印度的“莫迪醫保”只是看上去很美_風聞

文/ 毛克疾

8月15日，印度總理莫迪在紅堡前舉行的獨立日演説上宣佈，將在9月25日正式在全國推行“國家健康保護計劃（Ayushman Bharat-National Health Protection Scheme ，簡稱AB-NHPS）”。如果順利實施，這項計劃將覆蓋1億貧困印度家庭，為多達5億民眾提供每年最高達50萬盧比（約合人民幣5萬元）的醫療保障。這項由莫迪傾力推動的醫保計劃在廣度和深度上前所未有，因此也被類比美國早先推出的“奧巴馬醫保（Obamacare）”，被稱為“莫迪醫保（Modicare）”。

“莫迪醫保”在今年2月份的2018-2019財年聯邦預算案中就已被提交重點討論，但是此番正式推出該計劃還是引發了巨大震動。“莫迪醫保”將幾乎覆蓋印度半數人口，堪比所有拉丁美洲國家人口相加，而其報銷額度也遠高於現有的印度公費醫療水平。因此，隨着實施日期的迫近，對於此項計劃的討論也日漸熱烈：一方面，支持者認為“莫迪醫保”不僅可以實際解決長期困擾印度的“因病致貧”問題，還能創造就業、激活經濟，是莫迪為印度窮人推出的一項創舉；另一方面，反對者則認為這些新醫保計劃不僅因為規模、力度太大而難以貫徹，還可能引發大規模的資源浪費和尋租腐敗，只不過是莫迪為了贏得2019年大選而祭出的“賄選”招數。

那麼，“莫迪醫保”究竟怎麼樣？

2017年6月21日，印度勒克瑙，印度總理莫迪加入集體瑜伽行列，慶祝國際瑜伽日。

圖片來源：視覺中國

“公私分明”的醫療現狀

世界衞生組織2017年發佈的一項報告顯示，在印度因病致貧的人口高達5200萬。既然宣稱全民免費醫療，為什麼仍有這麼多印度人因為醫療支出而陷入貧困陷阱？真相就隱藏在數字的細節中。根據世界銀行的統計，2014年印度政府醫療支出僅佔GDP的1.4%，且這一水平在20年來幾乎沒有變化。相比之下，同期中國政府每年花費GDP的3.1%在醫療上，而在美國這一比例高達8.3%。

把幾組數字放在一起，大概就能勾勒出印度公費醫療的現狀：印度人口將近13億、GDP規模大約為中國的四分之一、政府醫療支出的GDP佔比僅為1.4%。儘管印度公費醫療事業受益於服務成本低、藥價便宜的利好，但巧婦難為無米之炊，由於資源投入不足、硬件標準低下、管理水平落後，公立醫院和免費醫療在印度幾乎成了“糟糕”的代名詞，不僅擁擠不堪、環境惡劣、診療水平低下，還時常爆出各種各樣駭人聽聞的醜聞——比如醫院由於欠費而被切斷液氧供應，最終導致數十名嬰幼兒夭折；再如醫院由於操作水平低下而使注射液被細菌污染，導致病人大規模死亡……在這種情況下，不僅富人權貴對所謂免費醫療避之不及，不少窮人即使傾家蕩產也要避開公立而選擇私營醫院。這就是為什麼印度號稱免費醫療，但每年卻仍有大批人口因病致貧。

與印度慘淡的公立醫療體系相比，印度的私營醫療系統卻可謂興旺發達。印度的私立醫院憑藉其國內服務成本較低、用藥價格較低的優勢，依託大量商業資本進行硬件投資和管理升級，硬是把醫療行業做成了極具國際競爭力的行業。筆者在印度的時候常常被印度奢華的私立醫院震驚——這些醫院不僅硬件設施堪比五星級酒店，不少配有直升機平台，其診療水平上限也和發達國家相差無幾。在這種情況下，“醫療旅遊”也就成了極具印度特色的服務業出口創匯項目，連印度外交部的簽證類別中也專門設有“醫療旅遊籤（Medical Tourist Visa）”——不僅中東的石油富豪和中亞的寡頭鉅子們偏愛印度高端定製化的醫療服務，發達國家的中下階層也常常選擇價廉物美的印度私立醫療。

一方面，普通民眾頂着“免費醫療”的帽子，卻支付不起有質量的私營醫療，只能在糟糕透頂的公立醫院中“死馬當做活馬醫”；另一方面，權貴和外國人卻紛紛奔赴印度的私營醫院享受頂級服務。印度普通人眼睜睜看着身邊的頂級醫院，自己卻無能為力，這種“只聞肉香，不能吃肉”的感覺才是最殘酷的。

“莫迪醫保”的政策環境

印度有着具有國家競爭力的私營醫療系統，但是窮人卻大多醫治無門，這是“最拉仇恨”的。但是，這種政治痛點也為印度政黨政客提供了機會。今年是莫迪2014年當選以後的第4個年頭，距離明年的大選也僅有8個月之遙。但現實很殘酷，莫迪2014年競選的一攬子承諾完成情況卻差強人意：雖然GDP增長率尚可，股市也走勢不錯，但是和印度老百姓生活最息息相關的失業率和通貨膨脹卻居高不下，最近印度盧比貶值到歷史低點、大宗商品進口額激增更是令印度民生雪上加霜。

在這種選舉迫近，但是經濟指標又難以令人滿意的背景情況下，推出“莫迪醫保”就像是給莫迪和印度人民黨的選情打了一劑強心針，對他們吸引印度中下層民眾有着非常好的效果。這就是“莫迪醫保”在理論上的政治可行性。

那麼“莫迪醫保”的經濟可行性呢？在今年2月份提交討論的2018-2019財年聯邦預算案中，時任印度財長阿倫·賈特利（Arun Jaitley）提到印度財政將提供2000億盧比（約合人民幣200億元）的啓動資金，用於建立覆蓋印度40%人口的優質保險系統；而這一系統建立以後，每年可以得到1000億至1200億盧比（約合人民幣100億至120億元）的財政撥款。

然而比較起來看，這一標準似乎低的不太正常：印度每年軍費大約4萬億盧比（約合人民幣4000億元），而為印度40%的人口提供優質醫療服務每年僅需1000億至1200億盧比。更有意思的是，在印度的軍費中大約有四分之一（1萬億盧比，約合人民幣1000億元）是用來支付老兵和退休軍官的福利支出，也就是説，“莫迪醫保”提供覆蓋5億人的優質醫療服務，但花的錢只是軍事福利支出的十分之一，這就非常奇怪了。

“莫迪醫保”每年僅需1000億至1200億盧比的開銷是怎麼算出來的呢？“莫迪醫保”規定，每年每個家庭的保費報銷上限是50萬盧比（約合人民幣5萬元），這在印度已經算是較高的標準，按照《紐約時報》記者的測算，足以進行5次私立醫院的心臟外科手術，更不用説其他簡單的小手術了。按照印度保險行業的下限標準，如果每年每個家庭要獲得50萬盧比的理賠金，那麼保費標準大約是1400盧比（人民幣140元）。“莫迪醫保”計劃覆蓋1億家庭，因此總保費大約是1400億盧比（人民幣140億元），這一數字與印度財政部提出的1000億至1200億盧比的標準相差不多，勉強可行。但是，這僅僅只是“莫迪醫保”在理論上的經濟可行性。

供求失衡的“無解狀態”

“莫迪醫保”試圖從需求側解決問題，但是印度的醫療難題其實是供給側的問題。因此，即使每年1200億盧比足以為1億家庭支付優質醫療的保費，但印度全國也沒有足夠的醫療資源應付“從天而降”的幾千萬新病人。

此外，印度的私營醫院的出發點是盈利，而不是提供公共服務，因此他們大部分都位於大城市，尤其是德里、孟買、班加羅爾等一線城市。“莫迪醫保”如果真的實施起來，極有可能出現的情況就是優質的私立醫院也變得人滿為患，服務糟糕。

建醫院和建工廠不一樣，幾乎不可能在短時間內形成“產能”，因此莫迪也不太可能在幾年任期內就變出一批優質的醫院，即使利用市場的力量也做不到。舉個例子，醫生在印度收入不菲（即使在公立醫院醫生收入也不低），因此印度醫科項目也像歐美一樣收取高額學費。在這種情況下，很多印度學生就想到了“薅社會主義羊毛”——到學費低廉的中國學醫，再回到收入不菲的印度醫療行業執業。培養一個印度醫生有多不容易可見一斑。

可以説，只從需求側是不可能解決問題的，問題繞了一大圈還是繞回了供給側——如何向印度民眾提供更多更好的醫院。但是，如果每年花了一大筆錢在支付保費上，那麼本來用於培養醫生、補貼醫院的錢就又被擠佔了，問題又回到了初始的無解狀態。

其實，這並不是印度政府第一次利用保險槓桿解決醫療問題，早在在國大黨辛格總理時期，印度政府就曾推出過類似的優質醫保項目。但是，由於管理水平低下，導致報銷混亂、浪費嚴重，這一項目最終不了了之。雖然目前印度數字化、電子化管理水平提升迅速，但是在印度國家能力整體短缺的背景下，“莫迪醫保”同樣也面臨腐敗和濫用的軟肋。

巧婦難為無米之炊，“莫迪醫保”只是看上去很美罷了。

電影《我不是藥神》熱播後，很多中國人開始對印度醫療體制抱有不切實際的幻想，這次看上去很美的“莫迪醫保”更有可能強化這種幻想。須知，在任何國家，醫療都是關係民生的重大問題，是牽涉到複雜利益的系統性問題，幾乎不可能找到一勞永逸的特效解決方案，這一點在中國適用，在印度也同樣適用。

【本文發於“界面新聞”。】