“醫鬧”何時休：中國醫患衝突背後的暴力怪圈_風聞

呂德文 / 華中科技大學中國鄉村治理研究中心

［導讀］過去十多年來，醫患糾紛一直是中國社會揮之不去的傷痛。近期，北京大學第一醫院發生一起婦產科醫生被患者家屬毆打案件，再次引發輿論關注。本文作者認為，暴力氾濫不僅是醫療衞生行業的問題，而是社會的一種現代病。醫療暴力的大量出現，與醫患關係的市場化有關，而職業醫鬧的謀利策略和醫療維穩中的“擺平術”，也使得這一問題更具複雜性。文章僅代表作者觀點，特此編髮，以饗讀者。

醫療暴力

暴力氾濫是“醫鬧”最為突出的病症，是其社會傷害性的根源所在，也是醫鬧事件中醫療衞生界抗議的目標。據國家有關部門通報，2012年全國共發生惡性傷醫案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人（患者及陪護人員11名、醫護人員16名、保安1名），涉及北京、黑龍江等8省市。2013年10月，短短一個月全國即發生了6起暴力襲醫事件。

大多數醫療暴力事件中的施暴者都是患者及其家屬，而大多數受害者都是醫生或無辜百姓。也有患者或其家屬的個體性報復性傷害，報復行動的傷害對象既可能是當事醫生，也可能是無辜他人。比如，某年南京東南大學附屬中大醫院發生了一起針對女護士的傷害事件，一名50歲左右的女患者刀刺該院護士長助理陳玲，據瞭解，雙方並不認識，而受傷的護士不久前剛被評為南京市十佳護士，脾氣一向很好。應該説，這種施暴者既無準備，也無特定受害者的醫療暴力事件，基本上屬於社會泄憤，是社會戾氣在醫療衞生行業的表現。只不過，醫療衞生行業有其特殊性，它接觸了大量的弱勢羣體、社會失意者，醫生很容易成為個體失敗人生的宣泄對象。

本質上，暴力氾濫並不是醫療衞生行業的問題，而是社會的一種現代病。醫療暴力的大量出現是伴隨着市場化改革而來的，患者被拋入到醫療衞生市場中，成為消費者，而醫院和醫生則成為服務者，中間的聯繫紐帶則是看不見的市場。某種意義上，醫患關係的市場化，意味着曾經作為國家或社區共同體一員的病人被剝離出來，成為高度獨立的個人。同時，傳統的等級秩序仍然在起作用，公費醫療庇護下的社會精英仍然在享受着優質的醫療資源，造成的後果是，本來最需要政府來庇護的弱勢羣體被拋入了市場的汪洋大海，而最有能力抵禦市場風險的精英卻受到政府的庇護。遭受挫折的患者，在市場關係中有無力感，實際上找不到庇護者；而在傳統的等級秩序中，醫療機構又在實實在在地在製造不平等，有的醫生收回扣、收紅包即是這一扭曲秩序的表現。因此，醫生既是傳統的不平等秩序的化身，也是個體化社會中的一員，作為醫療暴力受害者的他們承受了鮑曼所説的“被圍困的社會”帶來的懲罰。

在“被圍困的社會”中，每一個社會的失敗者都很難找到其真正的“敵人”，作為潰敗社會庇護力量的國家，同樣很難找到其“敵人”，因此，只能被動防禦。2013年10月，有關部委聯合印發《關於加強醫院安全防範系統建設指導意見》，通過人防、物防、技防三級防護體系構建“平安醫院”，以防止惡性“醫鬧”，要求每20張病牀配1名保安以防惡性“醫鬧”。而早在2012年5月1日有關部委即聯合發佈了《關於維護醫療機構秩序的通告》，嚴打侵害醫務人員、患者人身安全犯罪。公安部門的防衞措施，説起來是個無奈之舉，因為加強保安力量是在把所有患者都當成假想敵，可問題是，它並不能阻止社會失意者的暴力衝動。事實上，國家對醫療暴力的管制從來都有充分的法律依據，《關於維護醫療機構秩序的通告》只是重申《治安管理處罰法》適用於醫療暴力管制，但《治安管理處罰法》並沒有有效遏制醫療暴力在這些年持續增加的趨勢。

　　  職業醫鬧

很顯然，“保衞社會”的前提是鎖定敵人。典型“醫鬧”事件的另一個病症表現是，在醫患糾紛中滋生了職業牟利集團“醫鬧”。這種類型的醫療暴力事件社會傷害性較大，因為只有將醫患糾紛擴大，甚至製造羣體性事件，才能向醫療機構和政府施加壓力，職業醫鬧才能獲得鉅額利益。國家衞生計生委和公安部的措施，主要的針對目標即是職業醫鬧。不過，職業醫鬧是醫鬧這一社會病的毒瘤，很容易診斷出來，要切除也並不難。因此，廣東中山市可以對外公開表示，將率先創建全國首個“無醫鬧”城市，僅中山市人民醫院，自2012年以來就共投入了925萬餘元建設門禁系統330套，監控頭597枚，增加保安巡邏人員，保安人員增至152人，設護院隊員15人。一旦出現過激行為，警察可以在15分鐘內趕到。

但通過以暴制暴的方式解決職業醫鬧的問題終究是治標不治本。職業醫鬧同樣是醫療市場化改革後的現代病。以消費關係為底色的醫患關係，假設作為消費者的患者及其家屬和作為醫療服務者的醫院及醫生都是具有充分自主權的理性人，都可以在醫療市場中作出理性選擇。可是，我國的醫療市場化改革並不成功，其中的一些缺陷是市場不成熟造成的，比如醫療市場的競爭不充分，缺乏第三方的市場監管者，但更大的缺陷是醫療行業本身的特殊性造成的，或許醫療領域本來就不適合交由市場主導。醫療行業是一個高度專業化、技術化的行業，醫患之間存在嚴重的信息不對稱問題。對於普通患者及其家屬來説，讓某個醫院和某個醫生治療，並沒有機會選擇；對於醫院和醫生而言，他們其實也很難有充分的“選擇”空間，因為任何一個合格的醫療工作者，都有高於市場消費主義的職業道德，他們很大程度上是“非理性”的。簡言之，醫療領域的專業化、技術化特徵，決定了它必須承擔風險社會帶來的困境。無論是患者、還是醫生，都高度依賴於醫學的專業知識，但醫學並不能窮盡所有問題，因此，醫生和患者在面臨疾病時，內心具有不確定性所造成的恐懼感。在風險社會的困境面前，醫生和病人是平等的，可問題是，病人可以把醫生當成是專業化、技術化的化身，將希望寄託於他們，消解內心的恐懼感，但醫生卻不能。

社會越是複雜，專業分工越是精細，人們越是依賴於專業人才，與此同時，社會的風險係數愈是提高，醫生這個職業羣體是現代社會分工的結果，當然也是社會風險的麻煩製造者。單個醫生或許可以“選擇”逃避風險，但醫生這個職業羣體卻沒法選擇，某種意義上説，正是因為高度專業化、技術化，為單個醫生評估個體風險提供了可能，而這恰恰進一步提升了整個行業的風險。2009年南平“醫鬧”事件過後，一項非正式的調查顯示，自我保護越來越成為醫生行醫時的第一原則，而不是“患者利益優先”的古訓。一旦遇到非常危重的病人，即便是醫院完全有條件救治的，實行“救人為先、立刻救治”的醫生比例僅僅只有15%，27%的醫生選擇“防止病人愈後不佳引起的糾紛，將其轉診到上級醫院”；57%的醫生選擇有保留的救治——“要救治，但是要反覆和家屬強調危險性，談話錄音，盡最大可能保護自己”。有報道指出，“醫鬧”事件主要集中在三甲醫院或地區性的中心醫院，當年南平“醫鬧”事件和前段時間的温嶺殺醫事件都證實了這一點。

醫療領域的專業化和技術化，不僅僅體現在醫療技術上，也表現在醫政管理上。基層醫院不太可能有高度專業化的醫政管理，一旦遇到醫療糾紛，很容易深陷其中不可自拔，以至於影響正常的醫療工作，這也是基層醫院將危重病人轉院的原因。一個合格的醫生不僅需要醫術高明，對患者負責，還要能夠有效地對患者的社會屬性進行分類，防止“醫鬧”擾亂醫療秩序。

然而，加強醫政管理仍然會陷入專業化的泥沼中，某種程度上，職業醫鬧與醫政管理的專業化是孿生兄弟，越是專業化的醫政管理，越有可能反過來促使醫鬧也專業化。時至今日，職業醫鬧早已不是無理取鬧，而是致力於掌握醫院診療過程中的程序瑕疵，以此為據不斷鬧大。職業醫鬧也不再是沒有策略，而是注意和患者密切配合，到什麼程度採用什麼手段，在此過程中，患者家屬需要支付相應的費用。因此，即便是公安部下決心貫徹《治安管理處罰法》，衞生計生委下決心配置足夠多的保安力量，比較好的結果是醫療暴力可以有效遏制，但職業醫鬧並不會就此消失。因為，職業醫鬧的“專業化”天然地適應醫療領域的技術化、專業化特徵，可以有效地解決患者在風險社會中的不穩定感，隨着其專業化程度的提高，一個非暴力化的“醫鬧”時代就會到來。

擺平術

大多數醫療暴力事件或職業醫鬧的存在，都是以醫療事故作為起因的。醫療事故是造成醫患糾紛的主要原因，但是，醫療糾紛並不必然是醫療事故。醫療糾紛解決的困境在於，大多數醫鬧並非真的就事論事，而是要利用並不清楚的事實做文章，謀取不合理的私利。

醫鬧作為一種社會病，醫療糾紛或醫療事故只是很不重要的表徵，真正的病症是各方對醫療糾紛的反應。患者及其家屬，以及“代表”患者利益的職業醫鬧，當然是要獲得利益，而醫療機構和政府的考慮則複雜得多，社會穩定和維護醫療秩序是其解決醫療糾紛的第一原則，其次才是維護自身利益，至於説社會公正之類的抽象目標很難在具體的醫療糾紛解決過程中體現出來。這種目標錯位，為醫鬧提供了生存空間。患者及其家屬、職業醫鬧必須致力於“鬧”，沒有醫療事故也要鬧出醫療糾紛，但凡有一點醫療事故，就要緊緊抓住鬧成大醫療糾紛，以此向醫療機構和相關政府部門施加壓力。醫療機構和政府出於對維護社會穩定和醫療秩序的訴求，傾向於“擺平”這些醫療糾紛。它們並不是採用醫療糾紛的內在機理進行辨症治療，深究是否存在醫療事故，事故如何定性，是否存在職業醫鬧，又如何定性醫患雙方溝通的“中介”，在此基礎上確定醫患雙方的責任，達到事清、理清的效果。造成的後果是，絕大多數醫療糾紛的解決都是治標不治本，因為開的藥幾乎都是醫療機構讓步，息事寧人，或政府買單，患者及其家屬，職業醫鬧的利益卻是可以保證的。

“擺平術”才是醫療糾紛的病理所在。“擺平術”其實也是現代病的表現，它也可以輕而易舉地被歸為風險社會的一部分。“頭痛醫頭腳痛醫腳”是高度專業化、技術化的產物，雖然可以“見招拆招”地解決一時問題，卻因為缺少整體觀念，缺乏對內在機制的分析，使得社會問題積重難返。“醫鬧”這一社會病是由一系列技術組合的產物，醫療行業的高度專業化、技術化的特徵，造成了醫患之間的信息不對稱，在個體化的社會中，患者及其家屬對醫療技術的不確定性存在恐懼感，這一恐懼感天然地映射到醫療機構中。零星的個體式的醫鬧迫使醫院加強了醫政管理，希望通過專業化的行政技術來化解患者的不信任。職業醫鬧因為熟悉醫政管理，成為醫患糾紛中代表患者利益的中介，他們通過一系列的專業化手段，成功地周旋於醫患中間謀取私利。把醫療糾紛鬧起來，並鬧大，是職業醫鬧介入醫患糾紛的產物，是通過專業化的抗爭手段“鬧”起來的。“擺平術”恰恰針對的是專業化的“醫鬧”，它可以有效地解決一個個“醫鬧”個案，但卻為不斷增加的“醫鬧”提供了養分，滋生出更多的“醫鬧”。

“擺平術”的直接受害者是醫療工作者。在風險社會中，醫療工作者也是受害者，他們也承受着不確定性所帶來的恐懼，也本能地試圖通過技術手段來規避風險。尤其是在“被圍困的社會”中，個體化時代的來臨不僅讓患者對醫生產生懷疑，也讓醫生對患者缺乏信任感，因此，轉診、簽訂術前合同等等做法已成為固定程序。只不過，相對於患者而言，醫療風險的最終承受者仍然只能是醫療工作者，因為他們本來就是醫療技術的化身，是現代性的一部分。在關於風險分擔機制的理解上，“擺平術”和“醫鬧”的思維是一致的，一旦出現醫療糾紛，都將責任推給醫療機構，而當事醫生一般都要承擔相關的連帶賠償責任。這顯然不公平，南平“醫鬧”事件過後，醫生羣情激奮向地方政府討説法，這次温嶺“殺醫”事件中醫生的反應也如出一轍。弔詭的是，地方政府仍然沒有擺脱“擺平”思維，安撫了患者及其家屬過後，又反過來安撫同樣“鬧”起來的醫療工作者。

醫療工作者的反抗理應是“醫鬧”這一社會病的當然表現，也是診治“醫鬧”的重要切入點。因為，醫療工作者的反抗直指“醫鬧”的深層破壞性：它影響了社會公平。只有從社會公平的角度去思考“醫鬧”病，才會理解“醫鬧”的病理機制。醫療工作者的訴求是杜絕醫療暴力，保護醫生的合法行醫權，國家有關部委的措施主要是從維護醫療秩序的角度而言的，這些都比“擺平術”要前進了很多步。但這遠遠不夠。“醫鬧”既然是一種社會病，説到底和醫療行業沒有直接聯繫，它只是承受了個體化時代的社會風險。