中國醫改要警惕印度陷阱，學習古巴經驗_風聞

【尹伊文 世界銀行前諮詢專家、英國牛津大學人類學博士】

印度醫改的補貼有什麼玄機？

印度最近推出一個新醫保計劃，亮點是要給窮人更多的醫保補貼，使他們可以去私人醫院看病。這樣的醫保是很能吸引選票的，但其實質性的影響將會是什麼呢？

印度是一個名義上有“全民醫療福利”的國家，因為它的公立醫院是免費的。但名義下面的實質卻是，公立醫院缺醫少藥，服務質量非常差，不僅擁擠糟亂、醫藥匱乏，而且醫療事故頻頻發生，譬如供氧出問題導致嬰兒夭折、注射液感染使病人死亡等等。這樣的“全民醫療福利”帶來的健康衞生結果是：預期壽命短，兒童死亡率高。譬如2015年，印度的預期壽命是68歲，5歲以下兒童死亡率是每千人58名。同年的世界預期壽命平均值是72歲（中國是76歲）；5歲以下兒童死亡率世界平均值是41名（中國是11名）。

面對如此劣質的醫療服務，印度人生病多數不敢問津免費的公立醫院，生怕病沒治好還出了事故。所以，人們儘量去私立醫院看病，只有實在沒錢的窮人才去公立醫院。印度私立醫院的服務是相當不錯的，在國際上頗有名氣。與國際上的醫療價格相比，尤其是和發達國家的價格相比，印度價格便宜，因此吸引了不少附近的外國人來印度就醫，旅遊醫療成為印度私立醫院的特殊產業。這項產業給私立醫院帶來很大的利潤，不少人對此大為讚賞，認為這表現了印度醫療的“發達”“先進”，所以才能夠出口。

這種“發達”“先進”出口造成的醫療資源配置後果是什麼呢？公立醫院資源匱乏，窮人要“冒着生命危險”在劣質的公立醫院看病；私立醫院資源充沛，為外國人提供優質服務，為自己增加利潤。

古巴醫療為什麼能夠出口內需兩全？

世界上還有一個著名的醫療出口國家，它的醫療體制和印度全然不同，它的健康衞生結果也和印度全然不同。這個國家是古巴，古巴大量出口醫療，但它國內的窮人也能夠同時享受優質的醫療服務。如此的優質服務使古巴獲得了不僅遠優於印度，甚至優於美國的健康衞生結果。譬如2015年，古巴的預期壽命是80歲，美國是79歲；又譬如2010年，5歲以下兒童死亡率每千人古巴是6名，美國是8名。更令人驚歎的是，古巴的醫療成本還遠遠低於美國，古巴的人均醫療費用只是美國的5%。世界銀行和聯合國把古巴模式推崇為楷模，讚揚它創造了低成本、高效益的奇蹟。

**創造古巴奇蹟的一個重要元素是古巴的巨大醫生數量，人均醫生數量古巴是美國的三倍，是世界上人均醫生最多的國家。**每千人古巴擁有7.5名醫生，美國只有2.5名，北歐醫生最多的挪威也只有4名，而印度少得不到1名（0.7名左右）。

正是因為醫生數量龐大，古巴可以“出口”醫生而不影響國內的醫療質量水平。**古巴擁有如此數量的醫生，是因為古巴政府多年來一直根據科學測算有計劃地培養醫生，設立了大量的醫學院，培養出大量的醫生。**關於古巴的醫生培養和醫療體制的具體詳情，請參閲《天下為公——中國社會主義與漫長的21世紀》。

古巴的醫療出口給國家帶來了可觀的外匯收入，這些收入幫助古巴政府解決了許多社會經濟問題，同時使古巴的醫療服務和醫學教育獲得更多的發展資源，進一步增強了古巴在醫療服務和醫學教育方面的產能和國際競爭力。**這種產能發展使古巴在國際貿易中形成了特殊的“相對優勢”。大多數發展中國家的相對優勢是廉價勞動力的低端製造業，而古巴的醫療出口卻是高端的服務業。**中國和亞洲四小龍是“世界工廠”，英美等國是“世界學校”（大量外國學生去英美留學），這是人們看到的常態格局。古巴卻是常態中的異數，它成為了“世界醫院”和“世界醫學院”，目前古巴不僅出口醫療服務，它的醫學院還招收了大量的留學生，其中包括美國的學生。古巴的異數產能帶來的不僅是經濟收益，而且還有政治的“軟實力”。

警惕印度陷阱，學習古巴經驗

對比印度和古巴的醫療狀況，可以看到巨大的差異，而印度的新醫改很可能使差異更為加大。

印度的新醫改給窮人補貼，讓他們去服務水平較好的私立醫院看病。但如果私立醫院中的醫生數量沒有增加，大量窮人湧入之後，服務水平還可能維持嗎？醫生培養需要很長的時間，私立醫院很難馬上招募到大量的醫生。私立醫院用原有的醫生數量，應付擴增的大量新病人，如此應付使私立醫院成為醫改補貼的最大受惠者，因為它們可以立刻增加收入、增加利潤。給窮人的補貼，轉手落入私立醫院的腰包。

印度模式和古巴模式有涇渭分明的差別。

（一）印度貧富懸殊，劣質服務給窮人，優質服務由富人享受；古巴公平共享，全民都享受優質醫療服務。

（二）印度的國家醫保補貼，轉手進入了私立醫院腰包；古巴的國家醫療投資（包括醫學院），全民獲利。

（三）印度的醫療出口，使外國人和私立醫院受惠，讓稀缺的醫療資源為外國人服務；古巴的醫療出口，使國家和全民受惠，並且良性循環地增強國家相對優勢的競爭力。

古巴模式是社會主義模式，印度是資本主義模式。醫療供給中的關鍵元素是醫生，而培養醫生的週期是非常長的，需要長期投資，不能急功近利地追求利潤最大化的市場效應，社會主義的資源配置恰恰可以避免這方面的問題。印度的醫保補貼具有拉選票的短期政績功效，但是會造成長期問題。

補貼刺激了私立醫院的需求，但是缺乏需要長期培養的醫生供給，使醫療供需進一步失衡，使資源進一步配置給急功近利的私立醫院，使社會醫療服務和全民衞生健康落入陷阱。

印度的陷阱給中國醫改敲響了警鐘，切不可走印度那樣的道路，古巴模式才是正道。

《天下為公：中國社會主義與漫長的21世紀》

作者：鄢一龍  白鋼  呂德文  劉晨光  江宇  尹伊文

本書是暢銷60萬冊的政論力作《大道之行：中國共產黨與中國社會主義》的姊妹篇，由來自京、滬、鄂及華盛頓的六位學者聯袂創作。作者們以貫通古今中西的視野、真摯樸實的人民情懷、強烈的問題意識，探討了老百姓關注的熱點問題。該書從實踐出發有力地闡明：社會主義不是無關乎現實的意識形態宣傳，而是21世紀的歷史大勢，是每個人的切身關切，是經濟實現高質量發展的更有效率的組織方式。舉凡政治、經濟與社會問題，都必須讓對於社會主義的討論重新在場。