運動員經常體檢，為什麼猝死現象還是時不時會發生？_風聞

【觀察者網風聞社區 鳴瀟】

運動員的猝死事實上較為少見，而心源性猝死（英語SCD）在運動時死亡原因排名中名列第一。猝死事件雖罕見，但一旦發生卻是悲劇性的。運動員心源性猝死(SCD in Athletes)的定義沒有統一，一般指運動開始後以及運動後短時間(一小時內)內突發的死亡,（也有其他定義為運動中及運動外的突發死亡以及復甦的運動心臟發作）[1]。而普通人的運動性猝死和運動員的猝死還不盡相同，這篇文章的重點在運動員，那麼我們就來講一講運動員中的心源性猝死。

運動心臟的重塑

首先，運動員的心臟和普通人的心臟有所不同：這也就是所謂的運動心臟重塑(EICR，Exercise-Induced Cardiac Remodeling)，簡單來講，運動心臟重塑(EICR)是心肌持續訓練後而發展出的與之適應的結構及功能的複雜過程。 “運動員心臟”（athlete’s heart）一詞最早由瑞典醫生S. Henschen在1899年提出，當時他給越野滑雪運動員心臟叩診時發現，很多運動員心界擴大。“運動員心臟”是一種生理性的適應，形態上的改變包括心臟外形增大，心室壁增厚等，功能上的改變包括如泵血功能增加如左心室舒張期充盈量增大，電生理方面的改變包括心動過緩和復極化異常。

運動員心臟改變的程度取決於遺傳學因素，另外重要的一點是：不同的運動項目心臟的改變不盡相同。一般耐力項目使運動員心臟的改變主要是離心性肥大(eccentric hypertrophy)，意思是：主要以心腔的擴大為主，心肌細胞以增加長度為主[2]——原因是這種運動中，主要為等張收縮，所造成的血液動力學改變為心率的增加和每搏輸出量（stroke volume）的增加，這兩者的乘積便是心輸出量（Cardiac output），再加上骨骼肌泵的作用和外周血管阻力減小，使得心腔擴大：而這恰恰能夠較好的適應較高的有氧代謝率。

而力量項目使運動員心臟改變通常是向心性肥大(concentric hypertrophy)，也就是以心壁增厚為主，心肌細胞以增加寬度為主——力量項目主要為等長收縮，所造成的血液動力學改變為血壓升高，最終可以導致心肌細胞的增寬進而造成左心室壁厚度增加。而某些競技運動如足球項目，既需要爆發力，又需要持久的耐力，兩種改變可能都有不同程度的發生。

鑑別診斷的灰色地帶

但另一方面，我們知道高血壓，冠心病等疾病使得心臟必須額外的收縮才可以完成血液的供應，所以也可誘發病理性的心肌肥厚。而病理性的肥厚型心肌病和生理性的運動員心臟在病因鑑別診斷上有重合之處（見下圖），也就是“灰色地帶”——一般來説運動員心臟心室增厚程度不大，左心室厚度在12毫米之內，而當增厚到13-15毫米（女性12-13毫米）時，就被歸入“灰色地帶”，一些非侵入性診斷手段表明當運動員心臟左心室腔擴大至大於55毫米，最大攝氧量（VO2peak）是預期值的110%以上，或左室厚度降低，伴短期內運動能力或健康惡化時，要考慮診斷肥厚型心肌病[3]。

但有時證據不全，診斷落入“灰色地帶”，需要隨診，也就是繼續觀察。而運動員的心臟有時也可被誤診為肥厚型心肌病，所以，診斷的兩難在於，如果出現假陽性結果，也就是本身沒有問題，診斷結果為有問題，這樣就會導致運動員中斷訓練比賽甚至職業生涯，同時也會帶來巨大的心理負擔；如果出現假陰性結果，那就會引發更嚴重的後果比如運動猝死。

左心室質量和最大攝氧量（運動能力）的關係

讓我們來看一個研究報告：伯明翰伊麗莎白女王醫院曾在2012年3月到2014年10月期間，對5家足球職業俱樂部的265名足球運動員進行研究，運動員年齡13到37歲，結果為，這些運動員中11%是“非正常”，非正常中的83%（也就是總體的9%）處於“灰色地帶”——而這個比例已經算較高了，大多屬於心電圖或結構性異常，但在臨牀中難以鑑別到底是運動員心臟，還是潛在致死性因素，需要隨診。另外2%確診患有心臟疾病[4]。

心臟病與運動員心臟的鑑別診斷

病因學分析

Peterson等在2018年四月在臨牀運動醫學雜誌（Clinical Journal of Sport Medicine）上表發關於運動員猝死的病因學研究報告，研究為為期兩年的（2014至2016）前瞻性監測研究，研究對象為美國競技體育運動員。

​共179人（年齡範圍11至29歲）運動心源性發作/猝死(74人倖存，105人死亡)，病因學比例從高到低的排序是：肥厚型心肌病，冠狀動脈畸形，特髮型左心室肥大，屍檢報告陰性（突發性預期外死亡，8人），小兒預激綜合徵，QT間期延長綜合徵[5]。另一項17年四月發表的美國的研究也表示，最常見的病因為肥厚型心肌病，但同時也有很多調查顯示，很多屍檢報告結果為陰性（心臟結構正常）[6]。這裏值得注意的是，的確有很多運動員心源性猝死後即便屍檢也不能找到明確的病因。

運動前篩查（ Pre-participation or eligibility screening ）

一方面，上文提到如果運動前篩查經常出現假陽性結果，勢必會給運動員帶來不必要的心理負擔，而另一方面：即便使用西雅圖心電圖標準來篩查，仍有被誤診的健康運動員（5%）[7]，也就是出現假陰性的結果——所以基於這兩方面，美國心臟協會提出的建議為：如年輕運動員無症狀時則不應根據靜息心電圖來對其篩查預防心源性猝死。理由為：理想的運動篩查試驗應明確檢測和運動心源性猝死相關的的心血管疾病狀況 [8]。總之，目前（2018年5月）在美國並不推薦心電圖和超聲心動作為運動員的運動前篩查，而推薦美國心臟協會（American Heart Association）的青年運動員14點心血管清單（14-point American Heart Association preparticipation cardiovascular checklist）作為運動前篩查[9],也就是主要以個人史，家族史以及體檢為根據的篩查。當年輕運動員14項中有一項異常時，再繼續接受心電圖的檢查[10]，進一步接下去是二維超聲心動[1]。

另一方面在歐洲，以往大部分國家也普遍接受美國的觀點，但來自意大利的研究卻表明心電圖篩查被認為是預防年輕競技運動員心源性猝死的有效的方案，所以目前大部分歐洲心臟協會和運動醫學聯合會推薦心電圖作為年輕運動員的運動前篩查[8]。另外最近（2018年5月）發表的文章指出，心電圖作為運動前篩查被大部分歐洲國家所執行，國際心臟與運動醫學協會支持新的心電圖標準，更新了指南，並提出了運動員心電圖檢查解讀的更新，指出相關醫生必須經過良好的讀圖的專門培訓，以降低錯誤解讀率[11]。此外英國認為超聲心動應列入運動前篩查項目，2013英國超聲心動圖學會和青少年心臟病風險委員會（British Society of Echocardiography and Cardiac Risk in the Young）制定了超聲心動篩查指南，並在2018年對此進行了更新[12]。

所以正如運動員應力性骨折或肌腱炎，運動員的心臟也會受競技運動的影響產生變化。我們既不能輕率的認為競技運動必定會給運動員身體帶來極其負面的影響，但也不能盲目樂觀，今後要做的應該是更新心電圖和超聲心動評估標準，並根據運動員的年齡，不同種族（如黑人較白人發生率更高）等等因素進行個體化的評估，另外在醫生方面，也應提高相關人員的業務水平，以便能夠識別出運動中與不良事件風險的相關疾病。

參考文獻

[1] Meagan M. Wasfy，Adolph M. Hutter, Rory B. Weiner. Sudden Cardiac Death in Athletes. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016 Apr-Jun; 12(2): 76–80. 

[2] T. Fernandes, U.P.R. Soci, E.M. Oliveira. Eccentric and concentric cardiac hypertrophy induced by exercise training: microRNAs and molecular determinants. Braz J Med Biol Res, 2011 September; 44(9):836-847.

[3] Maron BJ, Maron BA. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Apr;10(4):394-397.

[4] Speers C, Seth A, Patel K, Gillett M, Rakhit D. The heart of the matter: cardiac assessment in professional footballers. Br J Sports Med. 2017 May; 52(5)345-346.

[5] Peterson DF, Siebert DM, Kucera KL, et al. Etiology of Sudden Cardiac Arrest and Death in US Competitive Athletes: A 2-Year Prospective Surveillance Study. Clin J Sport Med. 2018 Apr; doi: 10.1097/JSM.0000000000000598.

[6] Asif IM, Harmon KG. Incidence and Etiology of Sudden Cardiac Death: New Updates for Athletic Departments. Sports Health. 2017 May/Jun;9(3):268-279.

[7] https://www.medscape.com/viewarticle/862402

[8] Corrado D, Basso C, Thiene G. Pros and cons of screening for sudden cardiac death in sports. Heart. 2013 Sep;99(18):1365-73.

[9] Lammlein KP, Stoddard JM, O’Connor FG. Preparticipation Screening of Young Athletes: Identifying Cardiovascular Disease. Prim Care. 2018 Mar;45(1):95-107. 

[10] www.nationwidechildrens.org/Document/Get/146616

[11] N. M. Panhuyzen-Goedkoop, H. T. Jørstad, J. L. R. M. Smeets. A new consensus document on electrocardiographic interpretation in athletes: does it help to prevent sudden cardiac death in athletes? Neth Heart J. 2018 Mar; 26(3): 127–132.

[12] Oxborough D, Augustine D, Gati S, et al. A guideline update for the practice of echocardiography in the cardiac screening of sports participants: a joint policy statement from the British Society of Echocardiography and Cardiac Risk in the Young. Echo Res Pract. 2018 Mar;5(1): G1-G10.