偏向選擇研發方案A，並高價出售，以此便形成了一套長期持續地逐利，穩定高收益地得利的體制。甚至是別廠研發，完全無研發成本的老藥。只要有提價的機會，醫藥公司也會緊緊抓住。一個典型的例子是“前幾年做的特別過分的達拉匹林，這藥當時只有一家藥廠還繼續持有生產許可，一華爾街來的馬丁-什克雷利把這藥從13美元拉到750美元。這人因為做的太過分被媒體到處批判，最後因為其他非法行為被關監獄去了。”[2]方案選擇與定價權實際上是製藥企業基於成本考量、市場因素的一種決策，以商業邏輯運行的製藥企業不是慈善機構也不是政府或醫院，面對肥美的利益當然不會“捨生取義”。

這種剖析下，製藥企業的運營程序已經和“一分耕耘一分收穫”有了本質的分別。一方面來説，醫藥公司的高利潤已經嚴重超越了其真實的成本投入。之前提到，藥物研發的資金有很多來自政府投入的公共資金，“藥廠會經常誤導性的把政府資助的研發時間和花銷，也在宣傳中加入一併加入。顯得花銷倍增。”[3]這就是講，在一般公眾所見的信息中，醫藥公司的實際資金投入是虛高的。而“藥廠最大的成本實際上是臨牀試驗。研發只參與最後收尾，甚至整個研發成果是從小公司/大學收購而來的。”[4]另一方面來説，“目前新藥研發的主力軍是聯邦政府資助等公共資金為主要財政來源的大學等學術界人才，而不是藥廠。”[5]醫藥公司的額外高利潤只回報給資本家，並沒有回報給主力軍：科研人員，這從根本上與“一分耕耘一份回報”的期望背道而馳。

在這樣的語境下，由資本家操縱，醫藥公司主導的體制似乎並沒有真正起到激勵新藥研發的作用，甚至是在“拖後腿”，醫藥公司以某種藥物佔領巨大的市場份額，自己又掌握定價權，從而實現了壟斷。醫藥公司的利益、公共利益和病患的利益在很多方面存在激烈的矛盾。第一，儘管在藥物開發的過程中有大量的公共資金參與其中，但是定價權與方案選擇權都被藥企所控制，公共力量幾乎失聲，甚至被動地淪為維護此體制的工具。“大型藥廠和華爾街聯合遊説，使得美國FDA制定了過於嚴苛和冗長的審查標準。直接阻絕了小型藥企將新藥提交上市的任何可能。對於大學、小型藥企來説，目前只剩一條把有效藥賣給大型藥企做臨牀試驗的道路”[6]；第二，藥企擁有過度的權力，有人試圖壓榨出病人的所有積蓄，“藥廠收益實際上是高的不成比例的，同樣作為具有公共性質的行業，能源快消等淨利潤率在2~4%，但藥廠的整體（已經包含研發失敗）淨利潤率卻能高達8%~10%以上。這還是在大量研發資金事實上是聯邦政府買單的情況下”[7]，然而這一切的背後都需要病人買單。第三，回過頭來看，在這個體制背後，資本、藥商和公共權力在很多數情況下形成了不可控的利益輸送。例如，當地時間7月5日，美國《science》雜誌在首頁連發兩篇文章，《被隱瞞的利益衝突？PDF審批專家在批准藥物之後收到藥企付賬引發倫理擔憂》、《FDA的旋轉門：藥企常常僱傭那些幫他們成功獲批的FDA員工》，將這種“利益輸送”直接公之於眾。[8]

那麼，一方聲稱這是“一個目前能找到的最好的保護創新的機制”，一方認為“醫藥公司主導的體制似乎並沒有真正起到激勵新藥研發的作用，甚至是在‘拖後腿’”。

那“藥價高”的鍋究竟該由誰來背？這似乎並非由某個單一原因造成，而是大資本、研發方、國家監管、大環境等多種因素作用的結果。且在我國情況可能更復雜，例如二次的臨牀試驗。“按照《藥品註冊管理辦法》，進口藥物即使已經在國外安全上市了多年，但如果想要進入中國，必須重新進行臨牀試驗。臨牀試驗是一個燒錢的事，需要收集大量臨牀數據，動輒耗時三五年。根據2012年北京大陸藥業公司披露的數據，在中國進行三期臨牀試驗的成本大約是300-700萬美元，而在多數國家，進口藥物是不需要重新進行臨牀實驗的。”[9]再或者，進口藥在我國享受着“超國民待遇”。所謂“超國民待遇”是指2000年，國家發改委頒佈了《藥品政府定價辦法》，規定“原研藥”可以給予單獨定價權。“在中國，這個單獨定價權還有一個優越之處：即使原研藥20年的專利保護期過了，醫藥公司依然可以享受單獨定價的優惠政策，不需要遵循政府的指導定價。”[10]

藥品和患者與一般意義上的消費環節中的商品與消費者不同，現實是藥商所控制的專利權在一定程度上壓榨着病人。雖然“製藥企業的新藥研發和改進實際上並沒有妨礙到任何人的利益”的説辭似乎合理，但是以患者為代表的公眾卻面臨不一樣的情景。在得知沒有任何辦法救命的時候，人們就只能認命。而當得知存在一種救命的方法，但自己無力獲得的時候，就會傾向於控訴金錢社會的殘忍。現代社會有一個觀念深入人心：資源是有限的，更好的資源需要更高的代價去獲得。現代科學、醫學的發展更加加深了醫療資源短缺的問題。畢竟“沒錢就該死”的論斷強調，在人的感情與道德上是無法接收的。付不起錢的人就沒有資格獲得救命的資源而該死嗎？

我們陷入了這樣一個倫理困境。而當涉及到“非法的廉價藥”這一替補方案的時候，對於買不起藥來救命的窮人來講， 非法與救命的倫理困境便愈加明顯。

[1] 參見https://mp.weixin.qq.com/s/x1IQq6lwx1TMt7O3-ecxlQ

[2] 參見https://www.zhihu.com/question/283464684/answer/436792376

[3] 同上。

[4] 同上。

[5] 同上。

[6] 同上。

[7] 同上。

[8] 參見https://mp.weixin.qq.com/s/jbCi-zmJfVJtps-nHJ3bwg

[9] 參見https://mp.weixin.qq.com/s/x1IQq6lwx1TMt7O3-ecxlQ

[10] 同上。