芬太尼是美國的病，中國錯在賣得太便宜了_風聞

文章首發於公眾號：叁裏河

作者：星爸爸

在知乎上，一名匿名網友在“美國的「類鴉片止痛藥」危機是怎麼回事？”的問題下曬了一張拔智齒之後醫生給他/她開的止痛藥處方。

“劑量很大，按最高劑量吃，也可以吃3-5 天……就算是按照處方藥來吃也多半是會吃成鴉片上癮的。”醫生開藥時還叮囑這位網友要 “千萬謹慎”，扛不住了再吃，但卻還是選擇把這種有成癮性的藥物的使用交給了病人去決定。

1990 年，美國疼痛協會 American Pain Society（APS）主席，神經學家 Mitchell Max 提出了過去二十年間疼痛控制在治療中（尤其是癌症）的缺失，提出了對“疼痛” 這種無法量化的指標做出可視化的評價標準。

1998 年，美國退伍軍人健康管理局和國際醫療衞生機構認證聯合委員會先後把疼痛定義為第五生命體徵（the 5th vital sign）。加州第一個把疼痛管理寫入法律，1999年該州開始規定所有持證營業的健康管理機構必須把疼痛與其它關鍵體徵並列測量、記錄。

借用這兩天一個被説了很多次的比喻，這可能打開了一個潘多拉魔盒。簡單的評價標準和對單一指標的強調給了醫藥公司和某些不良從業者開了一道獲取灰色收入的後門。

Mitchell Max 在 1999 年接受一次口頭採訪時曾説 “以後會有人濫用藥物，一些醫生會利用漏洞……這會是個永恆的問題……但整體必須向需求的人傾斜”。

這些現象在接下來近二十年裏一一兑現了。

在美國疾病控制與預防中心數據統計中，從上世紀九十年代開始，美國病人得到的鴉片類藥物處方以及與其相關的死亡數量就開始上升。

2017 年每百名美國人中就有約 58 人得到過類鴉片藥物處方，其中 17% 的美國人至少抓過一次藥。美國國家藥物濫用研究中心NIDA 的統計顯示，全國每年有115 人死於鴉片藥物攝入過量；因為鴉片類藥物濫用造成的直接和間接經濟損失約為785 億美元。

儘管早在2002 年美國醫療協會就有研究顯示病痛壓制和管理會帶來對鴉片類藥物的過度依賴，有數據顯示在實行了量化疼痛管理之後一家醫院鴉片過度使用的病例就從每十萬人11 例子增長到24.5 例子。

但在提倡疼痛管理的第三方組織和藥企的聯合推動下，鴉片類藥被當作有效的止痛劑在美國全面推展開來。簡而言之，第三方組織發佈數據支撐，以普度製藥為主的藥企進行政治遊説和廣告推廣，共同合作削弱藥物濫用的顯著。

普度的營銷策略包括了把止痛藥的使用範圍從癌症和術後病人擴展到其它短暫性病痛上；針對全科醫生展開推廣；感性渲染非癌症病痛，讓醫生更急切控制之；對所有和成癮性有關的問題都用“不到 1%”來回答；當然，還包括了大量招聘推銷人員、發放高額佣金和補貼藥方等。

後來，包括普度在內的主要藥企都因為違法推廣而受到鉅額賠償。普度因虛假廣告和誤導性宣傳被罰6.35 億美元；輝瑞因為數項虛假營銷被罰30 億美元；另外一家Insys Therapeutics 則有六名高管因為推銷芬太尼過程中的賄賂和欺詐被拘捕。

這幾天，芬太尼這個在國內大眾羣體中幾乎默默無聞的藥名因為G20 一份聲明而走紅網絡。

芬太尼在國內默默無名而在美國氾濫成災的現象有點像抗生素在國內被過度使用而在美國一藥難求的情況。有數據顯示，美國人口占全球比重為5% 卻消耗了80% 的鴉片類處方藥；而人民網一篇報道則稱，2013年我國抗生素使用總量佔全球一半，為16.2 萬噸，其中人用抗生素為48%。

排除掉利益驅動和醫藥濫用帶來的負面影響等因素來做一個不算準確的對比，中美在醫療理念的差別也許能從兩種藥物的使用情況中窺見一斑：一邊是有更高人均醫療資源和強調人文關懷的理念下力求減輕病人痛苦、關注個體感受，另一邊則是在有限資源限制下用最高效的方法滿足醫療需求、追求效果之上，可謂各有所長。

説回到芬太尼。

芬太尼毒性極強，在一個匿名分享藥物使用體驗的教育網站上，一名有機化學專業的大學生就發出警告，“對於沒有耐藥性的人來説過於危險”，而他自己也從一開始的每次 0.1 毫克逐步發展為 2 毫克，“如果不是僅存的一點理智還夠支撐，恐怕我和女朋友早就死掉了”。

芬太尼本身以高效麻醉藥出現，前世今生已經被各種媒體扒得底朝天。在很多文章中，合成鴉片芬太尼被作為毒品來解讀。美國國家藥物濫用研究中心NIDA 關於一份説明鴉片類藥品與全國藥物濫用致死關係的分析報告顯示，2016年 4.2 萬起鴉片類致死案例中，1.9 萬起涉及合成鴉片，1.7 萬起涉及處方藥。

其中後兩者與芬太尼息息相關。美國有20～29% 的病人因慢性病痛獲得過鴉片類藥品藥方，其中 8～12% 因此成癮，然後又有 4～6% 藥物濫用者發展成海洛因成癮者。一項數據稱 80% 的海洛因使用者有過鴉片歷史。

這是一條由處方藥濫用形成的吸毒鏈條，從一開始接觸入門級藥物，形成依賴，慢慢地由於耐藥性而逐漸加大藥量、尋找更強效的藥品，芬太尼就出現在各種環節。在一項關於藥片工廠（Pill Mill）的報告中，芬太尼製品Fentora 和Duragesic 等就出現在常見的處方藥名單中。

在藥物濫用者成癮之後的路徑中，芬太尼也是街頭海洛因和其它毒品中常見的參雜物。由於價格低，毒性強，芬太尼經常毒販被當作“填充物” 使用以提高利潤。根據美國緝毒局 DEA 的報告，1 公斤採購成本在 3000～5000 美元的芬太尼通過與海洛因等毒品混合之後，可以產生 150萬美元的利潤，足夠毒害50 萬人，其利潤二十倍於海洛因。

在其它案例中，芬太尼又被大量冒充其它止痛藥物，導致很多使用者在不知情的情況下攝入過量藥物而死亡。去年，在舊金山這個處方藥濫用並不明顯的地區，也有至少9 人因為芬太尼假冒或參雜過的止痛藥Xanax 死亡。

如果算上芬太尼在其它藥物中出現的頻率，那麼由它引起的死亡率可能比書面上的數字高得多。所以川普才會在Twitter 上向其宣戰。

然而，川普禁毒所影響的人羣也與他的主要支持者-- 白人低收入羣體有很大部分的重合。

在美國疾控中心的網站上，有着如下特徵的地區鴉片類藥物處方濫用的現象最為突出：小型城市；白人居多；人均牙醫和全科醫生比例高；失業率高和無保險率高等。

在地理位置上，這些地區以美國東北部為主，從新英格蘭地區延伸到阿巴拉契亞山脈一代的州郡。就像講述底層白人的著名小説《鄉巴佬的輓歌》描述的那樣，這裏居住着曾經被鋼鐵和煤礦吸引而來，又因為行業衰退而滯留在此的白人勞工階層。

過去十年間的高失業率和較低的教育水平使這些底層白人不滿。NIDA的調查發現，領取低端健保的低收入羣體更容易受到鴉片的侵害，用量和成癮時間也相對更加誇張。同時，經濟學家的一些研究也發現，中年白人男性人羣中上升的死亡率也和藥物濫用有關，其中擁有日趨嚴重的經濟壓力和低教育水平的人尤其嚴重。

雖然近幾個月的經濟數據顯示美國的失業率迎來了近年的最好成績，薪資水平也有所上升。但同時也有人指出在修正過之後，低收入人羣的真實收入增長反而旅遊下跌，而上升的工作崗位中又以低端崗位為主，對底層階級的幫助並不大。

從經濟角度來看，由收入低和教育水平低造成的地區間鴉片藥物濫用不平衡也許不能很快得到改善。不過，好消息是，根據最新的數據顯示，青少年間非法藥物的使用情況正在迎來好轉，在鴉片類藥物的使用上比過去十年間更低。