古巴GDP都不到美國的零頭，為什麼醫療衞生事業能遠超美國？|第27期_風聞

【本文為國務院發展研究中心宏觀經濟研究部副研究員江宇老師，在“觀天下講壇”第27期的演講內容，主題為《社會主義與我們的生活》。】

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各位老師、朋友，晚上好。今天活動場地的對面就是靜安寺，這讓我想到，近代儒家的代表人物梁漱溟先生晚年説過，佛教、儒家的很多思想具有樸素的社會主義因素。今天我們在這裏討論社會主義的話題，是很有意義的。

我們中國人從小受社會主義的教育，認為它是一個宏大敍事。我今天反其道而行之，從一些具體問題説起，因為社會主義跟我們生活中很多具體事情是有聯繫的，下面我主要講四個故事。

故事一：藥神

最近很流行的電影《我不是藥神》，講的是醫藥公司生產的高價專利藥，大部分患者吃不起，印度就去仿製這個專利藥，中國有的患者從印度代購仿製藥品，結果差一點被判刑。這是一個真實的故事，背後體現的則是世界各國普遍面臨的醫療費用不斷上漲、看病難、吃藥貴的危機。怎麼解決這個問題？我們首先看遠一點，問一問看病吃藥的目的是什麼？是為了維護人們的健康。我給大家介紹一幅圖：

 

這幅圖告訴我們，社會主義制度能夠更好地改善人們的健康。衡量人羣健康最主要的指標是人均預期壽命。在提高人均預期壽命方面，中國和其他社會主義國家比西方國家有更好的績效，在1980年前後，中國還是低收入國家時，人均預期壽命就達到了68歲，相當於當時中等發達國家水平。《天下為公》第二章裏也講到，**古巴的GDP還不到美國的零頭，但是醫療衞生事業是世界典範，人均壽命超過美國，千人均醫生數為6.7名，遠超過美國的2.4名。**為什麼在同等經濟發展水平下，社會主義國家的人們更健康呢？

**第一，社會主義國家有着更有利於改善人的健康和經濟的社會環境。**有很多研究表明，失業、焦慮、不安全感和社會不公平都會顯著損害人的健康。社會主義國家相對更為平等，人在就業方面遭遇的壓力就更小，收入分配也更加平等，就更有利於人的健康。

**第二，社會主義國家一般有公益性的醫療體制。**醫療體制裏有不同的服務，有一些服務的社會效益更高，對人的健康作用最大，比如預防、公共衞生和麪向低收入人羣的服務等，但這些服務恰恰是利潤率很低的。如果醫療體制被資本主導，那麼它追求的目標就是把更多資源配置到專科治療、晚期治療環節，使用昂貴的藥品和器械，而不是根據需要提供適宜的服務。所以，社會主義國家往往會把更多的資源配置到初級衞生保健、公平的基本醫療服務等社會效益更高的環節，所以能夠以更低的成本改善全民的健康。

公衞經費佔醫療保健支出比例

在資本主義國家中，英國的免費醫療是成本最低、健康績效最高的。英國雖然是資本主義國家，但是醫療體制已經很接近社會主義了，幾乎完全由財政籌資，公立醫院提供服務，按照患者病情的實際需要配置醫療資源。這樣就可以把更多資源配置到公共衞生環節和中低收入人羣。同樣是一塊錢，花在富人身上對健康的改善是很有限的，但是對於缺醫少藥的病人來説，多提供一些服務，就能很顯著地改善他們的健康。

 

**第三，社會主義國家擁有以實際需要為導向的醫療產業。**在《天下為公》第二章中，尹伊文老師也介紹了古巴為什麼能夠在經濟不發達的情況下解決老百姓的吃藥問題。古巴就經濟來講是窮國，但是人均壽命為79歲，已經超過了美國。為什麼會出現這種情況？

首先，藥品研發是為了實際需要，而不是為了追逐利潤。這兩個目標之間是有矛盾的。美國有學者做過研究（參見[美]約翰·麥克米蘭著《市場演進的故事》一書），美國壟斷的醫藥企業研發藥品往往注重於面向富貴病和生活方式病，甚至寵物疾病，在這些方面的投入甚至比治療非洲瘧疾的藥品研發的投入還要大。道理很簡單，因為有市場，而瘧疾是“窮人的病”，沒有這樣大的利潤。而社會主義國家古巴，藥品研發則着眼於滿足大量的普通普惠性的需求，從而可以為普通民眾提供價廉物美的藥品。

其次，在醫藥領域不實施專利制度，讓知識真正成為公共產品，造福大眾。專利制度能夠激勵創新，但專利制度本身也有很多爭議。當年的蘇聯和中國等社會主義國家，認為專利制度是“資產階級法權”的表現，取消了專利制度，而是對新技術的發明者給予一次性的獎勵，但是不允許發明者有壟斷經營權。新技術發明出來之後，就必須貢獻給全社會。

《我不是藥神》電影裏面反映的藥品的原型，研發投入大約10億美元，但這個藥上市以來獲得的營業收入已經超過540億美元，是其研發投入的54倍。專利制度實際上成為壟斷資本的保護傘，壟斷資本利用其特殊的地位和巨大影響力，可以綁架政府為高價藥品買單，而不會向平民提供平價的藥品，這才是問題的要害。

《我不是藥神》劇照

而古巴的製藥行業，就體現了公共性的特徵。國企接受政府撥款做研發，不使用高價專利策略，這一方面降低了社會主義公費醫療的成本，另一方面也避免了私企在研發藥物時的短視性和狹隘性。古巴在藥物研發過程中，常會有數個研發機構介入，發揮各自的強項來進行合作。這種強調合作的體制使得科研成果可以立刻由全社會分享，不受專利保護的限制，還可以避免相關項目再做重複實驗浪費資源。

所以，從世界範圍來看，雖然社會主義國家在經濟發展方面總體績效跟發達國家還存在一些差距（當然這也涉及到很多複雜的原因），但是從人類自身發展和社會發展方面來看，是更為領先的。在這裏，我想引用白求恩的一句話。我們都知道他是支援中國的共產主義戰士，實際上白求恩也是一位偉大思想家，他自己在當醫生的時候就提出來醫療應該是具有公益性的，應該作為公共產品向全民提供。他説：

提供健康保護的最好方式是改革產生這種不健康狀況的經濟制度，消滅無知、貧困、失業。由個人來負擔自己的醫藥費用的做法是行不通的。這樣做不公正，效率低，浪費大，完全過時了。

醫療制度社會化意味着：第一，保障事業成為像郵局、陸軍、海軍、法院和學校一樣的公用事業；第二，它由公共基金來維持；第三，不是根據人們收入的多少，而是根據其需要，使所有的人都能享受到醫療服務。

25年前，被稱作社會主義者是意見丟人的事。今天，誰要不是社會主義者，這才荒唐可笑。

從這個話題出發，我們還可以拓展到馬克思講的一個概念——異化。《天下為公》第五章的標題叫“通往自由之路——社會主義和人的全面自由發展”，這是化用了哈耶克《通向奴役之路》的書名，哈耶克認為社會主義就是要走向奴役的道路，而我們反其道而行之，認為社會主義是真正走向自由和全面發展的道路。《共產黨宣言》指出，將來代替資產階級社會的，“將是這樣一個聯合體，在那裏，每個人的自由發展是一切人的自由發展的條件。”《資本論》也論述到，未來社會將是“一個把每一個人都有完全的自由發展作為根本原則的高級社會形態”。

回到馬克思和社會主義的本意，社會主義是要更好實現人全面自由的發展。我們説低層次的自由是誰都不要管我，我就自由了。而更高層次的自由是每一個人都有平等發展的能力。很多人都覺得自己是自由的，但是有很多無形的網在束縛着我們，比如説我們會受到廣告的影響，會受到其他人消費方式的影響，受到勞動力市場的影響。所以，馬克思強調了一個很重要的概念，叫做異化。異化的本意是指一個事物最終走到了自己的對立面，人類創造出來的東西，最終反過來控制了人類，成為異己的東西。在僱傭勞動條件下，勞動從人的本能和改造世界的主動活動，變成了一種負擔，這就是異化的表現。

在資本主義制度下，還有很多方面存在着異化。例如生產目的的異化。一個東西生產出來，違背了它所需要發揮的作用。比如過度醫療、產能過剩、金融泡沫。醫療本來是為了治病，但是如果醫院被資本所控制，就會為了逐利而製造出很多不必要的服務。據媒體報道，高盛集團最近也發表了一篇文章，高盛分析師公開表示，快速甚至是一次性治癒患者的商業模式並不利於長期利潤，因為如果藥品能夠讓患者痊癒，那麼患者越來越少，藥廠就要關門了。一些投資機構以及藥廠憂慮：如果疾病能夠被治癒甚至是迅速根除，藥廠如何保證持續的盈利？這個觀點，就是典型的生產目的的異化，資本主義與人類追求健康有其不相容的地方，即市場本身不支持真正有效的治療手段開發。

還有金融的異化，金融本來是為實體經濟服務的，但是資本的不斷集中也會導致金融的異化，隨着資本擴張，實體經濟領域滿足不了資本增值的需要，於是資本驅動金融領域從為實體經濟服務異化為脱離實體經濟的“空轉”，即由M—C—M′（貨幣-商品-貨幣）的循環，變成了M—M′（貨幣-貨幣）的循環，越來越多金融交易的標的並不是實體經濟、而是金融產品。在這個過程中產生了大量欺詐、投機和泡沫，把低信用等級金融產品包裝成高等級產品，通過製造一個又一個的泡沫來圈錢、製造預期來刺激投資和購買，這種“擊鼓傳花”的遊戲缺乏實體經濟支撐，總有一個時刻是要發生總崩潰的。而金融泡沫的擴張，又加大了實體經濟的困難和貧富分化。金融化的實質是壟斷資本攫取實體經濟的工具。這就是金融的異化。

再比如之前有醫院的標語寫道“熱烈祝賀我院2012年住院病人突破四萬人次”，要知道在中國古代藥房講的都是“但願世間人無病，寧可架上藥生塵”，不管商家説這個話是不是真心的，但是它體現了這樣一個價值觀，我賣藥不是希望大家生病，我寧可大家都不生病。最近的很多口號比如“房子是用來住的”，“藥是用來治病的”，本來都是常識，但是在一定的經濟體制和環境下它就會發生扭曲，這就是馬克思所説的異化。

 

今天中國經濟面臨着很多問題，包括產能過剩、環境破壞和醫療教育等民生問題等，其實質都是資本為了追逐利潤，而違背了人民的真實需要，生產目的出現了偏差。用政治經濟學的話説，就是價值和使用價值的背離。所以黨的十九大提出來“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”，也有這個含義在裏面，就是要發揮社會主義的制度優勢，遏制資本過度逐利而導致的生產的異化，回到“以人民為中心”、為人民而生產的軌道上來。

故事二：福利陷阱

現在社會上關於這個話題的爭論非常激烈，人們都在問，中國的勞動力成本是不是增長太快了？我們現在作為發展中的社會主義國家該不該搞社會福利？對此，我在書裏面有針對性地討論了這些觀點。

如果我們從國際比較方面來看的話，真實的情況恰恰是和現有的一些説法相反的。比如有一些説法認為，歐洲出現金融危機是因為福利太高了，人們一天到晚都在沙灘上曬太陽，都不去工作。

 

但是，如果我們看一看工作時間的話，出現金融危機的這些國家，比如希臘、意大利，它們的平均工作時間恰恰是很長的；而德國的工作時間就要少很多，它在這次危機中也是受衝擊比較小的國家，因為它的經濟和創新一直比較穩健。

德國一年的人均工作時間只有1300多小時，我們中國是2200-2500小時，所以這個數據很好地説明了，這些國家並不是因為搞福利而導致的金融危機和效率低下，比如説希臘經濟危機還是因為實體經濟過度虛弱，過度依賴金融和外債。

從債務率來看也是如此，這張圖就説明了債務率高的這些國家並不是因為辦福利過多。

如果我們從政治經濟學的觀點來看的話，社會福利和工資本身是對人的投入，相對來説社會主義國家更注重於對人的投入，所以它能夠更好實現人力資本的增長，同時也有利於創新。瑞典、芬蘭、挪威等國家，它們是社會主義因素比較多的國家，收入分配差距也很小，社會福利很高，但是卻很有創新活力。因為人只有在衣食無憂的情況下，才會有動力做真正的創新。反而是在不安全的環境下，人們會更願意去投機。

故事三：女權

女權問題也是現在社會上討論得很熱的一個話題。在這裏我想介紹一個很有意思的研究，KRISTEN R. GHODSEE教授是研究東歐史的一位學者，她通過研究得出的一個基本結論就是，在社會主義條件下，女性更容易獲得幸福。她曾對東德和西德做過對比研究，得出來的結論是東德的女性在兩性生活中更容易獲得幸福。她寫道：“蘇東集團”的女性享受過當時自由民主國家的女性所不知道的很多權利和特權，包括國家在教育和培訓方面的大量投資，完全被納入勞動力大軍，慷慨的產假津貼和有保障的免費托兒服務。

 

KRISTEN R. GHODSEE教授

性別平等的首要前提是要有勞動權和受教育權利，社會主義國家在這兩個問題解決得比較好。如果是男女工同工同酬，女性即使單身，不依靠男性也能夠很自在地生活，在這種情況下她就更容易在兩性關係中獲得幸福感。

性別平等受社會、經濟、文化等多方面因素的制約，只要一個社會還存在政治、經濟權利方面的不平等，就都能夠轉化為性別的不平等，18世紀法國空想社會主義者傅立葉提出：“女性解放的程度是衡量一個社會普遍解放的天然標尺”，馬克思主義把女性解放運動看作無產階級革命的組成部分，認為男女不平等、婦女受壓迫的社會根源是私有制和階級剝削，無產階級如果不爭得婦女的完全自由，自己也就不能得到完全自由。

中國的女性解放，是中國反帝反封建的社會革命的組成部分。新中國成立後，成為世界上性別平等、女性解放事業最徹底的國家之一，這是中國人力資本發展和經濟發展的重要原因。女性和男性平等了，就業率和教育水平就會提高，生育率就會下降，這樣女性就有更多時間照顧和教育孩子，相應的人力資本的水平就會提高，長此以往就會形成一個良性循環，也會進一步促進兩性平等，成為中國經濟發展的一個動力。

故事四：新發展理念

新發展理念就是創新、協調、綠色、開放、共享，這是我們黨中央提出來的。這五個理念放到世界上任何一個國家應該説都是沒有爭議的，任何一個國家都要追求這幾個方面。但是我在書裏面也討論過，從世界歷史來看，只有社會主義制度能夠更好地去解決這些問題。

 

比如説創新，這兩個圖片是我們上海的大飛機。大飛機體現的是社會主義國家的制度和組織的優勢。其實，我們現在講的很多創新，比如説蘋果、微軟的創新，最早都是美國軍方做出來，美國軍方當時之所以大幅度地投入創新，是因為美蘇兩國在競爭，而競爭最後比拼的不是全球化和市場化程度，而是國家的組織能力。社會主義國家在這方面具有天然的優勢，習近平總書記在很多講話中都強調，今天我們搞科技創新，還是要發揮社會主義制度集中力量辦大事的優勢，發揚“兩彈一星”精神。

再如環境問題。環境問題的背後一方面是資本過度追逐利潤導致的，另一方面也有為了不斷擴大消費，製造出來很多不必要的消費導致的，也就是我們現在所説的消費主義。比如説我背一個布袋子和背一個LV包，從使用價值來説沒有很大的區別，但是為什麼價值有這麼大的區別？因為它在很大程度上是通過消費主義和文化製造出來的一個身份的象徵。包括我們住大房子，開大排量車，這些都會導致資源的浪費，只有反思這種資本至上的文化，才能夠解決這些問題。

再如全球的平等。現在全球經濟失衡背後的一個原因就是全球不平等，這幅圖呈現的是全球前10%收入人羣的財富佔全球的比例，我們可以看到從1500年以來這個比例就是一直在上升的，唯一有一段下降的時間，就是從二戰到20世紀60年代，而這段時間正是全球的社會主義運動，包括第三世界國家的民族獨立運動 興起的時代，因此是社會主義運動縮小了全球南北國家之間的差距。80年代之後，蘇聯解體，社會主義運動遇到空前挫折，西方國家開始搞自由主義改革，全球的收入差距又在慢慢地上升。

 

注：1800年之前的數據由意大利經濟學家Guido Alfani計算，1800年之後的數據由法國經濟學家Thomas Piketty計算

以上我講的這些都是零零散散的例子。我就是要通過這些例子説明，社會主義不是一個抽象的理念，不是空洞的政治口號，而是跟我們生活中的衣食住，戀愛，幸福感、舒適感，健康和尊嚴都是有聯繫的。上海世博會的口號是“城市讓生活更美好”，我想總結的一句話就是“社會主義讓生活更美好”。當然要達到這個目標，還需要我們大家長期的一起努力。我就分享到這裏，謝謝大家！