“躺”在醫院裏賺錢_風聞
商业纪事-以独特视角洞察商业世界2018-11-16 13:35
真融寶《真話財經》出品/作者:馬繼鵬
太陽底下無新鮮事。每過一段時間,就會有一些奇葩事件刷新我們的三觀。
11月14日,央視《焦點訪談》曝光了瀋陽兩家醫院內外勾結、騙取醫保的事。看完後觸目驚心,感覺央視又揭開了一個“大黑幕”。
由於好奇,想更深入瞭解一下“醫院騙保”的手法,沒想到類似案例非常多,醫院騙保已經不是什麼稀奇事兒了。
醫院騙保,涉及的利益方包括管理方(醫保中心)、醫院和患者,整個騙保鏈條中,三方都是“受益者”,他們都是“躺”在醫院身上賺錢的人。
01
《焦點訪談》是央視的王牌節目,這幾年雖然偶爾也會播出一些“正能量”爆棚的節目,但絕大多數都是監督性報道,在很多人心中,這個節目就是正義的化身。
説實話,現在官媒中這樣的節目真的不多了,也正因為稀缺性,每次《焦點訪談》爆出的黑幕影響力都不小,小到直接責任人被問責,大到地方大員仕途受影響。
所以,不管是地方政府還是企業,對《焦點訪談》都是心存忌憚和敬畏之心的,瀋陽被爆醫院騙保也不例外。
下面是15日瀋陽市政府關於《焦點訪談》曝光的回應。
從這個回應中可以看出幾個細節:
1、大家注意一下回應發佈的時間:15日凌晨00:31。焦點訪談一般是19:40開播,時長15分鐘,也就是説,20:00之前就播完了。從節目播完到瀋陽市回應發佈,只有4個半小時,可見瀋陽的壓力有多大。
2、根據回應的內容,4個半小時裏,瀋陽市政府召開專題會、成立調查組、去醫院調查、讓兩個醫院停業整頓、公安機關控制醫院負責人以及發佈回應。估計相關部門領導一夜沒睡。
3、瀋陽政府為何回應的這麼急?一方面和《焦點訪談》的威力大有關,另一方面,這又是給東北抹黑的重大事件,處理不好,東北的形象又會被很多人詆譭。
02
除了回應,瀋陽市政府還做了一件事,專門給央視發了一份函,基本就是上述回應中的內容,以示重視。
關於這次瀋陽醫院騙保事件,大家可以直接看下面的視頻。
大概意思是,瀋陽濟華醫院和友好腎病中醫院長期託人找老年人來醫院“看病”,這些人本來沒病,但通過虛假就醫,就能騙取國家醫保基金。
每天的流程是這樣的:
上午9點30分到10點左右,有七八位麪包車送來的老人,在沒有做任何檢查的情況下,就被醫院確診成了各種疾病,安排住院。
住院後,這些“病人”來到濟華醫院三樓的病房區找護士簽到,領取免費午餐票。然後就出去逛街了。中午飯點到了,就趕回病房來領取免費盒飯。吃飯時有“病人”喝啤酒,甚至還有喝白酒的。
下午四點,老人們在醫院門口集合、點名、上車,被送到早晨坐車的集合點。老人們一天的“病人”生活就結束了。
在醫院住了一天除了吃飯、聊天、外出購物,什麼檢查治療都沒做,但這些老人們在濟華醫院卻產生了醫療費用。作為回報,老人們會得300塊錢。
03
裝一天“病人”,老人們和醫院就能套取國家醫保基金,感覺這個生意的門檻並不高,國家的錢為什麼這麼容易騙取。
按照醫保的相關規定,退休人員在一級醫院住院享有97%的報銷額度,以濟華醫院為例,醫院給老人們辦理四天虛假的住院手續,出院時,每位老人都會被消費醫療費用上千元,以1000元為例,報銷的970元醫保部門會直接與醫院結算,應由患者自付的30元,由醫院墊付。
整個環節,醫院除去基本的成本(藥品、牀位、給假“病人”的錢、人員工資)還能賺很多,怪不得很多醫院會鋌而走險。
這種事情屢見不鮮,還有一個重要原因:制度漏洞。
為了搞清楚醫院是如何從醫保中心騙去醫保的,我在網上找到一份《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》(穗勞社醫[2009]3號)(下稱《辦法》)。
這個《辦法》第二十三條是這樣規定的:
參保人在定點醫療機構就醫發生的基本醫療費用,屬於個人醫療帳户或現金支付的部分,由參保人與定點醫療機構直接結帳付清;屬於醫療保險統籌基金支付的部分,由定點醫療機構記帳,每月彙總後向醫療保險經辦機構申報結算。
定點醫療機構應當於每月10日前,將上月參保人就醫發生的應由醫療保險統籌金支付的費用、個人自付費用和個人自費費用等進行彙總,報送結算表及其他規定的資料,向醫療保險經辦機構申報月度結算。
醫院報上去後,經辦機構會在15個工作日內完成初審,然後對相關的醫療費用分別作出准予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。
如果准予支付,市醫療保險經辦機構按月度結算核准金額,在作出審核決定後10個工作日內,向定點醫療機構撥付。
如果暫緩支付或者不予支付,要將初審意見和資料送複審機構進行復審,複審沒問題的話,會按規定結算後撥付給定點醫療機構;認定不予支付的醫療費用由定點醫療機構承擔。
可以看出,整個過程中,如果醫保中心和醫院勾結,騙取醫保是無法避免的。
04
有專家表示,我國現有的醫療和醫保運行機制具有“兩性”所形成的障礙。
首先是醫療機構的“逐利性”。在激烈競爭的市場環境中,為生存和發展,所有醫療機構都會追求利益最大化,醫療機構會利用各種手段創收。
其次,醫療和醫保行業還具有兩個“特殊性”。第一個“特殊性”是**醫療機構具有“自己點‘菜’別人(政府、用人單位和患者)買單,不點白不點”的不合理運行機制;**第二個特殊性是,醫保具有“醫療機構(張三)和患者(李四)共花醫保經辦機構(王五)的錢,不花白不花”的不合理運行機制。
以上兩個特殊性,再加上醫療機構的“趨利性”,那麼醫患合謀造假騙保現象就無法避免。
2011年10月至2013年3月,江蘇省徐州市大屯煤電中心醫院醫保科醫保專員卜力等3人,通過開具虛假票據、辦理虛假入院等手段,先後套取醫保基金680餘萬元。
據公訴機關指控,2011年10月至2012年12月期間,卜力利用職務之便,在管理、審核傷殘軍人醫保費用的過程中,夥同大屯煤電中心醫院骨二科主任陳永昌,利用其持有的傷殘軍人醫保卡在骨二科辦理虛假住院14次,套取藥品價值24萬餘元,卜力將上述大部分藥品出售,得款12萬餘元,分給陳永昌5萬餘元。
2013年1月,徐州市雲龍區某社區衞生服務站的5名主要負責人因涉嫌利用參保人員的醫保卡刷卡套現,騙取醫保統籌基金500餘萬元,被警方抓獲。
今年2月,四川省人社廳通報“11·28”系列詐騙醫保基金案:11家民營醫院騙取國家醫保基金5400餘萬元,59人被刑事拘留,21人被逮捕,77人被移送起訴。
……
所以,如果醫保制度不改革,醫院騙保還會發生,就像某位專家説的:如果是幾條魚死了,是魚自身的問題;而如果是所有的魚死了,自然是魚池的問題。