獻祭7個省部級不一定解決疫苗問題，財政改革更重要_風聞

序

8月16日，政治局常委會聽取關於長春長生問題疫苗案件調查及有關問責情況彙報，新聞聯播點名7名被處理的省部級幹部，其中4人下台，兩人作檢查，1人立案被查，另有35名非中管幹部被問責。

原食品藥品監管總局副局長、原衞生計生委副主任，分管藥化註冊管理、藥化監管和審核檢驗等工作的吳湞被立案調查

之前三天，8月13日，國務院發佈《醫療衞生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》，一大批事項被“上劃”為中央財政事權：

原本被列入基本公衞生服務的國家免疫規劃的常規免疫。

國家確定的羣體性預防接種和重點人羣應急接種所需疫苗和注射器購置。

艾滋病、結核病、血吸蟲病、包蟲病防控。

精神心理疾病綜合管理。

重大慢性病防控管理模式和適宜技術探索。

從長期來看，上述變動可能比7個省部級的升降更值得注意。

1 中央和地方

首先説一下基本概念：

財政事權是一級政府應承擔的運用財政資金提供基本公共服務的任務和職責。

支出責任是政府履行財政事權的支出義務和保障，就是需要政府提供資金支持的項目。

中央地方財政事權與支出責任的劃分是央地財政關係的核心內容。

在衞生財政方面，中央和地方最突出的矛盾是公共衞生事權過度“下沉”的問題。

首先是中央政府承擔的事權過小, 地方政府承擔的事權較多,。比較我國和外國的情況，我國中央與地方政府公共衞生支出比例維持在3:7的水平，其他國家中央政府與地方政府在公共衞生支出比例方面維持在7:3的水平，即中央把衞生方面的事權過多的交於地方政府來承擔，形成中央和地方政府公共衞生事權與支出責任的倒掛。

地方財政也重複了這一格局，省級政府在公共衞生支出責任方面承擔較少，縣鄉財政負擔了大部分的公共衞生支出, 約為省級政府衞生預算的60%- 70%。

這和我們之前所談過的教育問題類似，財政體制經歷了由中央統一，到下放地方，再到中央地方分税制的過程，而最近的一次大改革恰恰是為了中央集權。導致地方財政税收較少，但承擔的責任及任務較多，也就是説地方做了很多事兒，但沒有相應的財政收入，這是一種財權、事權的不匹配。

新醫改前的財税體制和醫療體制改革

歷史欠賬多，中央財政供給不足, 直接導致中央財政在公共衞生事業、在落後地區的基本醫療保障等方面投入力度不夠, 中央財政從衞生事業的過度退出, 加大了地方醫療水平的不平衡, 無形中助長了地方醫療改革的畸形發展。

2009年7月1日，財政部、發改委、民政部、人社部、衞生部聯合下發《關於完善政府衞生投入政策的意見》，提到要在科學界定政府間醫療衞生事權的基礎上，合理劃分中央政府和地方政府的醫療衞生投入責任，形成職責明確、分級負擔、財力與事權相匹配的政府衞生投入機制。地方政府承擔主要的醫療衞生投入責任，中央政府按照基本公共服務均等化的要求，加大對困難地區的轉移支付力度。

地方事情多，收入少，有些事情又不能不辦，於是中央用“轉移支付”的“補丁”來緩解問題，但又不願意把責任真正背起來。於是我們看到了這樣一個事權混亂，語焉不詳的方案：

從財政角度説，本次疫苗事件，很大程度上就是這個混亂方案的結果。

2 疫苗歸誰管

疫苗是疾病防控的重要防線，近年來卻屢屢出現山東、廣東、江蘇非法經營疫苗案和長春長生問題疫苗案等大案要案，成為風險大、公眾關注度高的項目。

根據國務院2005年頒佈的《疫苗流通和預防接種管理條例》，我國疫苗分為兩類。

第一類是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規定受種的疫苗，包括國家免疫規劃確定的疫苗，省及政府在執行國家免疫規劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衞生主管部門組織的應急接種或者羣體性預防接種所使用的疫苗。

第二類是指由公民自費並且自願受種的其他疫苗。在北京、上海等經濟發達地區，還會為老人、兒童免費接種部分非一類疫苗，比如流感疫苗。

第一類疫苗一般用於預防嚴重危害兒童健康的常見傳染病，預防在我國發病率和死亡率相對較高的傳染病，以及其他國家普遍納入免疫規劃的疾病和納入全球消滅或控制的疾病等。這類疫苗由省級衞生計生行政部門根據政府採購的有關法規，通過省級集中招標採購，並逐級進行配送，或者通過有資質的第三方物流企業進行配送。 

現在的國家免疫規劃共拜將14種疫苗，可預防15種疾病。其中兒童接種的11種疫苗，可預防12種傳染性疾病，包括乙肝、脊髓灰質炎、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、白喉、破傷風、百日咳、甲肝、乙腦、流行性腦脊髓膜炎和結核病。另外三種是對重點人羣接種的出血熱疫苗和應急接種的炭疽疫苗、鈎體疫苗。 

​這些疫苗同時也是前文提到“基本衞生公共服務”中預防接種一項的內容，基本衞生公共服務還包括建立居民健康檔案、健康教育、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理。

同時，基本衞生公共服務中的傳染病防治有包括結核病和艾滋病等。

而重大衞生公共服務項目則包括結核病、艾滋病等重大疾病防控、國家免疫規劃、農村孕產婦住院分娩、貧困白內障患者復明、農村改水改廁、消除燃煤型氟中毒危害、15歲以下人羣補種乙肝疫苗、農村婦女孕前和孕早期增補葉酸預防神經管缺陷、農村婦女乳腺癌、宮頸癌檢查等項目。

按照2009年衞生部、財政部和計生委聯合下發《關於促進基本公共衞生服務逐步均等化的意見》中的劃分，基本衞生公共服務 所需經費“地方政府要切實負起支出責任，中央通過一般性轉移支付和專項轉移支付對困難地區給予補助。”但其中納入國家免疫規劃的常規免疫以及國家確定的羣體性預防接種，和重點人羣應急接種所需疫苗和注射器的購置費用由中央政府承擔。

而重大衞生公共服務項目所需資金僅有一句“合理安排”，沒有明確劃分中央和地方政府的職責。在實際執行中，在全國性或跨區域的重大傳染病防控的經費安排上，中央財政佔大頭，以補助資金的形式下發各省份——再次體現了央地事權劃分不明確、交叉重疊的問題。

此次醫療衞生事權改革，對基本衞生公共服務和重大衞生公共服務重新進行了劃分，明確重大衞生公共服務屬於中央財政事權；基本衞生公共服務明確為中央與地方共同財政事權，由中央與地方分檔按比例分擔。

原本屬於基本衞生公共服務中的“國家免疫規劃常規免疫及國家確定的羣體性預防接種和重點人羣應急接種所需疫苗和注射器購置，艾滋病、結核病等防控，精神心理疾病綜合管理”都被納入了重大公共衞生服務，“上劃”為中央財政事權。

新舊央地醫療衞生財政事權和基本與重大衞生公共服務的列表入下圖：

這次的改革還明確了中央和地方劃分比例，附加劃分情況表，一目瞭然，很具體也具有可操作性。下一步還要制定更加細化的職責清單，落實到位。

所謂親兄弟明算賬。把賬目算清，目的不一定是自己少出錢，而是讓出錢、辦事的各方都心裏有底，都知道這事兒辦好了算誰的功勞，搞砸了算誰的責任。要是財政邊界不清，一切事項都靠臨時談判決定——而事情又不能不辦，結果就是多幹活的一方接下來可能會出更多的錢，少出錢的一方將來可能更輕鬆，工作瑕疵當然會越積累越多，尤其是那種不會立刻引發嚴重後果的瑕疵。本次疫苗事件就是其中一例。

所以説，懲處7個省部級固然算重手出擊，但更重要的事情是在財政上理清責任，讓官員們知道下一次出事誰會倒黴，誰無需負責，而不是在大清洗恐懼和混日子的兩種狀態中切換。這才是儘可能減少疫苗和其他公共衞生問題的終極辦法。

本文自馬前卒工作室微信公號

作者：豆農