獅航空難調查報告發布，鍋歸誰？_風聞

10月29日發生的印尼獅航JT610空難調查報告已經公佈了。作為今年最嚴重的一起空難（遇難人數189人），失事機型又是波音最新的737MAX系列，這起空難一開始就引起了極大關注。筆者在空難發生的第一時間也撰文對此次空難進行了初步分析，判斷是空速不可靠所導致的空難。而根據後續的調查結果，事故原因是迎角傳感器（AOA）故障，錯誤的數據觸發了737MAX的自動防失速系統，符合筆者之前的判斷。然而筆者猜到了開頭，卻沒有猜到結尾……

 自動防博南系統成了自動朱衞民系統？

在737MAX上，波音實裝了全新的自動防失速系統，該自動防失速系統（MCAS）在認為飛機有失速危險時會自動壓低機頭以獲得空速避免飛機失速。然而在獅航JT610空難中，由於迎角傳感器故障導致的空速不可靠，使得該系統持續在起作用壓低機頭。由於該自動防失速系統優先級很高，在人工駕駛模式下也會啓動。根據尋獲的遇難飛機黑匣子記錄顯示，飛行員在飛機墜毀前一直在與自動防失速系統搏鬥：機長拉桿，系統自動壓桿；機長拉桿，系統自動壓桿，機長拉桿……彷彿在和飛機玩你拍一我拍一，看誰搶到控制權。

JT610人機大戰實錄（圖自網絡）

你拍一，我拍一

雖説由於法航447博南拉桿導致飛機失速墜毀殷鑑在前，波音的737MAX上有防失速系統也是理所當然的事。在事故發生時就有業內説：如果是自動防博南系統的話，那不就成了自動朱衞民系統了（勝安航空185航班空難，飛行員持續壓桿導致飛機在38844英尺的巡航高度幾乎垂直墜毀在海面上，疑為飛行員蓄意自殺）。現在看來這句玩笑話一語成箴了。

博南拉桿

朱衞民推杆

所以對於印尼獅航空難簡單概括下的話就是：由於空速不可靠加上迎角傳感器故障導致的錯誤數據，使得系統認為飛機面臨着失速危險，需要下壓機頭向下俯衝以增加空速避免失速。然而飛機剛剛起飛，高度不夠不可能犧牲高度換空速，且飛機速度本來就大於失速速度，於是飛行員拉桿。然而錯誤的數據讓系統一直觸發防失速系統，一直試圖向下俯衝，而飛行員一直對抗機頭自動下壓避免損失高度。到最後，飛行員輸給了“自動防博南系統”，而自動防失速系統真成了“自動朱衞民系統”。

 前所未見的“船新版本”

當然波音添加“自動防博南系統”肯定是為了避免再次出現法航447“博南拉桿”（關於博南拉桿內容可見筆者之前文章）這種人禍，而且自動防失速系統也不是在737MAX上才添加的。在737NG系列（目前最常見的737-800）上就已經實裝了自動防失速系統，而且根據手冊來看，737MAX系列使用的自動防失速系統是和737NG系列一樣的，那麼大家應該很熟悉啊？然而……

介四里沒有玩過的船新版本（這是你沒玩過的全新版本）

 波音在737MAX系列上所使用的自動防失速系統MCAS（機動特性增強系統），是全新的系統，是在737MAX這個“版本大更新”中才開始實裝，有着和之前完全不同的特性，也即導致獅航空難的因素之一。然而如此全新的內容，在737MAX的手冊裏壓根就沒有提到。那啥……波音大哥啊，做個遊戲都知道版本更新了要在更新日誌裏説明上線了新系統，你造飛機的上線了全新系統也不説明下？得知波音在737MAX上實裝了全新的MCAS後，看着印尼獅航737MAX的殘骸，把美國飛行員們也給嚇了跳：卧槽我也不知道啊！美國飛行員聯合會趕緊要求波音對這一全新系統進行差異化説明並進行培訓。估計事故報告出來時，全美在飛737MAX的飛行員背後都冒了冷汗：沒想到波音還有這種操作。

獨立遊戲都知道要在更新日誌裏説明上線了新系統

一個巴掌不響

對於這起空難來説，波音全新的防失速系統有沒有責任呢？當然是有責任的，但是並不全是這個全新系統的鍋。我們來看看失事飛機前一天的狀況：

10月28日（飛機失事前一天）晚上，失事飛機的AOA傳感器便已出現故障，機務稱已經更換了AOA傳感器。然而在隨後的飛行中，一收起起落架抖杆器就激活一直在震動（整個飛行過程中一直在震動發出失速警告）。隨後飛行員發現出現空速不可靠警告（多個傳感器誤差過大）並排除了故障。然而這一切並沒有結束，副駕駛發現一旦他停止配平操縱，飛機就自動下壓機頭，聽上去是不是很熟悉？機長在飛行途中由於該故障，**多次和地面宣佈了“pan pan”（表明緊急），但****依然堅持繼續飛行，並沒有就近備降，**最後關閉防失速系統繼續飛行。可以説28日的驚心動魄的飛行是29日的預演，而29日發生的事，大家都知道了。

10月26日至10月29日失事飛機的故障記錄彙總（圖自網絡）

從記錄來看，空速不可靠與錯誤的失速警告等故障，已經困擾這架飛機好多天了，然而問題並沒有得到徹底解決，飛機一直保留着故障進行飛行。這種航空器維護態度對於筆者來説是完全無法理解的，是徹頭徹尾的不負責任。737MAX是全新的機型，而失事飛機在發生空難時剛剛交付了兩個多月，正處於浴盆曲線的左端，屬於磨合期事故高發階段。這一階段事故多發是客觀規律，買了輛汽車都得慢慢開磨合個上千公里呢，更何況飛機。遠的不説，近的波音787在剛剛交付投入運營時也飽受日本產鋰電池起火的困擾。雖然説全新機型全新飛機在浴盆曲線故障率偏高，但只要保障到位，並不會產生如此嚴重的後果。然而糟糕的保障使得飛機一直帶病飛行，最終觸發了波音防失速系統內的隱患，釀成大禍。

失事飛機正處於浴盆曲線的左端

以筆者熟悉的國內航空公司而言，面對這種全新機型全新飛機，一般會加強保障力量，如果飛機不適航，也不會保留故障強行執行航班。然而，印尼獅航是一個廉價航空公司，連發給外站的配載系統都可以用Excel來代替，那麼保留嚴重故障讓飛機執行航班也就不那麼讓人意外了。作為廉價航空公司，節約成本是無可厚非的舉動。然而正常的廉價航空公司節約成本都是從服務方面下刀，但印尼獅航顯然將削減成本的大刀砍向了飛機維護。連續三天出現空速傳感器故障，卻不停場維護好好檢修，依然執行航班最終釀成大禍。得虧737MAX有波音全新的“自動防博南系統”且沒有在手冊裏説明，讓印尼獅航能甩掉點鍋，要不然這起空難的鍋穩穩當當得由印尼獅航來背了。

“你的鍋”“不，是你的鍋”

筆者看事故調查報告時，讓匪夷所思的是，該航班艙單上機組配置人數是2/5（2名飛行員5名客艙乘務），但航班實際機組配置為2/6，比艙單上的機組配置多出一名客艙乘務。這是不折不扣的艙單與實際不相符，一發生就是總局下令整改並且通報。以印尼獅航這種安全生產作風，在國內怕是不超過三個月就要被民航總局勒令停業整頓了。

廉價航空的種種亂象筆者自認算是見識了不少，甚至見識過某著名廉價航空引以為傲的29台自助值機系統全掛，幾百名旅客只能擠四個人工櫃枱辦理值機這種大場面。但在維護上摳門省錢最終把機齡77天（我覺得這一商業航班空難記錄是很難打破了）的新機給故障產生空難了（當然波音的全新系統也是有責任的）也是大開眼界，不由讓人想到——撿了芝麻丟了西瓜。看看印尼獅航這維修記錄，不由慶幸筆者在做印尼獅航這位“祖宗”的航班時，沒有整出事故來了……也得慶幸下國內廉價航空公司關鍵的地方沒有省錢。