“躺”在醫院裏賺錢_風聞

真融寶《真話財經》出品/作者：馬繼鵬

太陽底下無新鮮事。每過一段時間，就會有一些奇葩事件刷新我們的三觀。

11月14日，央視《焦點訪談》曝光了瀋陽兩家醫院內外勾結、騙取醫保的事。看完後觸目驚心，感覺央視又揭開了一個“大黑幕”。

由於好奇，想更深入瞭解一下“醫院騙保”的手法，沒想到類似案例非常多，醫院騙保已經不是什麼稀奇事兒了。

醫院騙保，涉及的利益方包括管理方（醫保中心）、醫院和患者，整個騙保鏈條中，三方都是“受益者”，他們都是“躺”在醫院身上賺錢的人。

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《焦點訪談》是央視的王牌節目，這幾年雖然偶爾也會播出一些“正能量”爆棚的節目，但絕大多數都是監督性報道，在很多人心中，這個節目就是正義的化身。

説實話，現在官媒中這樣的節目真的不多了，也正因為稀缺性，每次《焦點訪談》爆出的黑幕影響力都不小，小到直接責任人被問責，大到地方大員仕途受影響。

所以，不管是地方政府還是企業，對《焦點訪談》都是心存忌憚和敬畏之心的，瀋陽被爆醫院騙保也不例外。

下面是15日瀋陽市政府關於《焦點訪談》曝光的回應。

從這個回應中可以看出幾個細節：

1、大家注意一下回應發佈的時間：15日凌晨00:31。焦點訪談一般是19:40開播，時長15分鐘，也就是説，20:00之前就播完了。從節目播完到瀋陽市回應發佈，只有4個半小時，可見瀋陽的壓力有多大。

2、根據回應的內容，4個半小時裏，瀋陽市政府召開專題會、成立調查組、去醫院調查、讓兩個醫院停業整頓、公安機關控制醫院負責人以及發佈回應。估計相關部門領導一夜沒睡。

3、瀋陽政府為何回應的這麼急？一方面和《焦點訪談》的威力大有關，另一方面，這又是給東北抹黑的重大事件，處理不好，東北的形象又會被很多人詆譭。

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除了回應，瀋陽市政府還做了一件事，專門給央視發了一份函，基本就是上述回應中的內容，以示重視。

關於這次瀋陽醫院騙保事件，大家可以直接看下面的視頻。

大概意思是，瀋陽濟華醫院和友好腎病中醫院長期託人找老年人來醫院“看病”，這些人本來沒病，但通過虛假就醫，就能騙取國家醫保基金。

每天的流程是這樣的：

上午9點30分到10點左右，有七八位麪包車送來的老人，在沒有做任何檢查的情況下，就被醫院確診成了各種疾病，安排住院。

住院後，這些“病人”來到濟華醫院三樓的病房區找護士簽到，領取免費午餐票。然後就出去逛街了。中午飯點到了，就趕回病房來領取免費盒飯。吃飯時有“病人”喝啤酒，甚至還有喝白酒的。

下午四點，老人們在醫院門口集合、點名、上車，被送到早晨坐車的集合點。老人們一天的“病人”生活就結束了。

在醫院住了一天除了吃飯、聊天、外出購物，什麼檢查治療都沒做，但這些老人們在濟華醫院卻產生了醫療費用。作為回報，老人們會得300塊錢。

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裝一天“病人”，老人們和醫院就能套取國家醫保基金，感覺這個生意的門檻並不高，國家的錢為什麼這麼容易騙取。

按照醫保的相關規定，退休人員在一級醫院住院享有97%的報銷額度，以濟華醫院為例，醫院給老人們辦理四天虛假的住院手續，出院時，每位老人都會被消費醫療費用上千元，以1000元為例，報銷的970元醫保部門會直接與醫院結算，應由患者自付的30元，由醫院墊付。

整個環節，醫院除去基本的成本（藥品、牀位、給假“病人”的錢、人員工資）還能賺很多，怪不得很多醫院會鋌而走險。

這種事情屢見不鮮，還有一個重要原因：制度漏洞。

為了搞清楚醫院是如何從醫保中心騙去醫保的，我在網上找到一份《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》(穗勞社醫[2009]3號)（下稱《辦法》）。

這個《辦法》第二十三條是這樣規定的：

參保人在定點醫療機構就醫發生的基本醫療費用，屬於個人醫療帳户或現金支付的部分，由參保人與定點醫療機構直接結帳付清；屬於醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構記帳，每月彙總後向醫療保險經辦機構申報結算。

定點醫療機構應當於每月10日前，將上月參保人就醫發生的應由醫療保險統籌金支付的費用、個人自付費用和個人自費費用等進行彙總，報送結算表及其他規定的資料，向醫療保險經辦機構申報月度結算。

醫院報上去後，經辦機構會在15個工作日內完成初審，然後對相關的醫療費用分別作出准予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。

如果准予支付，市醫療保險經辦機構按月度結算核准金額，在作出審核決定後10個工作日內，向定點醫療機構撥付。

如果暫緩支付或者不予支付，要將初審意見和資料送複審機構進行復審，複審沒問題的話，會按規定結算後撥付給定點醫療機構；認定不予支付的醫療費用由定點醫療機構承擔。

可以看出，整個過程中，如果醫保中心和醫院勾結，騙取醫保是無法避免的。

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有專家表示，我國現有的醫療和醫保運行機制具有“兩性”所形成的障礙。

首先是醫療機構的“逐利性”。在激烈競爭的市場環境中，為生存和發展，所有醫療機構都會追求利益最大化，醫療機構會利用各種手段創收。

其次，醫療和醫保行業還具有兩個“特殊性”。第一個“特殊性”是**醫療機構具有“自己點‘菜’別人（政府、用人單位和患者）買單，不點白不點”的不合理運行機制；**第二個特殊性是，醫保具有“醫療機構（張三）和患者（李四）共花醫保經辦機構（王五）的錢，不花白不花”的不合理運行機制。

以上兩個特殊性，再加上醫療機構的“趨利性”，那麼醫患合謀造假騙保現象就無法避免。

2011年10月至2013年3月，江蘇省徐州市大屯煤電中心醫院醫保科醫保專員卜力等3人，通過開具虛假票據、辦理虛假入院等手段，先後套取醫保基金680餘萬元。

據公訴機關指控，2011年10月至2012年12月期間，卜力利用職務之便，在管理、審核傷殘軍人醫保費用的過程中，夥同大屯煤電中心醫院骨二科主任陳永昌，利用其持有的傷殘軍人醫保卡在骨二科辦理虛假住院14次，套取藥品價值24萬餘元，卜力將上述大部分藥品出售，得款12萬餘元，分給陳永昌5萬餘元。

2013年1月，徐州市雲龍區某社區衞生服務站的5名主要負責人因涉嫌利用參保人員的醫保卡刷卡套現，騙取醫保統籌基金500餘萬元，被警方抓獲。

今年2月，四川省人社廳通報“11·28”系列詐騙醫保基金案：11家民營醫院騙取國家醫保基金5400餘萬元，59人被刑事拘留，21人被逮捕，77人被移送起訴。

……

所以，如果醫保制度不改革，醫院騙保還會發生，就像某位專家説的：如果是幾條魚死了，是魚自身的問題；而如果是所有的魚死了，自然是魚池的問題。